發(fā)熱待查中南大學湘雅二醫(yī)院傳染科

1、1會計學發(fā)熱待查中南大學湘雅二醫(yī)院傳染科發(fā)熱待查中南大學湘雅二醫(yī)院傳染科第1頁/共76頁第2頁/共76頁第3頁/共76頁分類分類 感染性疾?。ǜ腥拘约膊。?560%）：是指由各類致病微生物（細菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體等）感染人體所導(dǎo)致的感染，如結(jié)核病、肝膿腫、膽囊炎、艾滋病等 ；非感染性疾病非感染性疾病，較常見的有：1.風濕性疾病（如風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；2.各類惡性腫瘤（如惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、肺癌、腎癌等）；3.藥物過敏（藥物熱）；4.其他許多疾?。ㄈ缭錾鷫乃佬粤馨徒Y(jié)炎、甲狀腺炎、炎癥性腸病等）。 第4頁/共76頁第5頁/共76

2、頁骨髓穿刺并無幫助。肺外結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎、心包炎、生殖泌尿道結(jié)核亦可作為FUO的病因第6頁/共76頁第7頁/共76頁第8頁/共76頁第9頁/共76頁第10頁/共76頁膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛。胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。必須強調(diào)本病單純化學藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，外科引流。 第11頁/共76頁第12頁/共76頁第13頁/共76頁第14頁/共76頁病毒性感染的主要依據(jù)為分離到病原體，或免疫學檢查陽性，傳染性

3、單核細胞增多癥、肝炎、貓抓熱、巨細胞病毒感染均可作為FUO的病因。由于抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，深部真菌也可成為FUO的病因。組織胞漿菌可侵入網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴系統(tǒng)而引起長期發(fā)熱。新型隱球菌腦膜炎在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征前，也可僅表現(xiàn)為發(fā)熱。 第15頁/共76頁第16頁/共76頁第17頁/共76頁同種藥物，很可能在數(shù)小時內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異菸肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥因鈉等均可引起藥物熱。第18頁/共76頁第19頁/共76頁第20頁/共76頁第21頁/共76頁第22頁/共76頁第23頁/共76頁第24頁/共76頁第25頁/共76頁第26頁/共76頁殊的熱型，有時可起提示

4、診斷的作用。第27頁/共76頁必須提到的是在疾病過程中，也可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)轳Y張熱。另方面，由于抗菌藥物的普遍應(yīng)用，及時控制了感染；或由于解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫?。此外，熱型還與個體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無發(fā)熱。第28頁/共76頁長程發(fā)熱：傷寒、急性血吸蟲病、阿米巴肝膿瘍、敗血癥、瘧疾、結(jié)核。第29頁/共76頁第30頁/共76頁充血性：傷寒、敗血癥、急性血吸蟲病、病毒性肝炎、猩紅熱、麻疹等。出血性：流腦、出血熱、鉤體病、敗血癥、病毒性肝炎、猩紅熱等。不同疾患的皮疹分布情況及

5、出疹順序常常不同，麻疹出疹在病程第四天，出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。風疹可在病程第一天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。即 “一麻、二猩、三退疹”。猩紅熱的皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布細小的充血性斑丘疹，疹間難見正常皮膚；而麻疹則可見到皮疹之間的正常皮膚。猩紅熱皮疹持續(xù)24天，疹退后皮膚出現(xiàn)膜狀脫皮；麻疹皮疹持續(xù)57天，皮疹消退后有碎屑狀的“糠皮狀脫屑”。 第31頁/共76頁呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)

