施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)申報(bào)表

1、編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理時(shí)間:施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)申報(bào)表企業(yè)名稱：公司（蓋章）填報(bào)日期：年月日申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)v申請(qǐng)復(fù)評(píng)佛山市建設(shè)局制企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)申報(bào)表及附件材 料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè) 此次申請(qǐng)施工企業(yè)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)，如有隱瞞情況和提供虛 假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主 管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（企業(yè)公章）（簽名） 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)

2、資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證情況主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)/有效期二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期三. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期四. 專職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期123456789101112注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員o五. 施工企業(yè)安