冠脈鈣化與冠脈血管病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

1、    冠脈鈣化與冠脈血管病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析    李寧 韓麗英 王俊偉 趙秀峰 常超 劉麗軍 信栓力摘要：目的  探討冠狀動(dòng)脈鈣化與冠脈血管病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法  回顧性分析2017年1月2018年7月我院收治的經(jīng)256層螺旋ct檢查并于30 d內(nèi)行選擇性冠脈造影（cag）檢查的疑似冠心病患者51例的相關(guān)資料。統(tǒng)計(jì)多層螺旋ct掃描的患者冠脈鈣化總積分。應(yīng)用spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行冠脈鈣化與冠脈病變的相關(guān)性。結(jié)果  51例患者鈣化積分為02645.6分，平均鈣化積分為（285.66±420.87）

2、分，其中鈣化積分為0分的患者有6例（11.80%）。spearman秩相關(guān)分析顯示，鈣化積分與反映冠脈病變嚴(yán)重程度的變量冠脈狹窄病變50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變75%的血管節(jié)段數(shù)呈相關(guān)程度較弱的正相關(guān)（r=0.2910.319，p0.05）。鈣化積分與年齡無(wú)相關(guān)性（r=0.253，p>0.05）。結(jié)論  冠脈鈣化總積分與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈相關(guān)較弱的非線性正相關(guān)，冠脈鈣化程度較難預(yù)測(cè)冠脈病變的狹窄程度。關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾病;體層攝影術(shù)，x線計(jì)算機(jī);血管造影術(shù);鈣化積分：r816.2        

3、0;                        ：a                                 doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.029：1006-1959（2020）01-0098-03correlation analysis between

4、 coronary calcification and severity of coronary artery diseaseli ning，han li-ying，wang jun-wei，zhao xiu-feng，chang chao，liu li-jun，xin shuan-li（department of cardiology，subject one，the first hospital of handan city，handan 056000，hebei，china）abstract：objective  to investigate the correlation be

5、tween coronary artery calcification and the severity of coronary artery disease.methods  a retrospective analysis was performed on the relevant data of 51 patients admitted to our hospital from january 2017 to july 2018 who underwent selective coronary angiography （cag） examination at 256-slice

6、 spiral ct within 30 d. total coronary calcification scores of patients with multi-slice spiral ct scans were counted. spearman rank correlation analysis was used to correlate coronary calcification with coronary lesions. results  the calcification score of 51 patients was 0 to 2645.6 points， a

7、nd the average calcification score was （285.66±420.87） points， of which 6 patients （11.80%） had calcification scores of 0. spearman rank correlation analysis showed that the calcification score and the variables reflecting the severity of coronary artery disease were50% of the number of lesions

8、 in coronary stenosis， the number of vascular segments of coronary stenosis50%， and the blood vessels of coronary stenosis75% of the number of segments showed a weak positive correlation（r=0.2910.319，p0.05）. conclusion  the total score of coronary calcification has a weak non-linear positive co

9、rrelation with the severity of coronary lesions. it is difficult to predict the stenosis of coronary lesions.key words：coronary artery disease;tomography，x-ray computer;angiography;calcification score多層螺旋ct血管成像（computed tomogaphy angiography，cta）一次掃描可提供冠脈狹窄程度，冠脈重構(gòu)情況，斑塊性質(zhì)，鈣化程度，以及血管畸形、心肌橋等全部冠脈診斷信息。冠脈c

10、ta獲取的診斷信息使冠脈評(píng)估更為全面立體。冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化病變的特定發(fā)展階段，也是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基本病變之一，冠脈鈣化程度一定程度反映了冠脈粥樣硬化的進(jìn)程。鈣化積分是冠脈cta對(duì)冠脈鈣化程度進(jìn)行精確量化的一種計(jì)算方法，鈣化積分越高代表冠脈的鈣化程度越重。此前較多關(guān)于鈣化積分對(duì)冠心病的診斷價(jià)值與預(yù)測(cè)價(jià) 值1，2，但關(guān)于冠脈鈣化程度與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究著重探討256層螺旋ct掃描的冠脈鈣化積分與冠脈病變的嚴(yán)重程度的相關(guān)性，分析冠脈鈣化積分是否存在預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重的程度的可能性，以期為臨床應(yīng)用多層螺旋ct診斷冠心病提供參考依據(jù)。1資料與方法1.1一般資料&

