門診護理管理資料,第七部分(2016修訂 )

1、*醫(yī)院門診護理管理資料第七部分 門診常見護理操作評分標準2一、手衛(wèi)生（1、一般洗手）2二、無菌技術(shù)操作評分標準3三、生命體征測量技術(shù)評分標準4四、氧氣吸入技術(shù)評分標準5五、換藥技術(shù)6六、靜脈采血技術(shù)評分標準7七、動脈采血技術(shù)評分標準8八、成人徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)評分標準9九、輪椅運送技術(shù)評分標準10十、平車運送技術(shù)法評分標準11十一、痰標本采集技術(shù)評分標準12第七部分 門診常見護理操作評分標準一、手衛(wèi)生（1、一般洗手）單位 科室考核項目考核細則以賦分分值目的10分1、去除手部皮膚污垢（4分）42、去除手部碎屑（3分）33、去除手部部分致病菌（3分）3實施要點70分洗手指征10分1、直接接觸患者前后

2、，無菌操作前后（2分）22、處理清潔或者無菌物品之前。處理污染物品后（2分）23、穿脫隔離衣前后，摘手套后（2分）24、接觸不同患者之間或者患者身體的污染部位移動到清潔部位時（2分）25、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜皮膚或傷口敷料后（2分）2操作要點60分1、正確應(yīng)用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕（20分）202、流動水下徹底沖洗（15分），然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機干燥雙手（5分）203、如水龍頭為擰式開關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭（10分）104、完成操作，流程合理（10分）10注意事項20分1、認真清洗指甲、指尖、

3、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位（5分）52、手部不佩帶戒指等飾物（5分）53、應(yīng)當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)當一用一消毒（5分）54、手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒雙手代替洗手（5分）5得分100考核者簽名 年 月 日二、無菌技術(shù)操作評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表 工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備環(huán)境清潔，寬敞；（3分）規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（3分）備齊用物，放置合理；評估操作環(huán)境是否符合要求；（4分）操作過程70分無菌持物鉗：10分1、檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期；（3分）2

4、、持鉗方法正確；（2分）3、取、放鉗方法正確，鉗端閉合向下，使用鉗符合無菌原則，不污染；（3分）4、標明打開日期及時間（2分）無菌容器：13分1、開啟無菌容器方法正確，打開無菌容器時，應(yīng)當將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中；（2分） 2、手臂不跨越無菌區(qū)；（5分） 3、手、持物鉗不觸及無菌容器邊緣；（4分） 4、物品取出后不放回；（2分）無菌溶液：12分1、對所使用的無菌溶液進行核對，檢查（講明核對內(nèi)容）；（3分） 2、開瓶蓋不污染，用拇指、示指或用雙手拇指于瓶簽側(cè)翻起瓶塞，用消毒液棉簽消毒瓶口。拉出瓶塞，手握標簽面；（3分） 3、沖洗瓶口，倒液時瓶簽向上，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處

5、倒所需液量于無菌容器內(nèi)；（2分） 4、倒無菌溶液后，蓋緊瓶塞，不污染，注明開瓶日期及時間，并簽名；（4分）鋪無菌盤：26分1、治療盤清潔干燥；（2分） 2、打開無菌包前檢查標簽，包布有無破損、潮濕，指示卡、有效期；（2分） 3、開包方法正確；（3分） 4、拿取治療巾方法正確；（3分） 5、鋪巾方法正確，不污染；（5分） 6、扇形折疊方法正確，整齊；（3分） 7、物品放置合理，不跨越無菌區(qū)；（3分） 8、放物品后邊緣反折，外觀整齊，注明鋪無菌盤時間及物品名稱；（2分） 9、無菌包內(nèi)物品未用完注明開包時間；（3分）無菌手套：9分1、檢查無菌手套有效期，大小合適，取手套方法正確；（2分） 2、戴手套

6、方法正確，不污染；（4分） 3、脫手套方法正確；（2分） 4、用后處理方法正確；（1分） 質(zhì)量控制操作熟練，有條不紊，動作輕、穩(wěn)；（5分）提問1、無菌技術(shù)操作原則；（5分） 2、注意事項；（5分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分三、生命體征測量技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表 工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備評估患者病情、年齡、肢體活動度、口腔情況、情緒、活動情況、意識及合作程度，了解基礎(chǔ)血壓及有無服降壓藥，向患者解釋測量生命體征的目的，評估患者適宜的測溫方法；（3分）洗手，戴好口罩；（2分）備齊用物：已消毒的體溫計、血壓計、聽診器、筆、記錄本、紗布，放置合理；（

