腹膜后腹腔鏡治療泌尿外科疾病

1、腹膜后腹腔鏡治療泌尿外科疾病作者：盧小剛郭彬單熾昌李遜曾國華鐘東亮【摘要】目的探討腹膜后腹 腔鏡在治療腎上腺、腎臟及輸尿管疾病中的臨床效果。方法采用腹膜后間隙小 切口建立手術空間和通道的方法，對175例腎上腺疾病、腎臟良性腫瘤、腎囊性 疾病、輸尿管上段結石及腎盂輸尿管畸形患者行腹膜后腹腔鏡手術。結果166 例獲得成功，中轉(zhuǎn)開放手術9例，無輸血、無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。結論 腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術、腎臟切除術、腎腫瘤剜除術、腎囊腫去頂術、輸尿 管切開取石術及腎盂輸尿管成形術具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床 療效可靠，實用性較強。關鍵詞腹腔鏡腎上腺囊腫輸尿管結石retroperito

2、neal laparoscopic surgery in urology: a report of175casesabstract objective to investigate the clinical effects of retroperitoneal laparoscopic surgery in treatment of diseases of adrenal glands, kidneys and ureters. methods by using a mini-incision into retroperitoneal space to es-tablish a surgica

3、l access, 175patients with diseases of adrenal glands, benign renal tumor, renal cysts, ureteral calculi and ureteropelvic junction deformities were operated by means of retroperitoneal laparoscopic surgery. results the surgery was successful ly accomplished inl66patients with an satisfactory therap

4、eutic effect , whereas a conversion to open surgery was required in9patients. there were no severe complications in these cases.conclusion retroperi-toneal laparoscopic surgery in urology has the advantages of minimal trauma, less blood loss and fewer complications.key words laparoscope adrenal glan

5、d cyst ureter calculi我院于1995年8月開展了腹膜后腹腔鏡手術，至2005年3月已完成包括腎 上腺探查及切除、腎臟切除、腎良性腫瘤剜除、腎囊腫去頂、腎盂輸尿管成形、 輸尿管切開取石等175例手術，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料本組175例，男75例，女100例。年齡32 - 63歲，平均48.2 歲。腎上腺疾病32例，其中單純性腺瘤18例，嗜錚細胞瘤4例，腫瘤直徑為1.5 - 6c叫 平均2. 7cm;增生7例；囊腫3例。萎縮無功能腎臟5例。腎平滑肌脂肪瘤6 例。腎囊腫92例，其中腎囊腫63例，多囊腎29例；囊腫直徑4.6-10. 3cm

6、,平 均6.5cm。輸尿管結石31例，其中上段21例，中段10例；結石長度829mm,平 均18mm,橫徑6 12mm,平均9mm。腎盂輸尿管連接部梗阻9例。1.2手術方法1.2.1手術方式腎上腺腺瘤切除術18例，腎上腺增生切除術7例，嗜輅細 胞瘤切除4例，腎上腺囊腫去頂術3例。腎切除術5例。腎平滑肌脂肪瘤剜除術 6例。單純性腎囊腫去頂術55例，多發(fā)性腎囊腫去頂術8例，多囊腎腎囊腫去頂 術29例。輸尿管切開取石術31例。腎盂輸尿管成形術9例。1.2.2術前準備本組患者是經(jīng)腹膜后間隙手術，為減輕患者負擔，無需像經(jīng) 腹腔手術那樣進行術前清潔灌腸及胃腸減壓，只需術前禁食及給予輕瀉劑排便。1.2. 3

7、麻醉及體位 全部采用氣管插管全麻，健側側臥、前傾30。體位。1.2.4手術操作（1）進入腹膜后間隙：在腋中線骼皤上約2cni處做一個12mm 切口，切開皮膚、肌層后用手指伸入探查腹膜后間隙，從切口放入自制水囊（用 手術膠手套的一個指捆扎在f10號普通導尿管尖端），向水囊內(nèi)注水300 500ml, 撐開腹膜后間隙空間。停留5min后再放出水囊內(nèi)液體，取出水囊從該切口插入 10mm套管及灌注co 2氣體，自該套管插入鏡觀察，并在電視監(jiān)視下選擇在腋前 線12肋下及肋腰點處再穿刺2個孔分別放人5mm或10mm套管作為工作通道進行 手術操作。在手術操作過程中視情況加穿刺第3個孔輔助手術。（2）腎囊腫去頂

8、 術:從工作通道放入鉗及剪刀，剪開腎脂肪囊，分離腎周圍脂肪組織，暴露腎臟表 面，根據(jù)術前檢查囊腫所處位置，找到囊腫，將囊腫表面脂肪組織分離至囊腫完 全暴露。切開囊腫，吸出囊內(nèi)液體。在距腎實質(zhì)5mm處用帶電凝剪刀將囊壁剪除, 如創(chuàng)緣有滲血點再行電凝止血。殘留囊腔囊壁先后用碘仿紗塊及酒精紗塊涂抹。 用生理鹽水沖洗術野后放置負壓球引流。（3 ）輸尿管上段切開取石:在腎下極處剪 開腎脂肪囊，游離腎臟下極，在背側面暴露腎門，在腎門前分離脂肪組織，找出 輸尿管，用腹腔鏡闌尾鉗將輸尿管鉗夾提起，分離輸尿管周圍組織暴露結石部位 輸尿管，用自制長柄小圓刀從10mm套管伸入將輸尿管結石部位縱行切開，再伸入 鉗將結