11、#160; 收集2017年1月2018年7月于河北邯鄲市第一醫(yī)院就診行256層螺旋冠脈cta檢查并同時(shí)完成鈣化積分掃描的疑似冠心病患者56例。排除行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、起搏器植入術(shù)患者，冠脈鈣化嚴(yán)重，無(wú)法評(píng)估冠脈狹窄程度及長(zhǎng)期服用影響骨代謝藥物者。最終納入51例患者，男33例，女18例，年齡3674歲，平均年齡（57.57±8.61）歲。冠脈cta與cag間隔時(shí)間為114 d，平均冠脈cta與cag間隔時(shí)間（4.65±2.68）d;根據(jù)年齡分為兩組：<60歲疑似冠心病組（29例），60歲疑似冠心病組（22例）。1.2方法1.2.1 ct檢查 

12、 應(yīng)用256層螺旋ct（philips brilliance ict），采用回顧性心電門控心臟掃描模式，對(duì)比劑觸發(fā)跟蹤觸發(fā)技術(shù)。探測(cè)器層數(shù)×準(zhǔn)直器寬度為128 mm×0.625 mm，重建層厚0.9 mm，間距   0.45 mm，掃描前常規(guī)給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。掃描成功后篩選圖像最佳圖像重建。1.2.2冠狀動(dòng)脈血管造影檢查  造影設(shè)備為西門子數(shù)字減影機(jī)（artis zee ceiling），采用judkins法首選右側(cè)橈動(dòng)脈入路，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處注入造影劑，行多角度，多體位投照。造影結(jié)果由兩位醫(yī)師

13、商定評(píng)價(jià)，診斷前醫(yī)師未知冠脈cta的診斷結(jié)果。1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)  冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)：cag顯示冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)采用目測(cè)直徑法，即通過(guò)目測(cè)判斷狹窄處的狹窄占狹窄處兩端正常血管直徑的百分比。冠脈血管節(jié)段狹窄50%定義為有意義病變。依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（aha）的冠狀動(dòng)脈分段法分為15段進(jìn)行分析評(píng)估;鈣化積分：采用agatston積分法計(jì)算。鈣化積分=最高ct值hu系數(shù)×鈣化面積。hu系數(shù)定義為1代表130199 hu，2代表200299 hu，3代表300399 hu，4代表400 hu。鈣化面積應(yīng)>1 mm2。通過(guò)計(jì)算每一支冠狀動(dòng)脈密度130 hu區(qū)域的積分獲得到總的鈣化

14、積分，本研究中除特別提示外，均指冠脈鈣化總積分;冠狀動(dòng)脈的gensini積分：采用gensini積分法對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定，狹窄25%積1分，50%積2分，75%積4分，90%積8分，99%積16分，100%積32分，不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分系數(shù)按gensini標(biāo)準(zhǔn)，每例患者冠脈狹窄的程度最終積分為各分支積分之和。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  使用spss 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n）或（%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)分析應(yīng)用spearman秩相關(guān)分析，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者基本情況  51例患者中經(jīng)

15、cag檢查證實(shí)的冠心病患者46例（90.20%），非冠心病患者為5例（9.80%）。鈣化積分為02645.6分，平均鈣化積分為（285.66±420.87）分，其中鈣化積分為0分的患者有6例（11.80%）。2.2鈣化積分與冠脈病變嚴(yán)重程度變量的相關(guān)性  spearman秩相關(guān)分析顯示，除鈣化積分與gensini積分無(wú)相關(guān)性（p>0.05），鈣化積分與反映冠脈病變嚴(yán)重程度的變量冠脈狹窄病變50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變75%的血管節(jié)段數(shù)呈相關(guān)程度較弱的正相關(guān)（p<0.05），見(jiàn)表1。2.3 0鈣化積分患者的基本情況  0