6、癥狀，有早期休克者：出血熱，中毒性痢疾，暴發(fā)性流腦休克型，G-敗血癥、中毒性肺炎，霍亂。胃腸道癥狀，發(fā)熱并腹瀉見于：痢疾、傷寒、病毒性肝炎、敗血癥、出血熱、急性血吸蟲病等。黃疸：不少感染性疾病均可引起黃疸。最常見者為病毒性肝炎，EB病毒和巨細胞病毒引起的黃疸；螺旋體疾病中有鉤端螺旋體病，急性全身性感染如鏈球菌性大葉肺炎和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等。病毒性感染尤其是病毒性肝炎引起的黃疸多為肝細胞性黃疸。第32頁/共76頁可產(chǎn)生肝細胞性黃疸：病毒性肝炎，鉤體病，出血熱，傷寒，敗血癥，急性血吸蟲病，阿米巴肝膿瘍?？僧a(chǎn)生溶血性黃疽的傳染?。函懠?、敗血癥（厭氧菌）、傷寒。 肝脾和淋巴結(jié)腫大：在感染性疾病中，

7、肝、脾和淋巴結(jié)腫大均為臨床常見體征。在具體分析時應(yīng)注意下列事項；大?。毁|(zhì)地；表面是否平滑；腫脹程度的進展和變化，如：進行地增大或縮小，質(zhì)地由軟變硬或長期腫脹不消退；伴隨癥狀和體征等。對于淋巴結(jié)腫大也應(yīng)注意是局部腫大或是全身淋巴結(jié)腫大先有肝臟腫大，后有脾臟腫大見于大多數(shù)感染性疾病；反之，則多見于傷寒、敗血癥、瘧疾等。全身淋巴結(jié)腫大則多見于血液病、鉤體病等。 第33頁/共76頁 病毒性疾病中病毒性肝炎最常見肝脾腫大。細菌性疾病中傷寒、細菌性肝膿腫等都可引起肝、脾腫大或肝腫大。EB病毒感染急性期和HIV感染均可引起全身淋巴結(jié)腫大。腺鼠疫可引起嚴重淋巴結(jié)腫大；性病淋巴肉芽腫可以引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。不

8、伴某一系統(tǒng)癥狀的全身感染，如發(fā)熱+明顯的全身中毒癥狀+多臟器損害：則多為敗血癥；如發(fā)熱+多系統(tǒng)出血則多為腎綜合征出血熱；如發(fā)熱但無任一系統(tǒng)的癥狀和體征且中毒癥狀不嚴重，此種情況往往是因為病人身體深部存在一局部病灶，男性多在肝，女性多在腎。必要時可行診斷性治療第34頁/共76頁第35頁/共76頁10%以上，出血熱若超過15%，則提示病情危重。第36頁/共76頁第37頁/共76頁第38頁/共76頁第39頁/共76頁第40頁/共76頁第41頁/共76頁第42頁/共76頁第43頁/共76頁 李，男，52歲，售貨員。因畏寒發(fā)熱、身痛咳嗽5天，痰中帶血絲1天于2001年8月6日入院?；颊哂?天前無明顯誘因

9、出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫為38.2-40.3，伴有全身肌肉酸痛，尤以小腿肌肉為甚，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量粘痰。2天前入當?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“上呼吸道感染”，給予中藥及退熱藥治療，但病情無好轉(zhuǎn)，咳嗽加 重，并出現(xiàn)胸悶，1天前痰中帶血絲，遂轉(zhuǎn)我院治療。病前10天曾下鄉(xiāng)支農(nóng)，當?shù)赜蓄愃萍膊∩l(fā)流行，未作過預(yù)防注射。 入院時體查：T 39，P125次/分，R 33次/分， BP 85/45mmHg；急性病容，煩躁，面色蒼白。唇微發(fā)紺，球結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染。右腋下可聞及少許細濕 羅音。心界不大，心率125次/分，律齊，心音正常。肝脾未捫及。雙腓腸肌輕度壓痛。 血常規(guī)：WBC11.2109/L，N0.8，L

10、0.2； 尿常規(guī)：蛋白微量，WBC0-3/HP； 胸片：雙肺散在點片狀浸潤。 問題：1) 該病例的診斷依據(jù)及診斷？ 2) 它與大葉性肺炎、肺結(jié)核及咯血有何不同？為什么？ 3) 治療原則？第44頁/共76頁1 病史特點：病史特點：n 8月份發(fā)病，曾下鄉(xiāng)支農(nóng)，當?shù)赜蓄愃撇±?；n 寒熱，全身酸痛，腿痛，眼紅，咳嗽、痰中帶血絲 ；n 煩躁，面色蒼白、口唇發(fā)紺，右下肺有羅音；雙腓腸肌輕度壓痛；n WBC、N 升高，尿蛋白微量；n 胸片：雙肺散在點片狀浸潤Imp：鉤體?。ǚ螐浡猿鲅停?. 區(qū)別：區(qū)別：鉤體病肺出血是肺部廣泛點狀出血，炎癥改變不明顯，主要是微血管內(nèi)皮細胞間隙增寬所致，經(jīng)適當治療常迅速痊愈

