在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃給付實施細則（精編版）

1、附件 1：在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃給付實施細則（2011年版）自 2010 年 5 月 1 日起，北京市醫(yī)改新政開始實施，住院費用最高報銷限額從 17 萬元提高到 30 萬元；新增報銷藥品418 種；新增血友病、肝移植后服抗排異藥、再生障礙性貧血等三種特病門診報銷；擴大診療項目報銷范圍，將 120 種診療項目納入到可報銷范圍之列；提高人工器官報銷標準等多項保障。根據(jù)本市醫(yī)保新政的變化，特制定 給付實施細則（ 2011 年版） 。一、申報給付資料提供（一）醫(yī)保取消醫(yī)療藍本后，申報資料需提供醫(yī)院住院費用清單和住院收費專用收據(jù)（以上都需加蓋收費專用章）、特殊病報銷門診費用需提供北京市門診收費專用

2、收據(jù)（帶有財政監(jiān)制章和門診特殊病字樣與上傳信息條形碼，加蓋醫(yī)院收費專用章） ；（二）本人醫(yī)療保障卡正面；（三）住院診斷證明；（四）特殊病需提供特殊病種審批單（蓋三章有效）和相關(guān)資料；以上申報資料需提供a4 紙復(fù)印件。代辦處要對所屬基層申報的賠付資料原件及復(fù)印件進行嚴格初審，所提供的給付資料要真實、準確、清楚，無涂改。審核無誤后，帶原件和復(fù)印件交辦事處醫(yī)保部進行復(fù)核，審核無誤后，留下復(fù)印件退回原件。2二、給付標準（一）在職住院以住院清單自付一為給付金核算基數(shù)在職職工住院醫(yī)療互助保障計劃給付核算基數(shù)是經(jīng)醫(yī)保核定后以醫(yī)院出示的住院費用清單為計算依據(jù)，即以住院費用自付一扣除起付線后，按住院不同次數(shù)的報

3、銷比例進行核算。（二）起付線扣除和給付金比例核算1普通住院：在保障責(zé)任期內(nèi)，首次住院扣除1300 元起付線后按 60%比例核算給付金， 第二次及以上住院扣除650 元起付線后按 50%比例核算給付金。 90 天為一個結(jié)算周期，超過90 天視為第二次住院。2對跨越兩個自然年度在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的住院費用，按上年報銷住院次序扣除一個起付線 （即如果是首次住院應(yīng)扣除1300 元、第二次及以上住院按 650 元扣除），凡涉及 2010 年住院天數(shù)的費用按相應(yīng)比例核算，涉及2011 年住院天數(shù)的費用按60% 比例核算，再次住院則按新的一年首次扣除起付線，比例按 60% 核算。3對住院期間因病情需要在24

4、 小時內(nèi)轉(zhuǎn)診的，并能提供醫(yī)保正規(guī)格式的北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單按一次起付線扣除，對轉(zhuǎn)診單時間超過24小時轉(zhuǎn)診，分別按兩次住院起付線扣除，按相應(yīng)比例核算。對已支付過賠付金，事后又補報住院轉(zhuǎn)診單不予重新核定給付金。4對精神病類只對患精神分裂癥（其他精神病類住院一律按普通住院起付線扣除）享有首次起付線按650 元扣除、第二次及以上住院按325 元扣除，分別為 60% ，50%比例核算給付金。每180 天為一結(jié)算期（住院次數(shù)不累加計算） 。35患有惡性腫瘤放化療，腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植后和肝移植后服抗排異藥等六種特殊病，符合特殊病規(guī)定范圍的住院及特病門診費用，并提供北京市醫(yī)療保險特殊病申報

5、審批單，在審批期限內(nèi)到指定醫(yī)院，在保障責(zé)任期內(nèi)， 首次住院需扣除1300 元起付線，再次住院不另扣起付線，比例依次按60%、50% 核算；特病門診首次報銷需另扣1300 元起付線，以后不再扣起付線，按50% 比例核算給付金。6急診搶救留觀 7 日內(nèi)的費用，并經(jīng)醫(yī)保核定出具的北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表結(jié)合本次（同一醫(yī)院）住院費用清單，按一次起付線扣除，依次按 60% 、50比例核算給付金。7基本醫(yī)療保險規(guī)定的各單病種住院費用仍要扣除起付線。8享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的在職參保人員，能提供最低生活保障有效期證明的，首次住院起付線按650 元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按 6

6、0% 、50%比例核算給付金。9隨著本市公務(wù)員醫(yī)療改革的不斷推進，各區(qū)對公務(wù)員住院起付線都采取不同程度的財政補助，按照“在職職工住院互助醫(yī)療保障計劃”條款規(guī)定：凡參保人都要按照在職住院賠付規(guī)定統(tǒng)一扣除起付線即首次住院起付線扣除1300 元，第二次及以上住院起付線按650 元扣除，依次按60%、50%比例核算給付金。（三）給付金核算公式（自付一起付線標準）住院總天數(shù)有效責(zé)任天數(shù)報銷比例=實際報銷金額注： 有效責(zé)任天數(shù)：指住院天數(shù)完全包含在互助保險責(zé)任時間內(nèi)的天數(shù)。三、最高封頂線限額4在一個保障責(zé)任期內(nèi)，本計劃對住院清單自付一費用最高封頂線限額的核算。在職住院醫(yī)療互助保障計劃最高報銷基數(shù)取決于30

7、 萬元自付一部分，當(dāng)醫(yī)保統(tǒng)籌支付10 萬元、大額互助資金支付20 萬元時，住院清單自付一最高封頂線限額為 39605 元。四、代辦處應(yīng)做好以下幾項工作(一)認真履行代辦處管理職能， 對給付原件初審工作嚴格把關(guān)， 認真負責(zé)。(二)建立職工住院報案登記簿，掌握和了解基層職工的住院情況，與報案登記簿核對是否有重復(fù)報銷和不實情況。(三)保證撥付賠付款的準確性，撥下去的賠付款要履行登記手續(xù)，建立監(jiān)督檢查制度。(四)上報信息輸入要準確，能夠正確運用和掌握賠付標準。(五)做好業(yè)務(wù)資料檔案管理與基層報案登記工作。(六)實施網(wǎng)絡(luò)申報的代辦處要求原件和復(fù)印件一同交辦事處進行初審，住院費用清單及藍本費用登記頁有不清楚和涂改痕跡，應(yīng)到醫(yī)院重新確認，并加蓋醫(yī)院章后再申報。五、辦事處核算給付金的時間辦事處在接到代辦處審核的職工給付申報匯總資料，根據(jù)賠付標準及時核算職工給付金，一般在5 個工作日完成核定工作，代辦處領(lǐng)取時，打印出兩份給付金審批表和撥代辦處給付金匯總明細表，一份辦事處留做存檔，另一份交代辦處存檔。六、申報給付時間自被保險人結(jié)算住院費用次日起90 天內(nèi)不申報視同放