7、2分）檢查體溫計有無破損，是否甩至35以下，檢查聽診器連接是否妥當，膜片有無破損；（3分）檢查血壓計水銀柱有無破裂，袖帶是否完好，充氣情況，水銀柱能否上升至240-260mmHg，評估血壓計袖帶是否大小合適；（5分）操作過程60分測體溫：15分1、核對患者，根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法；（5分）2、（5分） 測腋溫時擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出； 測口溫時將水銀端斜放于患者舌下窩，囑用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出； 測肛溫時應(yīng)當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用紗布擦拭體溫計；3、讀取

8、體溫數(shù)，消毒體溫計；（5分）測脈搏：10分1、以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜；（5分）2、一般患者測量30秒，如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時分別測量心率和脈率1分鐘；（5分）測呼吸：10分1、保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸、腹部起伏，計數(shù)呼吸；（5分）2、危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。（5分）測血壓：25分1、協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平；（5分）2、驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜；（5分）3、下緣距肘窩2-3厘米。聽診器置于肱動

9、脈位置，充氣到肱動脈搏動消失后再升高20-30mmHg，緩慢放氣（4mmHg/秒）；（5分）4、正確判斷收縮壓與舒張壓；（5分）5、測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計；（5分）6、為患者整理衣袖；（5分） 操作后1、將結(jié)果告知患者，作好記錄；（2分） 2、整理床單位，妥善安置患者；整理用物，正確處理體溫表；（3分）健康指導(dǎo)切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破提問1、測體溫注意事項；（5分） 2、測血壓注意事項；（5分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分四、氧氣吸入技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備環(huán)境清潔，溫濕度適宜；

10、（2分）規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（3分）備齊用物，放置合理：一次性吸氧管2根、供氧系統(tǒng)氧氣吸入器1套、治療盤內(nèi)置彎盤1個、棉簽、吸氧單、治療碗1個、無菌蒸餾水；（3分）評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度，取合適體位。評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等；（3分）操作過程75分吸氧39分確認有效醫(yī)囑；（3分）推車至床尾，核對床號、姓名，向患者解釋；（2分）清潔、濕潤鼻腔，備膠布；（4分）正確裝好氧氣表；（3分）裝表后，裝置不漏氣；（3分）連接濕化瓶及橡膠管（或吸氧管）；（5分）正確順序打開大小開關(guān)；（4分）正確調(diào)節(jié)氧氣流量（包括中途調(diào)節(jié)）；（3分）檢查鼻塞是否通

11、暢，插鼻塞的手法、方向正確，深度合適；（3分）導(dǎo)管固定正確、美觀；協(xié)助患者取舒適臥位；（4分）記錄吸氧時間及氧流量；告知患者注意事項；（5分）停氧26分核對，向患者說明，取得配合；（3分）拔鼻塞方向正確，拔管后擦凈患者面部；（5分）關(guān)閉氧氣順序正確；正確拆除吸氧裝置；（8分）錄停止用氧時間；停用氧氣全過程方法、步驟正確（先拔管，后關(guān)氧氣表）；（10分）操作后整理床單位，妥善安置患者，洗手，記錄；動態(tài)評估氧療效果；保持呼吸道通暢，注意氣道濕化；保持吸氧管路通暢，無打折、扭曲或分泌物堵塞；（2分）健康指導(dǎo)向患者解釋用氧目的，以取得合作，指導(dǎo)有效呼吸告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量告知患者如

12、感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當及時通知醫(yī)護人員警示患者用氧四防新生兒吸氧應(yīng)嚴格控制用氧濃度和用氧時間；（3分）告知患者或家屬注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時要防火、防油、防熱、防震；（5分）提問1、吸氧常見操作并發(fā)癥及處理；（5分） 2、注意事項；（5分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分五、換藥技術(shù)考核項目考核細則及賦分分值目的10分為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進傷口愈合。10實施要點70分評估患者10分(1)詢問、了解患者的身體狀況。8(2)觀察、了解傷口局部情況2操作要點40分(1)核對醫(yī)囑。5(2)協(xié)助患者取得舒適的體位。5(3)正確暴露傷口。5(4)區(qū)