11、恢復(fù)。3. 治療原則：治療原則：抗菌治療：青霉素 首劑40萬u，160240萬u/d；對癥治療：大劑量激素；鎮(zhèn)靜劑 ：苯巴比妥；西地蘭：0.2mg 緩慢靜推；忌用升壓藥。第45頁/共76頁 鄧某，男，25歲，衡山人，船工。因畏寒發(fā)熱15天于2001年8 月12日入院?；颊?0天前起“感冒”，頭昏、頭痛、食欲不振及全身不適。5天后開始每日畏寒、發(fā)熱，但無寒顫。發(fā)熱不規(guī)則，且無 定時，偶有少量出汗，伴有上腹部劍突下隱痛，但無返酸、噯氣。 大便稀，每日2-3次，無粘液、膿血及里急后重感。近3天有咳嗽，吐少量白色粘液痰。病后臥床不起，食量大減，日益消瘦，曾服白色 藥片，但無緩解。 既往體健，生長于衡山

12、。個人衛(wèi)生習慣不良，喜喝生水。于1996年10月曾隨船至津市等地，曾下水背纖，未曾注意當時有無皮疹。 體查：T40，P100次/分，R22次/分，Bp105/75mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)差，重病容，消瘦，皮膚無失水及皮疹。鞏膜無黃染。 頸軟，胸部對稱，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。雙肺（-）。腹平 軟，肝右肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)地中等，有明顯壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，右肋間隙無水腫或壓痛，脾未捫及，移動性濁音陰性。 血象：Hb132g/L，WBC21.3109/L，N0.70，L0.14，E0.16； 尿常規(guī)：正常; 肝功能檢查：ALT 105U/L，ALB 37 g/L，GLO

13、42 g/L 糞常規(guī)：黃稀，鏡檢WBC0-14/HP，蛔蟲卵0-2/HP，可見結(jié)腸阿米巴包囊； 胸部透視：心肺正常，膈肌位置正常，運動自如第46頁/共76頁1 病史特點：病史特點：u青壯年男性，船工，喜喝生水，當?shù)貫榱餍袇^(qū)；u長程發(fā)熱+上腹部隱痛+ 消化道癥狀；u肝大，質(zhì)中，有明顯觸痛，肝區(qū)有叩痛，但無肋間隙隆起及壓痛；u、升高；轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白升高；u胸部透視：心肺正常，膈肌位置正常，無運動受限；診斷：診斷： 急性血吸蟲病鑒別：鑒別：敗血癥、傷寒、阿米巴肝膿瘍、瘧疾、結(jié)核等2.進一步檢查：進一步檢查：PPD皮試，PPD-IgM、IgG；血、骨髓培養(yǎng)+藥敏；肝臟B超；寄生蟲學檢查：大便涂片、毛蚴

14、孵化法；直腸站膜活體組織檢查；免疫學檢查（環(huán)卵沉淀試驗、ELISA等，MonAb查血中循環(huán)抗原）；血、骨髓涂片找瘧原蟲；3.治療治療一般治療：高營養(yǎng)易消化食物、維生素等、水電解質(zhì)平衡、休息等病原治療：吡喹酮。第47頁/共76頁 張，男，39歲，因發(fā)熱5天，繼少尿2天于2002年12月20日入院。患者于12月13日突起發(fā)熱，體溫39，伴畏寒、頭痛、腰痛，自服“感冒藥”，但病情無好轉(zhuǎn)，體溫未退。18日晨起上廁所時昏倒，即被送到當?shù)蒯t(yī)院就診，當時為50/30mmHg。給予輸液，靜滴阿拉明等處理，5小時后血壓回升至90/60mmHg，體溫恢復(fù)正常，但尿量逐漸減少，18日小便約500ml，19日小便量僅

