髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用實用教案

1、第1頁/共27頁第一頁，共27頁。第2頁/共27頁第二頁，共27頁。第3頁/共27頁第三頁，共27頁。4種路徑(ljng)髂骨釘釘?shù)赖腃T 影像學(xué)對比 4 條路徑，A、B、C 路徑均以CLIC 點（Chiotic 線與后髂嵴的交叉點，位于髂后上棘上方24 mm 處）為起點，方向分別為髖臼上緣、髂前下棘、髖臼中心；D 路徑以髂后上棘起點，指向髂前下棘。對每條路徑中不同釘?shù)赖拈L度及釘?shù)乐袃商帾M窄點的骨板厚度進行比較(bjio)。 注：從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點畫一線并延續(xù)至髂嵴后部， 此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為Chiotic 線。此線與后髂嵴的交叉點稱為CLIC 點第4頁/共27頁第

2、四頁，共27頁。圖 1 A 路徑（CLIC 點至髖臼上緣）示意圖1aA 路徑方向示意圖，x 點為髖臼上緣1b路徑長度及髂骨厚度(hud)示意圖，圖中 e、f 點距離為路徑總長度，a、b 點距離為第一狹窄處厚度(hud)，c、d 點距離為第二狹窄處厚度(hud)第5頁/共27頁第五頁，共27頁。圖 2 B 路徑（CLIC 點至髂前下棘 AIIS）示意圖2aB 路徑方向示意圖2b 路徑長度及髂骨(qi )厚度示意圖，圖中 e、f 點距離為路徑總長度，a、b 點距離為第一狹窄處厚度，c、d 點距離為第二狹窄處厚度第6頁/共27頁第六頁，共27頁。圖3 C 路徑（CLIC 點至髖臼中心）示意圖3a C

3、 路徑方向示意圖，x 點為髖臼中心3b 路徑長度及狹窄處髂骨厚度(hud)示意圖：圖中e、f 點距離為路徑總長度，a、b 點距離為第一狹窄處厚度(hud)，c、d 點距離為第二狹窄處厚度(hud)第7頁/共27頁第七頁，共27頁。圖4 D 路徑（髂后上棘PSIS 至髂前下棘AIIS）示意圖4a D 路徑方向示意圖4b路徑長度(chngd)及狹窄處髂骨厚度示意圖： 圖中e、f 點距離為路徑總長度(chngd)，a、b 點距離為第一狹窄處厚度，c、d 點距離為第二狹窄處厚度第8頁/共27頁第八頁，共27頁。髂骨(qi )釘釘?shù)赖谋容^結(jié)果 通過對不同進釘點不同釘?shù)赖? 條路徑進行測量分析，A、B、D

4、 路徑釘?shù)篱L度相當(dāng)， 但A 路徑髂骨板厚度明顯較B、D 路徑大。A、C 路徑髂骨板厚度無明顯差異(chy)，但A 路徑通道長度明顯大于C 路徑。由此可見， 以CLIC 為起點的釘?shù)缆窂街幸訟 路徑最長，髂骨板最厚，明顯優(yōu)于另外3 條路徑，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘 結(jié)果：A 路徑即從CLIC 點到髖臼上緣方向的髂骨釘釘?shù)缆窂阶铋L且髂骨板最厚，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨釘釘?shù)?。?頁/共27頁第九頁，共27頁。髂骨(qi )釘釘?shù)赖倪x擇 在髂骨(qi )釘臨床應(yīng)用中， 如何盡量避免術(shù)中損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，如何安全有效置入髂骨(qi )釘，是困擾骨科醫(yī)

5、生的問題。目前存在較大爭議無統(tǒng)一標準，Berry 等認為髂后上棘為最佳進釘點；Schwend 等認為應(yīng)從髂后上棘下方進釘，Schildhauer 等認為髂后上棘稍上方進釘更為理想。國內(nèi)有學(xué)者認為髂骨(qi )釘?shù)缽镊暮笊霞流那吧霞嬖谥本€骨性釘?shù)劳罚梢员ＷC進釘安全性第10頁/共27頁第十頁，共27頁。 據(jù)解剖標本研究分析認為髂骨釘進釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內(nèi)固定力學(xué)方向。 操作時需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質(zhì)，形成一方形約 2 cm2 cm 的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至(shnzh)形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內(nèi)固定突

6、出； 應(yīng)選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側(cè)置棒，減少術(shù)中過多過度塑形彎棒操作。 常見(chn jin)的髂骨釘釘?shù)赖倪x擇第11頁/共27頁第十一頁，共27頁。 選用直徑為 78 mm、長度(chngd)為 78 cm 萬向（多軸）髂骨釘沿釘?shù)婪较驍Q入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。 選擇合適長度(chngd)的縱形連接棒，經(jīng)預(yù)彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復(fù)位，然后安放橫連桿。 采用髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨。 術(shù)后第 2 天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第 714 天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3 周后在腰骶支具保護

