西安市新農(nóng)合住院補(bǔ)償機(jī)制研究

1、西安市新農(nóng)合住院補(bǔ)償機(jī)制研究摘要：本研究通過對西安帀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀分析，采用醫(yī)療保險(xiǎn)精算中的模 型法進(jìn)行測算，發(fā)現(xiàn)西安帀新農(nóng)合住院補(bǔ)償機(jī)制存在的問題，為下一步提高本市新農(nóng)合保障 水平、完善新農(nóng)合制度，提供町資借鑒的研究依據(jù)。關(guān)鍵詞：保改；新農(nóng)介；補(bǔ)償機(jī)制新型農(nóng)村介作更療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年，參合農(nóng)民超 過8億，已實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。隨 著我省醫(yī)改工作的推進(jìn)，新農(nóng)合制度逐步健全，保障水平不斷提高。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌 資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的背呆下，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)、基金合理使用等問題 的研

2、究成為當(dāng)務(wù)之急。為進(jìn)一步完善西安市新農(nóng)合制度，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水 平，切實(shí)減輕參介農(nóng)民住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，木研究對西安市2010年新型農(nóng)村介作更療保險(xiǎn)制度 運(yùn)行情況進(jìn)行了深入分析和探討。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀西安市自2005年開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作以來，積極推進(jìn)新農(nóng)合的發(fā)展，于2007年底實(shí) 現(xiàn)了全巾t0個(gè)涉農(nóng)區(qū)（縣）的新農(nóng)合制度全覆蓋。截11:2010年底，全市共有3062個(gè)行政 村，農(nóng)業(yè)人口共有3996221人，其中參合農(nóng)民有3875490人，參合率達(dá)到了 97.0%。2010年西安市新農(nóng)介基金總額為71846. 97力元，其中本年度籌資總額為58243. 04 jj 元,占基金

3、總額的81. 1%,上年結(jié)轉(zhuǎn)基金總額為13606. 93萬元,占基金總額的18.9%。年度 籌資總額由5部分組成,分別是中央財(cái)政（23250萬元,39.92%）、地方財(cái)政（23251.83萬 元，39.92%）、個(gè)人繳納（11626. 48萬元、19.96%）、利息收入（109.16萬元,0.19%）、其 他（5.57萬元，0.01%）,新農(nóng)合籌資來源主要有兩部分：財(cái)政支付和個(gè)人繳納，共占籌資 總額的99. 8%,各自分別占79.84%、19.96%，財(cái)政支付是個(gè)人繳納額度的4倍。2010年西安市新農(nóng)合補(bǔ)償總?cè)舜螢?47123人次，住院總費(fèi)用為106275. 11萬元，補(bǔ)償 金額為42451.

4、37萬元，次均住院費(fèi)用為4300.5元，次均補(bǔ)償金額為1717.8元，總體補(bǔ)償 比例為39.95%。另外，2010年西安市新農(nóng)介補(bǔ)償金額中，縣外更療機(jī)構(gòu)就診補(bǔ)償金額占補(bǔ) 償總金額的59. 1%,縣內(nèi)就診補(bǔ)償金額只占補(bǔ)償總金額的40. 9%o病人流向情況，2009年，全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合者于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人次分 別為73799、97928、55126人次；2010年,這一數(shù)量分別提高到89368、101482、56273人 次。2009年約32.53%的患者于縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療，43.17%的患者于縣級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)住院,剩下的24. 30%患者于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院。2010年,36.

5、 16%的患者選擇于縣級以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，41.07%的患者于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，剩下的22. 77%患者于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)牛院住院, 更多的患者流向高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償機(jī)制研究木研究采用醫(yī)療保險(xiǎn)精算中的模型法進(jìn)行測算，充分考慮起付線、封頂線、補(bǔ)償比例、 保險(xiǎn)因子、次均住院費(fèi)用、住院費(fèi)用增長率、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例及增長系數(shù)等指標(biāo)的影 響，構(gòu)建新農(nóng)合住院補(bǔ)償人均籌資額測算模型。（-）研究方法根據(jù)西安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)償政策的實(shí)際情況，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級、山級醫(yī) 院按照設(shè)直起付線、封頂線的測算公式，對省級醫(yī)院按照設(shè)直起報(bào)點(diǎn)、封頂線的測算公式対 住院費(fèi)用人均籌資額進(jìn)行測算，結(jié)