15、150ml，次日到我院就診入院。病后飲食差，近2天感惡心，嘔吐數(shù)次，大便未解，無尿頻尿急，無腹痛腹瀉。既往體健。 體查：T37，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。急性病容，神清。顏面潮紅，鞏膜皮膚無黃染，眼結(jié)膜充血，右前臂有 大片淤斑。雙肺呼吸音清晰，無干、濕性羅音。心率80次/分，律 齊，無病理性雜音。腹平坦，全腹有壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)有叩擊痛，病理征未引出。 血常規(guī)：Hb109g/L，WBC15.6109/L，N0.78，L0.22 尿常規(guī)：蛋白(+)，WBC0-2/HP，RBC5-8/HP。 問題： 1）該病人的診斷和診斷依據(jù)是什么？ 2

16、）應(yīng)與哪些疾病相鑒別？ 3）進一步做哪些檢查？ 4）寫出治療原則。第48頁/共76頁1.病史特點病史特點:u青壯年男性，冬季發(fā)病；u短程發(fā)熱并中毒癥狀(頭痛、腰痛) + 消化道癥狀；u有低血壓、休克及少尿；u面紅，眼紅，皮膚淤斑及腹部壓痛；u實驗室檢查： WBC、N明顯增高；大量蛋白尿診斷：診斷：流行性出血熱（少尿期）2. 鑒別：鑒別：流腦、敗血癥、毒痢 、鉤體病 3. 檢查：檢查：出血熱IgM抗體、ECG、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片等4.治療原則：治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促進利尿、透析、止血、抗感染、上氧第49頁/共76頁患者，男，21歲，湖南邵陽縣人，農(nóng)民，因持續(xù)發(fā)熱17天于1998 年8月19日

17、急診入院。患者于8月2日始感畏寒、發(fā)熱，體溫38，自認為受涼感冒，未經(jīng)特殊治療。三天后體溫上升至39，伴頭痛 和全身不適。到當?shù)乜h醫(yī)院就診，血象：WBC8109/L，N62%，E2%，L36%，經(jīng)用“青霉素、鏈霉素”治療無效。于8月5日再去地區(qū)醫(yī)院就診，疑為“傷寒”，查肥達式反應(yīng)，結(jié)果為：“H” 1/80，“O” 1/40， “AH” 1/40，“BH” 1/80；血象：WBC4109/L，N64%，L36%；改 用“林可霉素”治療，體溫仍未下降。8月8日作糞、尿培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌生長。因體溫持續(xù)不退，全身酸痛，當?shù)蒯t(yī)院加用“地塞米松”每日10mg靜滴，兩天后體溫下降。8月10日又發(fā)熱，體溫達39

18、.5,伴腹脹，右下腹輕壓痛，加用“氯霉素”，每天2克共四天，14日又退 熱回家。16日起再次發(fā)熱，食欲不振，腹脹，又用“地塞米松”每天15mg靜滴。19號發(fā)現(xiàn)大便呈暗紅色，并感頭暈、口渴、出冷汗，手足冷，即去醫(yī)院檢查。查：T37.5, BP80/50mmHg 。心率124次/分，律齊無雜音，肝脾腫大。血：Hb70g/L, WBC2.5109/L，N60%，L40%，以發(fā)熱待查收住院治療。第50頁/共76頁既往健康，無血吸蟲疫水接觸史及結(jié)核病史。體查：T38.5,P128次/分，Bp70/50mmHg；發(fā)育正常，神清合作。急性重病容，面色蒼白。頸軟，雙肺（-）。腹平軟，腹部輕壓痛，以右下腹明顯。