13、分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法。15(5)正確處理傷口并固定。10指導(dǎo)患者20分(1)告知患者換藥的目的及配合事項。10(2)告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應(yīng)當及時更換。10注意事項20分1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則。102.包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時應(yīng)從身體遠端到近端，促進靜脈回流。10得分100考核者簽名： 年 月 日六、靜脈采血技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備環(huán)境清潔；（2分）規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（2分）備齊用物，放置合理；（3分）檢查一次性物品質(zhì)量；（3分）操作過程65分確

14、認有效醫(yī)囑；（2分）核對住院號、姓名，向患者解釋，評估是否按要求進行采血前準備、穿刺部位皮膚及血管情況；（5分）核對條形碼上各項目（床號、姓名、住院號、檢驗項目），檢查標本容器有無破裂、是否符合檢驗要求；（3分）取舒適臥位；（3分）選擇合適的靜脈穿刺點；（3分）在選好的采血點上方6-8CM處扎好止血帶，局部消毒2次，直徑6CM，囑患者握拳；（5分）再次核對條形碼上的姓名是否正確；（5分）按無菌技術(shù)操作規(guī)程進行穿刺；（3分）見回血后，插入真空采血管；（3分）采集足夠血液后，拔針，局部壓迫針眼3分鐘；（3分）根據(jù)不同的采血方法選擇正確的采血順序，根據(jù)采集標本的要求是否需要進行震蕩處理，血培養(yǎng)時常規(guī)

15、消毒培養(yǎng)瓶瓶塞，待干，更換針頭，將血標本分別注入需氧瓶和厭氧瓶內(nèi)，迅速輕搖，混合均勻；（5分）再次核對條形碼上的姓名；（5分）撤止血帶；（3分）采血時盡可能縮短止血帶的結(jié)扎時間；（3分）間歇性寒戰(zhàn)患者應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰前取血。已使用過抗生素治療的患者，應(yīng)在下次使用抗生素前采集血培養(yǎng)標本；（5分）禁止在留置針處抽血；（3分）若患者正在進行輸液治療，應(yīng)從非輸液側(cè)肢體采集；（3分）告知注意事項；（3分）操作后整理床單位，妥善安置患者，分類處理污物用物，妥善安置血標本；（5分）健康指導(dǎo)告知患者血標本采集的目的及配合方法，如需空腹的需提前告知，指導(dǎo)患者按壓穿刺部位的方法及按壓時間；（5分）提問血標本采集

16、并發(fā)癥預(yù)防及處理；（10分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分七、動脈采血技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表 工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備環(huán)境清潔；（2分）規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（2分）備齊用物，放置合理；（3分）檢查一次性物品質(zhì)量；（3分）操作過程65分確認有效醫(yī)囑，核對條形碼；（3分）核對床號、姓名，向患者解釋，評估穿刺部位皮膚及動脈搏動情況患者的體溫、吸氧狀況或呼吸機參數(shù)的設(shè)置；（3分）取舒適臥位；（3分）選擇穿刺部位（橈動脈穿刺點位于掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm，股動脈穿刺點位于髂前上嵴和恥骨結(jié)節(jié)連線中點、股動脈搏動最明顯處）（成人常選擇橈動脈、股動脈，新生兒

17、選橈動脈）；（5分）正確進行局部皮膚消毒，范圍大于5cm，待干；（5分）先抽取少量肝素，濕潤注射器后排盡。（或使用專用血氣針）；（3分）固定穿刺部位（操作者立于穿刺側(cè)，碘伏棉簽消毒左手示指和中指，在已消毒的范圍內(nèi)摸到欲穿刺動脈的搏動最明顯處，固定于兩指間）；（5分）再次核對條形碼上的姓名是否正確；（3分）正確手法進行采血（右手持一次性血氣采血注射器，在兩指間垂直或與動脈走向呈40°角刺入動脈，見有鮮紅色回血，達所需量后，左手取消毒干棉簽壓迫穿刺點，右手快速拔針）經(jīng)動脈測壓管采血：先抽出沖洗用肝素鹽水丟棄，抽出5ml血液，換2ml肝素注射器抽取標本1ml；（10分）隔絕空氣（針頭拔出后