9、石鉗夾，從輸尿管取出后并連套管拉出體外。再插入套管，伸入吸引器吸 出從輸尿管切口流出的尿液，如合并有息肉則將息肉剪除，從套管插入輸尿管導 管進入輸尿管向下插至膀胱，近端向上插入腎盂內(nèi)做內(nèi)支架管引流，輸尿管切口 不縫合或用4/0可吸收線縫合，用生理鹽水沖洗干凈術野，置負壓球引流。（4） 腎上腺腫瘤切除術:游離暴露腎上極，于腎上極內(nèi)上方尋找腎上腺，電灼、鈦夾處 理腫瘤血管，切除瘤體，放置引流管。（5）腎盂輸尿管成形術：離斷腎盂輸尿管連 接部，間斷縫合腎盂，放置內(nèi)支架引流后，間斷吻合腎盂輸尿管，放置引流管。（6）腎切除術:游離腎臟，輸尿管遠端放鈦夾后剪斷;游離腎動、靜脈，分別用7 號絲線結扎并鈦夾鉗

10、夾后剪斷；也可用血管切割縫合器處理腎蒂，完整切除腎臟, 放入標本袋中取出。2結果本組92例腎囊腫去頂手術時間30 - 80min,平均42min;均手術成功，術后 24h拔除引流管。31例輸尿管上段切開取石手術時間45115min,平均80mino 引流管放置1 4天，住院時間3 6天；有1例輸尿管切開取石的患者出現(xiàn)術后腸 麻痹，估計為手術時間過長，co 2氣體積聚在腹膜后間隙刺激所致，經(jīng)對癥治療 后恢復;其余患者術后當天都可進食及下床活動；有2例出現(xiàn)術后腰、腹部皮下氣 腫，2天后完全吸收，無需特殊處理。腎上腺手術時間90 - 170min,平均135min;l 例手術結束全麻氣管插管拔管前發(fā)

11、現(xiàn)術側氣胸，床邊胸片肺壓縮80%, sao 2 90%, 觀察30min后復查床邊胸片，肺壓縮僅15%,術后第1天再復查胸片，氣胸完全 吸收，該例病患氣胸原因不明；4例術后病理報告為嗜輅細胞瘤，術中血壓有輕度 波動，無嚴重手術并發(fā)癥。沒有發(fā)生術后繼發(fā)性出血、腸管或腸系膜損傷及嚴重 感染等并發(fā)癥。共有9例患者術中改行開放手術，其中腎腫瘤1例，輸尿管結石 2例，腎切除1例，腎盂成形術2例，腎囊腫3例；原因分別為無法辨識輸尿管、 粘連嚴重、分離困難等。3討論手術入路的選擇:采用經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡手術的理論基礎是治療泌尿系統(tǒng) 疾病的傳統(tǒng)開放手術方式，大部分是經(jīng)腹膜后間隙入路進行的，避免進入腹腔內(nèi) 對腹

12、腔的騷擾。采用腹腔鏡經(jīng)腹膜后間隙手術治療泌尿系統(tǒng)疾病，比經(jīng)腹膜腔手 術較為合理。但是腹膜后間隙僅是一個潛在的空間，必須建立“后腹腔”才能進 行腹腔鏡手術。建立有真正空間的“后腹腔”的操作有兩種方法：（1）切一小口， 用手指伸入腹膜后間隙分離后放入水囊撐開再置套管1 ；（2 ）將氣腹針插人 腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管2。筆者在實際操作過程中用第2種方法 很難將氣腹針準確插人腹膜后間隙，過深怕?lián)p傷腸管或腎臟，過淺在腰肌間充氣 會使廣泛組織間隙氣腫，特別是開始在動物進行手術操作練習時多次遇到這種情 況。用第1種方法能保證水囊置入腹膜后間隙，操作較方便。但切口較大會有漏 氣現(xiàn)象，用絲線縫1 2針收

13、緊切口不影響手術操作。使用專有的帶套管氣囊可 在囊內(nèi)灌人800 - 1200ml水后插入腹腔鏡觀察被撐開的腹膜后間隙解剖情況。本 組病例用此種方法撐開腹膜后間隙，灌注co 2氣體基本能有一個空間達到手術 操作的要求。而輸尿管切開后經(jīng)腹腔外引流，避免尿液進人腹腔內(nèi)所引起的不良 反應及并發(fā)癥。手術操作中應注意的問題:切口選擇以腋中線骼皤上約2cm處作為 第1個切口，在腰部做“w”形排列的點中選擇2 4點作為操作工作通道切口。 腹腔鏡進入腹膜后間隙，其鏡下的解剖學特點是基本可分為前腹壁肌肉區(qū)、中間 區(qū)及后腰肌區(qū)，中間區(qū)頭端1/2為腎脂肪囊，足端1/2有結腸及輸尿管。筆者體 會先找到腰大肌，在腰大肌前