7、下離床活動。第12頁/共27頁第十二頁，共27頁。髂骨釘?shù)闹睆?zhjng)和長度 由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學(xué)載荷在全段脊柱中最大，故對用于其間的內(nèi)固定材料的力學(xué)性能要求也提高，因此必須選擇高強度的釘棒系統(tǒng)。 目前增強螺釘固定強度的方式(fngsh)有增加長度和直徑、骨水泥強化、填塞植骨等方式(fngsh)。 增加直徑能夠相應(yīng)增加螺釘?shù)陌纬隽?，但通過對髂骨的影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)髂骨翼存在2個狹窄區(qū)，其中第 2 個狹窄區(qū)決定了螺釘?shù)闹睆?，這也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應(yīng)用前景。 第13頁/共27頁第十三頁，共27頁。 對髂骨的長短釘進行生物力學(xué)比較(bjio)表明：短釘重建能

8、夠獲得與長釘相同的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但是長釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@高于短釘。短釘 PMMA 強化后可獲得與長釘同樣的固定強度和抗疲勞能力，特別是骨質(zhì)疏松者。應(yīng)用直徑為 78 mm，長度為 78 cm 的髂骨釘（骨質(zhì)疏松者加用骨水泥強化）既能達到生物力學(xué)要求，又能防止穿出骨皮質(zhì)。第14頁/共27頁第十四頁，共27頁。常用的手術(shù)(shush)方法 全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂后上下棘。 于正常椎置入 6.5 mm 腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點，用骨圓鑿鑿除足夠(zgu)骨質(zhì)，形成一約 2 cm2 cm 的骨槽容納髂骨釘尾部。 進釘時與矢狀面呈

9、5070角、與垂直面呈 1525角，這樣選擇進釘方向可與骶髂關(guān)節(jié)負重力線方向基本保持一致。第15頁/共27頁第十五頁，共27頁。第16頁/共27頁第十六頁，共27頁。植骨的重要性 腰骶結(jié)合部不穩(wěn)定損傷常合并神經(jīng)損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，而減壓后脊柱后拄的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會進一步破壞。 應(yīng)用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，所有應(yīng)力負荷都將作用于內(nèi)固定系統(tǒng)，從而易產(chǎn)生內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞，因此對減壓后的脊柱行后外側(cè)植骨融合尤顯重要。 有學(xué)者認為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ?。也有人采?ciyng)髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植

10、骨達到骨性融合來防止內(nèi)固定失敗。第17頁/共27頁第十七頁，共27頁。手術(shù)(shush)的特點 操作簡單方便，不易損傷血管神經(jīng)，對脊柱的活動影響較小，使用萬向髂骨釘操作主要具有：操作靈活，安裝方便；降低了彎棒難度，又便于手術(shù)時內(nèi)固定的連接，縮短了手術(shù)時間；通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎(sh wn)處斷裂。 在 C 臂 X 線機監(jiān)測下確定進釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質(zhì)對神經(jīng)血管造成損傷。 髂骨釘雖然固定 L5與髂骨，降低了其間的旋轉(zhuǎn)活動，但對 L5S1的屈伸活動并無影響。復(fù)位滿意，固定可靠 。螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內(nèi)外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。 術(shù)中

11、可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復(fù)位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅強可靠。符合生物力學(xué)原理，重建了腰骶骨盆間穩(wěn)定性，為神經(jīng)減壓提供了保障。 第18頁/共27頁第十八頁，共27頁。髂骨釘治療(zhlio)椎體結(jié)核患者，女，27 歲，L5S1椎體結(jié)核 術(shù)前正側(cè)位X 線片示L5S1椎體破壞，椎間隙變窄。 術(shù)前MRI 示L5S1椎體破壞明顯，椎旁膿腫(nngzhng)形成，相應(yīng)椎管狹窄。第19頁/共27頁第十九頁，共27頁。術(shù)后X 線片示病灶(bngzo)清除，植骨腰骶骨盆重建，內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。第20頁/共27頁第二十頁，共27頁。 腰骶椎腫瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置較深，承受壓力較大，而且受髂骨翼和髂血管(xugun)的阻擋， 病灶清除后腰骶椎前方難以找到植入物的固定點，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險，往往難以進行。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定很好的解決了這一問題。但對于重度骨質(zhì)疏松及髂骨病變的患者，髂骨釘可能達不到有效固定，建議慎用。第21頁/共27頁第二十一頁，共27頁。髂骨釘治療(zhlio)骨盆后環(huán)不穩(wěn) A 術(shù)前 X 線片 B 術(shù)前骨盆(gpn) C