19、肝肋下1.0cm，質(zhì)軟，脾左肋下2cm。腹水征（-）。脊柱四肢無畸形，肛門外生殖器未見明顯異常，病理征陰性。 實驗室檢查： 血常規(guī)：Hb70g/L，WBC2.5109/L，N 64%，L 36%； 糞常規(guī)：呈暗紅色，鏡檢RBC+/HP，隱血強陽性。 問題： 1）該病人最可能的診斷？ 2）診斷依據(jù)？ 3）應(yīng)進一步做何檢查以助確診？第51頁/共76頁1.病史特點病史特點:長程發(fā)熱+ 消化道癥狀;消化道出血及失血性休克表現(xiàn);病程中曾用激素;肝脾腫大;B-R: WBC N不 ，大便OB（+），RBC +/HP2. 診斷：診斷：傷寒并腸出血3. 確診確診：血或骨髓培養(yǎng)+ 藥敏。第52頁/共76頁 王某，

20、女，29歲，因持續(xù)發(fā)熱19天伴心悸、氣促3天于8月27日入院?；颊哂?月8日始感畏寒、發(fā)熱、納差、乏力，自服“感冒膠囊、紅霉素”等治療，效果欠佳。14日至當?shù)蒯t(yī)院就診。查： T39.5, P86次/分，BP100/70mmHg, 血常規(guī)：WBC4.4109/L, N 0.72, L 0.28。24日突感心悸，氣促，頭暈，查：BP 80/60 mmHg，ECG：P-R間期延長，T波低平，ST段下移，因診斷不明而來我 院。 入院時查：T39.4, P120次/分，R28次/分，90/60mmHg；神清合作，皮膚鞏膜不黃，未見肝掌、皮疹。腹平軟，肝脾均在肋 下0.5cm，腹水征（-）。雙肺清，心率1

21、20次/分，律齊，第一心音低鈍，未聞及雜音。 問題： 1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？ 2）進一步作何檢查？ 3）治療方案。第53頁/共76頁1.病史特點：病史特點：l長程發(fā)熱 +消化道癥狀+ 心悸氣促、頭暈（循環(huán)系統(tǒng)癥狀）；l有休克表現(xiàn)；l肝脾腫大，心率120 次/分 ，第一心音低鈍；lECG 有心肌炎征象，B-R正常。診斷：診斷：傷寒并中毒性心肌炎2. 進一步檢進一步檢查：查：LFT 、RFT、E6A；血、尿、大便及骨髓培養(yǎng)+藥敏；肝膽脾B超3. 治療：治療：臥床休息、流質(zhì)、維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察生命體征變化； 物理降溫；抗生素治療：喹諾酮類首選激素；護心治療第54頁/共76頁 黃，男，4

22、2歲，干部，長沙人。因不規(guī)則發(fā)熱16天于2001年2月16日入院?；颊哂?月1日突起腹痛，為持續(xù)性，位于臍周，嘔 吐2次，無腹瀉，當即注射“阿托品”，腹痛緩解后住入職工醫(yī)院。 當晚寒顫、高熱，體溫42，次晨神志不清，血壓下降，出現(xiàn)休克，疑為“中毒性休克” 。經(jīng)搶救后2月4日神志轉(zhuǎn)清，血壓恢復(fù)正常，但仍有畏寒發(fā)熱，腹部持續(xù)性隱痛，偶有嘔吐，大便1-2次/天，黑 色。曾用多種抗生素及激素治療無效。 平素尚健，幼時曾患“肺結(jié)核”，間有上腹部隱痛，無返酸及黑便史。 體查：T39.2，P110次/分，R24次/分，BP160/60mmHg；重病容，神清，皮膚鞏膜無黃染。咽充血，頸軟，心肺正常。腹平軟，臍

23、右側(cè)有局限性壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音亢進。 血常規(guī)：Hb96g/L，WBC14.2109/L，N0.80，L0.20； 尿常規(guī)：（-）； 糞常規(guī)：棕色，糊狀，鏡檢（-），OB（+）； 2月20日血培養(yǎng)（-）。 問題： 1）該患者最可能的診斷是什么?如何鑒別? 2）進一步需做哪些檢查以明確診斷? 3） 如何處理?第55頁/共76頁1.病史特點：病史特點：n先有腹痛、嘔吐，繼之長程發(fā)熱+ 神志不清 + 早期休克 + 黑便；n多種抗生素及激素治療無效；n臍右側(cè)壓痛，腸鳴音亢進；nB-R：WBC及N ； S-R：棕色，OB（+）診斷：診斷：G-桿菌敗血癥 并消化道出血（應(yīng)激性潰瘍？）鑒別：鑒