14、方將腎脂肪囊剪開顯露腎臟，再分離腎周圍脂肪組 織，找出腎的囊腫或暴露腎門尋找輸尿管。腎囊腫根據(jù)術前檢查的位置，向背側 或腹側分離腎周脂肪組織一般能找到囊腫。輸尿管的辨認較為困難，筆者的經(jīng)驗 是顯露腎門，游離腎臟，將腎下極向前推或抬高，這樣容易尋找到輸尿管上段， 分離出上段輸尿管后用闌尾鉗將輸尿管夾持固定結石位置有膨脹感，用鉗輕輕鉗 夾有硬物感。伸入刀時要小心避免損傷其他組織，切開輸尿管時應固定好輸尿管 使輸尿管切口整齊。取石后的輸尿管切口縫合是很困難的，而且亦不必強求縫合 3,只要將導管插入輸尿管探查通暢，特別是置入內(nèi)支架后，其切口不必縫 合。本組輸尿管切口無縫合有13例，漏尿時間最長4天。尋

15、找腎上腺或腎上腺腫 瘤時，應沿腎表面向腎上極內(nèi)上方的脂肪內(nèi)分離，由于腎上腺質(zhì)脆易出血，分離 時應盡可能地減少鉗夾腎上腺組織，可用抓鉗提起腎上腺周圍結締組織做牽引， 用超聲鉤銳性分離，可避免腺體破裂、出血。分離時應注意處理腎上腺中央靜脈 以減少出血。腹膜后腹腔鏡手術可作為治療腎上腺疾病的首選手術方法，6cm以下的良性 腫瘤均可考慮作為手術的對象4。但是嗜輅細胞瘤應否選擇腹腔鏡特別是腹 膜后入路則存在爭議。本組4例術后病理診斷嗜輅細胞瘤的患者術前診斷是無功 能腺瘤，由于術前準備細致，給予了 ex受體阻滯劑苯節(jié)胺，因此沒有出現(xiàn)嚴重的 血流動力學改變。筆者認為，對于腹膜后腹腔鏡手術，特別是腹腔鏡腎上腺

16、手術 操作熟練的術者，選擇沒有兒茶酚胺性心臟損害與兒茶酚胺性心肌病并發(fā)癥，瘤 體直徑< 3cm,術前準備充分的嗜輅細胞瘤患者施行腹膜后腹腔鏡手術是安全 的。術中解剖標志的識別及手術并發(fā)癥的防治是開展后腹腔鏡手術需要注意的重 要問題。腰大肌是鏡下最為重要的解剖標志，其他還有腎周筋膜腹膜、腎臟等。 手術常見的并發(fā)癥有：（1）皮下氣腫，一般都能夠自行吸收，嚴重時可導致縱隔 氣腫及氣胸的發(fā)生，應予以警惕。（2）術中高碳酸血癥，導致蘇醒困難，因此術 中當co 2分壓過高時要停止氣體的灌注。co 2氣體灌注壓力過小，腹膜會塌陷 使空間變小，影響視野及手術操作，壓力過高會有氣胸及碳酸血癥的潛在

17、危險。 本組病例co 2氣體灌注壓維持在1.22.0kpa,流量維持22.5l/min,達到手 術要求。（3）術后繼發(fā)性腹膜后間隙出血，原因有術中的止血不徹底或穿刺通道 的出血未引起注意，可通過術畢的認真檢查來預防。（4）術后腸麻痹腸脹氣，其 發(fā)生與手術時間長，腹腔神經(jīng)叢受刺激有關，一般不需要做特殊處理，必要時可 行胃腸減壓治療。（5）氣胸，與術中損傷膈肌或穿刺時損傷胸膜反折有關，一般 通過穿刺抽氣或閉式引流解決。本組1例手術結束全麻氣管插管拔管前發(fā)現(xiàn)術側 氣胸，床邊胸片肺壓縮80%, sao 2 90%,觀察30min后復查床邊胸片，肺壓縮僅 15%,術后第1天再復查胸片，氣胸完全吸收，該例病患氣胸發(fā)生及吸收迅速的原 因不明，是否與縱隔間隙有關有待更多的資料觀察。腹腔鏡經(jīng)腹膜后間隙入路手術治療泌尿系統(tǒng)疾病對人體干擾小，患者痛苦較 輕，恢復快（術后恢復良好的彎腰活動，本組患者為37天，而開放手術患者需 12-28天）易于被患者接受。與經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡手術比較，具有對腹腔及腸 管無干擾，能處理經(jīng)腹腔難于處理的腎背側囊腫，輸尿管切開后尿液經(jīng)腹膜外引 流等特點。本組病例特別是腎上腺手術的恢復，具有較傳統(tǒng)開放手術較大的優(yōu)勢。 相信隨著技術的熟練，手術適應范圍會進一步擴大。參考文獻1