18、立即刺入軟塞，無氣泡）；（5分）避免凝血（雙手搓動注射器，使血液與抗凝劑混勻）；（5分）穿刺點局部加壓止血5-10min；（5分）再次核對患者姓名；（2分）在血氣分析條形碼上注明采血時間、是否氧療、體溫；（5分）立即送檢標本；（3分）操作后整理床單位，妥善安置患者，分類處理污物用物；（5分）健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者抽血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結(jié)果，指導(dǎo)患者正確按壓穿刺點；（5分）提問血標本采集并發(fā)癥預(yù)防及處理；（10分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分八、成人徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員操作過程85分評估評估環(huán)境安全，自我防護已做好，判斷患者有無意識，拍雙肩膀，兩

19、側(cè)耳邊大聲詢問2次，禁忌劇烈搖晃患者。確認無運動，無意識，無呼吸（終末嘆氣看做無呼吸），操作者摸同側(cè)頸動脈，檢查脈搏時間大于5s不超過10s，口述無頸動脈搏動；（10分）呼救高聲呼救，撥120急救電話（口頭說明）或通知醫(yī)生護士準備搶救藥品及儀器，記錄時間；（5分）安置 體位仰臥位放到硬質(zhì)面上，去枕，放平床頭，去床欄，拉蓋被暴露胸腹部，解衣褲；（5分）胸外心臟按壓術(shù)按壓部位：胸骨下半段，位于兩乳頭連線的中點處；（5分）按壓姿勢手法：一手掌根部放在胸部兩乳頭之間的胸骨上，另一手重疊壓在其手背上交叉，肘部伸直，垂直按壓，掌根用力，手指抬離胸壁，實施連續(xù)規(guī)則的按壓，每次按壓后使胸廓完全反彈；（10分）

20、按壓深度：胸骨下陷5cm；（5分）按壓頻率100次/分，按壓中斷不超過10s；（10分）按壓通氣比值：30：2；（5分）清除口腔異物檢查口腔有無異物，取出活動性假牙及異物；（5分）開放氣道開放氣道：仰頭抬頦法（左手肘關(guān)節(jié)著地，左手掌壓低前額，右手的食指和中指托起下頜骨）或者疑似外傷者用推舉下頜法（用無名指鉤住下頜關(guān)節(jié)，雙手將下頜往前往上提拉，不能抬頸）；（5分）人工呼吸正確吸氣后張口完全包住患者的口并密閉；（5分）吹氣時用放在患者前額一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔，呼氣時放松；（5分）每次吹氣1s以上，給予足夠的潮氣量（500-600ml）?？趯诖禋?次，觀察胸廓起伏情況；（5分）評估效果按壓

21、通氣5個循環(huán)后判斷心肺復(fù)蘇是否有效指征：（1）能捫及頸動脈搏動，出現(xiàn)自主呼吸（2）擴大的瞳孔縮小，眼球能轉(zhuǎn)動（3）面色、口唇、甲床皮膚色澤較前好轉(zhuǎn)（4）有輕微呻吟聲，手腳有抽動；（5分）質(zhì)量控制儀表，對患者的態(tài)度，操作熟練程度；（5分）提 問胸外心臟按壓術(shù)操作并發(fā)癥處理；（10分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分九、輪椅運送技術(shù)評分標準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備環(huán)境清潔；（3分）規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（3分）備齊用物，檢查輪椅的性能，保證安全；（4分）操作過程65分坐輪椅50分推輪椅至床旁，核對床號及姓名，解釋，評估患者意識狀態(tài)、活