24、別：傷寒、阿米巴肝膿瘍等2. 進一步檢進一步檢查：查：血、骨髓培養(yǎng)+藥敏，肥達式反應(yīng)；LFT、RFT、E6A；LLT；ECG、胸片，肝膽脾B超等。3.處理：處理：一般治療： 臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，補充維生素，物理降溫；抗菌治療：三代頭孢+ 氨基糖甙類第56頁/共76頁 張某，男，30歲。因持續(xù)發(fā)熱16天，鞏膜黃染3天，便血、神 志不清1天于1997年9月30日急診入院。患者于9月14日開始感覺腹痛、腹瀉，1-3次/天；伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)。在當?shù)匾蔀椤案忻啊庇鑼ΠY處理后體溫降至正常。次日又高熱，同時可見少量皮疹，有搔癢感。血象WBC 4.2 109/L,N 0.80, L 0.17, E

25、 0.03。 17日到縣醫(yī)院就 診，BP 80/50mmHg，大小便正常，肥大反應(yīng)H 1/80,O 1/160,A 1/40, B (-)。三天前發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染，肝功能TBIL 160 mol/L,ALT 62u/L。因發(fā)熱不退，使用激素降溫和控制中毒癥狀。查HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcIgG（+），血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，凝固酶試 驗（-）。29日突然躁動不安，不認識親人，解黑便約300ml。體查頸稍有抵抗感，血壓有所下降；CSF：壓力80mmH2O，清亮，潘迪氏試驗（+），糖50mg%，細胞數(shù)1400 ，WBC 8 106/L，色氨酸試驗（+），墨汁染色（-）。因診斷不明及

26、便血轉(zhuǎn)來我院。 PE:T39 , P 126次/分，R 30次/分，Bp 90/60mmHg。急性重病 容，神志欠清，皮膚注射處可見紫癜，鞏膜輕度黃染。頸稍有抵抗感，右下肺可聞及少許濕咯音，肝脾肋下0.5cm，腹水征（-）， 腸鳴音減弱。 BR: Hb 80g/L，WBC 5.4 109/L ，N 0.76， L 0.24， Pt 40 109/L UR: 清亮, Pro (+) , 糖（+）, 鏡檢（-）, 尿雙膽（+）; SR: 鏡檢 WBC 0-3/Hp，RBC +-+/Hp ，OB(+); 胸透無異常。 問題： 1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？ 2）進一步檢查； 3）簡述其治療原則第

27、57頁/共76頁1.病史特點：病史特點：u長程發(fā)熱 + 消化道癥狀 （先有腹痛、腹瀉再發(fā)熱）+ 明顯中毒癥狀 + 神志改變 + 消化道出血；u早期休克，鞏膜黃染、頸有抵抗感，皮膚注射處有淤斑，右下肺濕羅音，肝脾大；u Widals 反應(yīng)異常，肝功能異常，HBV-M（+），CSF異常；u 血培養(yǎng)：金葡菌，凝固酶（-）；u 病程中用激素治療。診斷：診斷：G-桿菌敗血癥并中毒性肝炎、中毒性肺炎，DIC？2. 進一步檢進一步檢查：查：LFT+ RFT+ E6A；DIC檢查； LLT；血/骨髓培養(yǎng) + L菌培養(yǎng)+ 藥敏；胸片； 肝膽脾B超；3. 處理：處理：注意休息、營養(yǎng)、加強護理、上氧；維持水電解質(zhì)平