16、鈣化積分患者有6例，4例患者經(jīng)cag檢查證實(shí)為冠心病，占所有診斷冠心病患者的8.67%（4/46），其中最嚴(yán)重1例患者冠脈病變的重度病變節(jié)段數(shù)達(dá)5段，gensini積分達(dá)108.0分;4例0鈣化積分患者cta均為陽(yáng)性。2.4鈣化積分與年齡的相關(guān)性  0.05）;剔除非冠心病患者，0.05）。鈣化積分與年齡無(wú)相關(guān)性（r=0.253，p>0.05）。3討論冠脈粥樣硬化重構(gòu)過(guò)程和冠脈鈣化發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)出極大的個(gè)體差異性，但仍對(duì)冠心病有較好的診斷價(jià)值與預(yù)測(cè)價(jià)值。因鈣化積分變異程度大，研究者研究鈣化積分診斷冠心病的價(jià)值中多采用冠脈cta診斷冠脈狹窄程度以及功能性檢查等聯(lián)合鈣化積分提高診斷敏

17、感性。王建鋒等7應(yīng)用鈣化積分減少了有癥狀可疑冠心病患者行心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，mpi）陰性患者的漏診。王偉民等8研究發(fā)現(xiàn)，鈣化積分共糾正mpi漏診的冠心病11例（44.0%，11/25），包括左主干病變    2例，三支病變4例、雙支病變2例和單支病變3例，提示對(duì)mpi診斷冠心病有增益價(jià)值，可提高診斷冠心病的敏感性。冠脈鈣化增加了冠脈介入手術(shù)的難度，術(shù)期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)絲，支架不易到位;高壓力球囊擴(kuò)張?jiān)斐晒诿}夾層，甚至冠脈穿孔;支架釋放后膨脹不全，貼壁不良;術(shù)后支架血栓形成，支架再狹窄等。因此，鈣化程度較重的冠脈

18、應(yīng)充分預(yù)評(píng)估其手術(shù)難度，必要時(shí)應(yīng)用冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)。冠脈cta評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化程度和范圍明顯優(yōu)于cag，其提供的冠脈鈣化信息有利于pci進(jìn)行和預(yù)測(cè)冠心病急性心血管事件9。本研究中冠脈狹窄病變50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變75%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈最大狹窄程度均與鈣化積分呈相關(guān)性。雖呈相關(guān)性，但r值較?。?.2910.319），且為非線性相關(guān)。因此，較高鈣化積分的冠脈狹窄程度不一定高，范圍不一定廣。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化始起于動(dòng)脈內(nèi)膜，早期表現(xiàn)為脂質(zhì)沉積、脂點(diǎn)、脂紋形成，逐漸演變?yōu)橹鄻影邏K、纖維斑塊，伴隨血栓、出血和斑塊破裂，形成復(fù)合斑塊，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)鈣鹽沉積，形成

19、鈣化斑塊。冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的過(guò)程中可呈冠脈管腔代償性重建、擴(kuò)張，因此，盡管有時(shí)冠狀動(dòng)脈鈣化較嚴(yán)重，但狹窄程度并不高。rumberger ja等3提出可用鈣化積分陽(yáng)性來(lái)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈樹(shù)的某位置出現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化，但不能用鈣化來(lái)預(yù)測(cè)管腔狹窄的具體位置。但實(shí)際冠脈粥樣硬化的進(jìn)程差異性較大，不同患者有著不同的鈣化進(jìn)程，甚至一段血管存在著幾種不同性質(zhì)的斑塊病變。如果該患者冠脈主要為正性重構(gòu)，則可能表現(xiàn)較輕的狹窄病變，如果為負(fù)性重構(gòu)，則可能表現(xiàn)為較重的狹窄病變。需要注意的是冠脈正性重構(gòu)雖無(wú)固定性狹窄造成的缺血，但卻存在急性冠脈綜合征（acs）造成急性缺血事件的高風(fēng)險(xiǎn)4。國(guó)內(nèi)有研究顯示5，在968例冠脈0鈣