6、果如下表，表中陰影部分?jǐn)?shù)值的含義是，2012年新型農(nóng) 村合作醫(yī)療僅補(bǔ)償縣級醫(yī)院住院費(fèi)用，且補(bǔ)償比例為65%時(shí)，所需的人均籌資額為60. 33元。表2-12012-2013年僅補(bǔ)償某一級醫(yī)院住院費(fèi)用所需人均籌資額（單位：元）補(bǔ)償比例2012 年2013 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)級w鄉(xiāng)鎮(zhèn)級204. 5412. 0524. 6010. 835. 4713. 6328.4112.51256.0115. 9732. 6014. 367. 241& 0637.6416. 57307. 6220. 254l331& 209. 1822. 9047. 732l01359. 3724. 8950. 8022. 3

7、511.292& 155& 6725. 804011.2529. 8961.0126.8113. 5633. 8070. 4630. 954513. 2735. 2671.9631.6015. 9939. 8783. 1036. 485015. 4240. 9883. 6536. 701& 5846. 3496. 5942. 385517. 7147. 0796. 0742. 1321. 3453.23110. 9448. 646020. 1453. 52109. 2447. 8824. 2760. 52126. 1455. 286522. 7060. 33123. 1

8、453. 9627. 366& 22142. 1962. 307025.4067. 50137. 7760. 3530.6176. 33159. 1069. 68752& 2375. 03153. 1367. 0734. 0384. 85176. 8377. 448031.2082. 92169. 1774. 1137.6193. 78195. 3685. 568534. 3191. 18185. 9681.4841. 35103. 12214. 7494. 079037. 5599. 80203. 4889. 1545. 26112. 86234. 97102. 92在測算出

9、上表結(jié)果的基礎(chǔ)上，分8:2和7:3兩個(gè)基金分割比例，對各級醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ) 償比例進(jìn)行可行性組合預(yù)測。(%1) 測算結(jié)果1、既定人均籌資額下補(bǔ)償比例的確定補(bǔ)償比例確定的原則有以卜 2條標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院級別越高，補(bǔ)償比例應(yīng)該越低。但是，市 級更院補(bǔ)償比例不宜太低，否則會導(dǎo)致患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過垂，達(dá)不到“新農(nóng)介”制度緩解 “因病致貧、因病返貧”的設(shè)置目的。新農(nóng)合住院補(bǔ)償人均籌資額應(yīng)等于補(bǔ)償各級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院費(fèi)用人均籌資額的總和。新農(nóng)合籌集的基金主要用于醫(yī)藥補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)儲備，其屮風(fēng)險(xiǎn)儲備金般不超過籌集資金 的10%；醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)中，用于住院補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用要大于用于門診補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，在我國學(xué)者的 相關(guān)研究中，對于住院補(bǔ)

10、償基金與門診補(bǔ)償基金的分割比例并未形成統(tǒng)一的看法，一般認(rèn)為 8:2或7:3的基金分割比例有利于新農(nóng)合制度的發(fā)展。在本研究中，首先將從新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)中計(jì)提10%風(fēng)險(xiǎn)基金，再按照&2和7:3兩個(gè)基 金分割比例對各級醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償比例的可行性組合進(jìn)行研究。(1) 基金分割為8:2時(shí)的補(bǔ)償比例目前西安市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元，其屮政府補(bǔ)助250元，個(gè)人自付50元。當(dāng)按照 8:2的比例對住院補(bǔ)償基金和門診補(bǔ)償基金進(jìn)行分割時(shí)，西安市新農(nóng)合基金用于補(bǔ)償住院費(fèi) 用的人均籌資額為216元(300*0.9*0.8)o在這樣的籌資水平下，各級供療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比 例的可行性組合方案如表34所示，每一行為一

11、種可行性組合方案，共有4種可行性組合方 案，即(85,80,45,40)、(85,60,55,45)、(75,70,50,50)、(65,65,55,50)：表22各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例可行性組介(單位：%)基金分割比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)級縣級市級省級人均籌資額(單位：元)858045402168:285605545215.575705050216.0865655550215.8（2）基金分割為7:3時(shí)的補(bǔ)償比例當(dāng)按照7:3的比例對住院補(bǔ)償基金和門診補(bǔ)償基金進(jìn)行分割時(shí)，西安市新農(nóng)合基金用于 補(bǔ)償住院費(fèi)用的人均籌資額為189元（300*0.9*0.7）o在這樣的籌資標(biāo)準(zhǔn)卜，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 補(bǔ)償比例的町行性