28、衡；備血、輸血漿等；抗炎治療：頭孢菌素+ 氨基糖甙類；第58頁/共76頁陳，女，34歲，長沙縣人。因反復(fù)寒顫、發(fā)熱27天于2000年9月28日入院?；颊哂?月1日開始無明顯誘因發(fā)熱，伴畏寒，寒顫。2-3天后每隔1日下午3時發(fā)作。首先寒顫，雖蓋兩床被還不能保暖，寒顫約半小時后繼之高熱、口渴、全身不適，頭劇痛，約3-4小時后大量出汗，體溫恢復(fù)正常。發(fā)作幾次后至鄉(xiāng)衛(wèi)生院注射一支“奎寧”后停止發(fā)作10余天。但后因下水受寒又發(fā)作3次，再去注射一支又停止了發(fā)作。最近5天又有類似發(fā)作3次。患者家鄉(xiāng)蚊子多，未聽說有類似疾病。 體查：T39，P120次/分，R24次分，BP130/80mmHg；神志清 楚，輕度

29、貧血貌，皮膚彈性好，未見皮疹，鞏膜無黃染，心肺正 常，腹軟，肝右肋下1.0cm，脾助下3.0cm，腸鳴音正常。 血象：WBC7.0109/L，N0.7，L0.3； 尿常規(guī)（-）；胸片（-）。 問題： 1) 本例是什么?。坑心男┮罁?jù)？ 2) 本例反復(fù)發(fā)作是何原因？如何治療？第59頁/共76頁1.病史特點：病史特點：n 夏季發(fā)病，居住地蚊子較多；n 隔日發(fā)作，畏寒寒戰(zhàn)高熱出汗；n 輕度貧血貌，肝脾大；n 血相，胸片等正常；n 奎寧治療有效。診斷：診斷：間日瘧疾2.反復(fù)發(fā)作原因：反復(fù)發(fā)作原因：奎寧治療使用不規(guī)則； 未行抗復(fù)發(fā)治療3 治療：治療：氯喹（3日10片，4-2-2-2）+ 伯氨喹（39.6m

30、g qd*8） 對癥治療。第60頁/共76頁 周，男，45歲，農(nóng)民，因持續(xù)發(fā)熱，右上腹疼痛21天于1997年6月11日入院?；颊哂?月21日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，服退熱藥無明顯作用，體溫持續(xù)在3739之間，晚上出汗后熱退。一 周后住當?shù)匦l(wèi)生院，給予青霉素、慶大霉素治療，仍無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)右上腹疼痛。近日出現(xiàn)咳嗽、吐棕色痰而轉(zhuǎn)本院?；颊呤秤^差，大小便正常，體重明顯減輕。既往體健，否認血吸蟲疫水接觸史，有腹瀉史。 體查：T37.7，P92次/分，BP14/10Kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，貧血貌，神清合作。全身皮膚鞏膜無黃染、出血點。 瞼結(jié)膜無充血，胸廓對稱，右下胸無隆起，肋間皮膚無水腫

31、。心臟（-）。右下胸語顫減弱，右液前線第7肋間明顯壓痛，右下肺背部叩呈濁音，呼吸音消失，右下胸可聞及少許細濕羅音，左肺（-）。 腹平軟，肝右肋下3cm，質(zhì)中，有觸痛，脾（-）。肝上界在右鎖骨中線第4肋間，肝區(qū)叩痛（+），雙下肢無浮腫。 實驗室檢查：血：Hb94g/L，WBC13.9109/L，N0.80，0.20； 大便常規(guī)（-），尿常規(guī)（-） 問題：1）本例應(yīng)診斷為何??？有何依據(jù)？ 2）為進一步確診還應(yīng)做哪些檢查？ 3）如何治療？第61頁/共76頁B超、胸透、胸片，；大便、痰找阿米巴1.病史特點：病史特點：診斷：診斷： 肝阿米巴病 向肺穿破/肝-肺-支氣管瘺 肝抽膿 滅滴靈 氯喹 對癥中年男