22、動耐力及配合程度；（5分）協(xié)助患者排便、排尿；（3分）妥善固定各引流管；（3分）正確位置擺放輪椅（椅背與床尾平齊，椅面向床頭或呈45°角）；（5分）固定車閘，翻起腳踏板；（5分）必要時保暖（將毛毯展開直鋪在輪椅上，使毛毯上端高過患者頸部15cm）；（5分）扶患者坐于床緣，協(xié)助穿外衣、鞋；（5分）協(xié)助患者坐于輪椅中（囑患者將雙手置于護士肩上，護士雙臂伸入患者肩下或腰部，協(xié)助其慢慢下床，并一起轉(zhuǎn)向輪椅，使患者坐入輪椅；病情允許患者可自行坐入輪椅）；（5分）翻下腳踏板，讓患者雙腳置于踏板上；（4分）注意安全（患者手扶輪椅扶手，坐于輪椅中，盡量向后靠），必要時用約束帶保護患者，下坡時倒轉(zhuǎn)輪椅

23、，使輪椅緩慢下行，如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕；（5分）松閘后推患者至目的地，推行時注意觀察病情；（5分）下輪椅15分下輪椅時，將輪椅推至床尾，患者面向床頭，固定車閘，翻起腳踏板；（5分）協(xié)助患者坐回床緣（讓患者雙手放于護士肩上，護士雙手環(huán)抱患者腰部，用膝頂住患者的膝部，協(xié)助患者慢慢轉(zhuǎn)向床緣）；（5分）協(xié)助患者脫去鞋和外衣，取舒適體位；（5分）操作后整理床單位，輪椅放回原處；（5分）健康指導(dǎo)告知患者使用輪椅的安全要點及配合方法告知患者感覺不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；（5分）提問輪椅運送注意事項、腳剎如何正確使用；（10分）考核時間： 監(jiān)考者： 得分十、平車運送技術(shù)法評分標

24、準項目操 作 要 求、分值考核人員儀表工作衣、帽、鞋穿戴整齊，符合規(guī)范；（5分）操作前準備核對住院號及姓名，做好解釋；（3分）評估患者病情、意識、肢體活動及配合程度；（4分）備齊用物，告知注意事項，配合方法；（3分）操作過程65分準備12分規(guī)范洗手和手衛(wèi)生，戴好口罩；（3分）檢查平車的性能，保證安全；（3分）移開床旁桌，松蓋被，協(xié)助穿衣排便排尿；（3分）妥善固定好各引流管、導(dǎo)管；（3分）挪動法8分平車推至床旁并緊靠床邊，大輪端靠近床頭，固定車閘；（3分）協(xié)助患者按順序向平車挪動：上半身、臀部、下肢，臥于平車中間。從平車移回床上時順序為：下肢、臀部、上身；（5分）一人搬運8分推車至床尾，大輪端靠

25、近床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定車閘；（3分）正確方法搬運：護士一臂自患者近側(cè)腋下伸至對側(cè)肩部外側(cè)，一手伸至患者臀下或大腿下，告知患者雙手交叉于護士頸后，托起患者輕放在平車中間，蓋好蓋被；（5分）二人搬運13分同一人搬運法，放妥平車；（3分）正確搬運：護士甲、乙站在床同側(cè)，甲一手托住患者頭、頸、肩下部，另一手托住腰部下方；乙一手伸至臀部下方，一手伸至膝部下方，二人同時托起，使患者身體向護士傾斜，同步移向平車，輕放于平車；（10分）三人搬運11分同一人搬運法，放妥平車；（3分）正確搬運：護士甲、乙、丙站于床同側(cè)，將患者雙手置于胸前或腹部，協(xié)助其移至床緣。甲護士雙手托住患者頭、肩胛部，乙護士托住患者背部、臀部，丙護士托住患者腘窩、小腿部。1名護士喊口令，三人同時托起患者使其身體向護士傾斜，同步移向平車，輕放于平車中間；（8分）四人搬運14分在患者腰、臀下鋪中單；（3分）平車推至床旁并緊靠床邊，固定車閘；（3分）正確搬運：甲護士站于床頭雙手托住患者頭、頸、肩部，乙護士站在床尾雙手托住患者的兩腿，丙、丁護士分別站在床及平車的兩側(cè)，雙手緊抓中單的四角。由一護士喊口令，四人同時抬起患者，輕放于平車中間，蓋好蓋被；（8分）操作后安置患者，頭部置于平車的大輪端，推車時小輪在前，車速適宜，拉起護欄或使用固定帶，護士站于患者頭側(cè)，上下坡時應(yīng)使患者頭部在高處