12、組合方案如農(nóng)3-5所示，每一行為一種可行性組合方案，共有5種可行性 組合方案，即（80,75,40,35 入（80,70,45,30）、（80,60,45,45 入（75,70,45,35 入（75,55,50,45）：表2-3各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例町行性組合（單位：%）基金分割比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)級縣級市級省級人均籌資額（單位：元）80754035189.5980704530188.867:380604545188.2875704535190.0475555045190.552、既定補(bǔ)償比例卜人均籌資額的確定陜西省提出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例要達(dá)到90%,縣級醫(yī)院要達(dá)到80%o本部 分研究在將

13、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例i古i定為90%、80%的前提下，對市級、省級 醫(yī)院住院補(bǔ)償比例分別進(jìn)行設(shè)置。在四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例組合的基礎(chǔ)上，測算岀每一 個(gè)組合下的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，并形成不同的補(bǔ)償方案。（1 ）基金分割為8:2時(shí)的籌資標(biāo)準(zhǔn)在目前300元的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)下，要使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例為90%、縣級 醫(yī)院為80%,市級、省級醫(yī)院住院補(bǔ)償比例最大為45%、35%,此時(shí)補(bǔ)償方案為 （90,80,45,30,298.3根據(jù)西安市的要求，省級醫(yī)院的補(bǔ)償比例應(yīng)該不低于40%。同時(shí)，市級醫(yī)院的報(bào)銷比 例應(yīng)該盡可能提高，否則達(dá)不到保障農(nóng)民健康需求的目的。結(jié)合補(bǔ)償比例的設(shè)置原則，并經(jīng)

14、過測算，木研究認(rèn)為可選擇的補(bǔ)償比例組介及籌資標(biāo)準(zhǔn)如表36黑體部分所示。表中陰影帶 下劃線單元格表示，要實(shí)現(xiàn)（90,80,60,50,370.0）的補(bǔ)償方案，在現(xiàn)行籌資標(biāo)準(zhǔn)上新農(nóng)合人 均籌資額還需增加70元。2-4既定補(bǔ)償比例下西安帀新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)西安市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）省級醫(yī)院報(bào)銷比例（）303540455055606535263.240277.3283市級醫(yī)45292.5298.3304.5院報(bào)銷50308.8314.5320.7327.4比例55326.0331.8338.0344.6351.7(%)60344.3350.13563362.9370.0377.665363.6369.43

15、75.6382.2389,3396.9404.870383.9389.7395.9402.6409.6417.2425.2433.6（2）基金分割為7:3時(shí)的籌資標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)新農(nóng)合基金分割比例為7:3吋，根據(jù)測算結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)在目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)下，不能實(shí) 現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例90%、縣級醫(yī)院80%的要求。結(jié)合補(bǔ)償比例的設(shè)置原則，本研 究認(rèn)為可選擇的補(bǔ)償比例組介以及需要的籌資額如表3-7黑體部分所示。表中陰影帶下劃線 單元格表示，要實(shí)現(xiàn)（90,80,60,55,431.5）的補(bǔ)償方案，在現(xiàn)行籌資標(biāo)準(zhǔn)上人均籌資額還需 增加131.5元。表2-5既淀補(bǔ)償比例下西安市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)西安市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）

16、省級醫(yī)院報(bào)銷比例（）303540455055606535300.740317.0323.5市級醫(yī)45334.3340.9348.0院報(bào)銷50352.9359.5366.63742比例55372.6379.2386.3393.9402.0(%)60393.5400407.2414.8422.943l565415.6422.2429.2436.8444.9453.6462.770438.8445.4452.5460.1468.2476.8485.9495.6三、存在問題（一）住院費(fèi)用增長過快2008- 2010年三年西安市新農(nóng)合參合農(nóng)民就診住院費(fèi)用平均增長率為11.25%。住院費(fèi)用 的過快增長，一

17、方面會增加新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)，另一方1僑會增加住院病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果 不能有效控制住院費(fèi)用的過快增長，緩解“因病致貧” “因病返貧”將難以實(shí)現(xiàn)。（二）住院就診流向不合理2009- 2010年術(shù)安市新農(nóng)合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例增長不一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參 合農(nóng)民住院就診人次所占比例rfl 2009年的67. 47%減少到2010年的63. 84%,而縣級以上（縣 外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院就診人次所占比例由2009年的32. 53%增加到2010年的36. 16%。 雖然縣級以上（縣外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例只占總體的1/3左右，但2010年新農(nóng)合參合農(nóng)民 住院總費(fèi)用屮縣級以上咲療機(jī)構(gòu)就診住院費(fèi)用所占