32、性， 農(nóng)民；長程發(fā)熱，抗生素治療無效 + 右上腹痛 + 咳棕色痰， 消瘦， 有腹瀉史營養(yǎng)不良，貧血貌；肝臟腫大，叩痛，肝上界抬高；右下肺背部叩呈濁音，呼吸音消失，右下胸可聞及少許細濕羅音。Hb94g/L， WBC、N升高。檢查：檢查：治療：治療：第62頁/共76頁1、下列哪項最有助于區(qū)別急性血吸蟲病與傷寒：（ ） A、長程發(fā)熱 B、腹痛、腹瀉或便秘 C、相對緩脈 D、血相嗜酸性粒細胞增多 E、稽留熱型2、關(guān)于阿米巴肝膿腫下列描述哪項是正確的：（ ） A、好發(fā)于肝左葉 B、好發(fā)于肝右葉 C、膿腫以小型多個多見 D、膿液中發(fā)現(xiàn)夏-雷晶體可作為確診的依據(jù) E、膿液中找不到包囊，但一定可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體3、

33、細菌在身體某一局部生長繁殖，其產(chǎn)生的毒素及代謝產(chǎn)物進入血 液循環(huán)而引起的全身性感染，稱為：（ ） A、敗血癥 B、毒血癥 C、膿毒血癥 D、原發(fā)性菌血癥 E、病毒血癥第63頁/共76頁4、關(guān)于敗血癥的病原學檢查，下列哪項是錯誤的 A 盡量在應(yīng)用抗菌藥物前及寒戰(zhàn)、高熱時進行血培養(yǎng)B 宜反復(fù)多次送檢 C 采血量不宜多，成人2-3m，嬰兒1-2 mlD 已用抗菌藥物的病例可加對氨苯甲酸等以破壞抗生素E 有條件時同時進行真菌和厭氧的培養(yǎng)5、下列哪種疾病一般不出現(xiàn)早期休克A 中毒性菌痢 B流腦 C敗血癥 D中毒性肺炎 E傷寒6、感染后通常不引起周圍血白細胞增高的疾病是A 腎綜合征出血熱 B 菌痢 C 乙

34、腦 D流腦 E傷寒第64頁/共76頁7、下列哪項不是敗血癥的易發(fā)因素：（ ） A、中性粒細胞缺乏或減少 B、廣譜抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 C、肝硬化、糖尿病患者 D、皮膚膿腫切開排膿 E、氣管切開、人工呼吸機的應(yīng)用8、 男，20歲，持續(xù)發(fā)熱半月，體溫3740，晚上為甚，間有腹痛；無畏寒、寒戰(zhàn)，大便稀，每日23次，無膿血，精神、食欲尚可。體查無黃疸，未及淤點，脾肋下1cm，肝肋下2cm，WBC15109/L，N0.50，L0.20，E0.30，大便發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)阿米巴包囊，最可能的診斷是：（ ） A、結(jié)核 B、敗血癥 C、傷寒 D、血吸蟲病 E、阿米巴病 第65頁/共76頁9、耐藥葡萄球菌（MR

35、SA）敗血癥首選：（ ） A、青霉素 B、苯唑西林 C、復(fù)達欣 D、萬古霉素 E、泰能10、某男, 剛自瘧疾疫區(qū)回來，4月1日起寒顫高熱大汗，每日一次，血片檢查發(fā)現(xiàn)間日瘧原蟲。追問去年8月有類似癥狀，當時曾口服磺胺2日后退熱，今年1月曾輸血200毫升，最可能是：（ ） A、間日瘧初發(fā) B、間日瘧近期復(fù)發(fā) C、間日瘧遠期復(fù)發(fā) D、輸血瘧 E、帶蟲者第66頁/共76頁8. 革蘭陽性菌敗血癥最常見的致病菌為_；革蘭陰性菌敗血癥最常見的致病菌為_；厭氧菌敗血癥最常見的致病菌為_；真菌敗血癥最常見的致病菌為_。9、在你所學過的傳染病中，長程發(fā)熱的有_,_,_,_和_。 第67頁/共76頁病毒性感染的主要依據(jù)為分離到病原體，或免疫學檢查陽性，傳染性單核細胞增多癥、肝炎、貓抓熱、巨細胞病毒感染均可作為FUO的病因。由于抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，深部真菌也可成為FUO的病因。組織胞漿菌可侵入網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