20、化積分患者中，203例（20.97%）檢出非鈣化性斑塊，斑塊導(dǎo)致輕度狹窄124例（61.08%，124/203）、中度狹窄53例（26.11%，53/203）、重度狹窄26例（12.81%，    26/203）。本研究0鈣化積分患者有6例，4例患者為冠心病，占所有診斷冠心病患者的8.67%，提示無(wú)鈣化不能排除狹窄，與上述研究結(jié)果一致。源于電子束的agatston積分法是以130 uh為閾值定義鈣化，應(yīng)用于多層螺旋ct計(jì)算鈣化積分是否適合尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者建議下調(diào)定義鈣化閾值，提高0鈣化積分的陰性預(yù)測(cè)值，但目前并無(wú)達(dá)成一致意見(jiàn)。鈣化類型可分為兩種：點(diǎn)狀鈣化與顯著鈣化。各類型斑

21、塊的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，在當(dāng)前并未找到某一類型斑塊與冠心病的相關(guān)規(guī)律時(shí)，作出無(wú)鈣化無(wú)狹窄的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。研究顯 示6，鈣化意味著更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)測(cè)心肌梗死和突發(fā)冠狀動(dòng)脈死亡事件。但需警惕存在的非鈣化斑塊的所致冠脈狹窄，以及既無(wú)明顯鈣化又無(wú)明顯狹窄的易損斑塊誘發(fā)的acs，且鈣化積分與年齡呈正相關(guān)，入選患者經(jīng)cag證實(shí)冠心病患者比例高達(dá)90.20%，可能與這些研究樣本中較多的健康體 檢者有關(guān)，易得出鈣化積分與年齡成正相關(guān)的結(jié)論。但本研究顯示鈣化積分與年齡無(wú)明顯相關(guān)性     （r=0.253，p>0.05），且鈣化積分0.05），提示冠脈粥樣硬化和

22、鈣化進(jìn)程表現(xiàn)出較大的個(gè)體差異，在有癥狀的冠心病患者，年齡作為危險(xiǎn)因素對(duì)鈣化的影響表現(xiàn)不明顯。近些年有學(xué)者提出的心血管的粥樣硬化不一定和年齡相關(guān)，冠脈粥樣硬化程度可能高于或者低于該年齡段的平均粥樣硬化程度。當(dāng)然，目前也無(wú)確切清楚冠脈粥樣硬化程度與鈣化程度的病理生理相關(guān)性研究。綜上所述，冠脈鈣化程度并不能較好反映冠脈病變嚴(yán)重程度，鈣化積分雖與反映冠脈病變嚴(yán)重程度的參數(shù)成相關(guān)性，但呈相關(guān)較弱的非線性正相關(guān)，依據(jù)冠脈鈣化預(yù)測(cè)冠脈病變的嚴(yán)重程度可能會(huì)出現(xiàn)較大誤差，冠脈鈣化程度較難預(yù)測(cè)冠脈病變的嚴(yán)重程度。本研究的局限性是探討了冠脈鈣化總積分與冠脈樹(shù)狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性，因受資料收集的限制，未能對(duì)冠脈特定節(jié)

23、段狹窄程度與鈣化相關(guān)性進(jìn)行研究，未來(lái)將對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)一步展開(kāi)相關(guān)研究工作。參考文獻(xiàn)：1李寧，劉吉祥，信栓力，等.256層螺旋ct掃描鈣化積分篩查有癥狀疑似冠心病的臨床價(jià)值j.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（16）：2690-2693.2cho ik，o hartaigh b，gransar h，et al.prognostic implications of coronary artery calcium in the absence of coronary artery luminal narrowingj.atherosclerosis，2017，262（7）：185-190.3rumberger ja，brundage bh，rader dj，et al.electron beam computed tomographic coronary calcium scanning：a review and guidelines for use in asymptomatic personsj.mayo clin proc，1999，74（3）：243-252.4park h，heo r，o hartaigh b，et al.atherosclerotic plaque characteristics by