18、比例最高（69.0%）,補(bǔ)償費(fèi)用占新農(nóng)介補(bǔ) 償總費(fèi)用比例最高（59. l%）o 36. 16%的參合病人流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,占用了 59. 1%的縣 內(nèi)新農(nóng)合補(bǔ)償基金。（三）住院補(bǔ)償比例較低2010年，西安市新農(nóng)合參合病人總體住院實(shí)際補(bǔ)償比例僅為40.0%,其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)住院實(shí)際補(bǔ)償比例為64. 1%,縣級醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償比例為50. 1%,縣級以上醫(yī)院住院 實(shí)際補(bǔ)償比例為34.2%。新農(nóng)介住院實(shí)際補(bǔ)償比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政策規(guī)定的補(bǔ)償比例，參介農(nóng)民 '看病難”"看病貴”問題在一定程度上依然存在。（四）統(tǒng)籌層次偏低目前西安市新農(nóng)合制度是以縣（區(qū)）為單位來組織實(shí)施的，即縣（區(qū)

19、）級統(tǒng)籌，新農(nóng)合 統(tǒng)籌層次較低。在實(shí)際報(bào)銷中，縣（區(qū)）之間相互關(guān)聯(lián)的趨勢日益顯現(xiàn)。受到參合農(nóng)民就醫(yī) 行為和就保習(xí)慣的影響，有些縣（區(qū)）逐步擴(kuò)大了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，對縣（區(qū)）外新農(nóng) 合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)法則，提高新農(nóng)合制度的統(tǒng)籌層1僑、積極嘗 試市級統(tǒng)籌，更冇利于新農(nóng)合制度的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（五）基金分割比例不科學(xué)各區(qū)縣新農(nóng)合運(yùn)行過程中，新農(nóng)合基金分割比例設(shè)置并未通過科學(xué)的驗(yàn)證。門診統(tǒng)籌基 金和人病統(tǒng)籌基金分割不介理，會影響整個(gè)新農(nóng)合制度的健康平穩(wěn)運(yùn)行。另外，利用常年累 計(jì)計(jì)提的風(fēng)險(xiǎn)基金，政府通過二次補(bǔ)償?shù)姆绞綄σ恍┗颊哌M(jìn)行補(bǔ)償，這種二次補(bǔ)償方式還需 進(jìn)一步提升科學(xué)合理性，以

20、確保制度公平。四、政策建議為擴(kuò)人西安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益而，切實(shí)減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐 步提高新農(nóng)合保障水平，提出如卜政策建議：（-）盡快建立與經(jīng)濟(jì)增長相適應(yīng)的長效籌資增長機(jī)制健康合理的的籌資機(jī)制是新農(nóng)合制度長效運(yùn)行的基木條件。政府應(yīng)該加人各級財(cái)政投入 的力度，盡快建立與快速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的長效籌資機(jī)制，切實(shí)減輕參合農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān), 促進(jìn)新農(nóng)合制度更加穩(wěn)定長效的運(yùn)行。（二）加快支付方式改革，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用不合理增長為了控制住院費(fèi)用的過快增長，可以探索新的結(jié)算支付方式，提鬲醫(yī)療機(jī)構(gòu)冇效控制費(fèi) 用增長的積極性;新農(nóng)合管理部門應(yīng)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收費(fèi)籌。

21、同時(shí)，可以從以下方面入手，繼續(xù)完善新農(nóng)介單病種支付方式。（1）擴(kuò)大單病種支付的病種范圍。隨著新農(nóng)合的發(fā)展和完善，建議逐步增加單病種支付 的病種數(shù)量，將其范圍擴(kuò)大到非手術(shù)病種，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用的控制效果。（2）制定科學(xué)的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)。單病種支付標(biāo)準(zhǔn)的制定是單病種支付方式能否成功的 關(guān)鍵，如果標(biāo)準(zhǔn)定得太低，會抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性，進(jìn)而影響到其提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì) 量；如果定得太高，不僅達(dá)不到控制費(fèi)用的目的，反而驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求“達(dá)標(biāo)”而增 加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。因此，制處一套科學(xué)合理的單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，是今后西安市新農(nóng) 合單病種支付制度實(shí)施工作的-個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。（3）單病種支付制度應(yīng)與臨床路徑管理、總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等辦法形成“組合拳”, 合理緩解住院費(fèi)用的快速增長。（三）依托醫(yī)保政策，引導(dǎo)參合病人住院流向引導(dǎo)參介農(nóng)民合理就保，可以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而節(jié)省新農(nóng)介基金的支出。為了 引導(dǎo)病人到基層就醫(yī)，一方面應(yīng)加大棊層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，提