新生兒重度窒息護(hù)理查房記錄

1、時(shí) 間2015 年 9 月 23 日地點(diǎn)新生兒科辦公室主持人劉發(fā)芝職稱副主任護(hù)師主講人鮑 思職稱護(hù) 士?jī)?nèi) 容新生兒重度窒息查房記錄參加人新生兒重度窒息查房記錄查房目得：新生兒重度窒息就是新生兒科得常見(jiàn)病，如不及時(shí)醫(yī)療干預(yù)將帶來(lái)嚴(yán)重后果，通過(guò)這次查房使1 年以內(nèi)護(hù)士掌握新生兒重度窒息得概念及臨床表現(xiàn)； 1 年以上護(hù)士了解新生兒重度窒息得發(fā)病病因，掌握新生兒重度窒息得護(hù)理措施，新生兒重度窒息患兒得觀察重點(diǎn)。從而提高新生兒重度窒息得護(hù)理質(zhì)量。首次病程記錄患兒王媛之女， 女，半小時(shí)，因“窒息復(fù)蘇后半小時(shí)” 于 2015-09-14 入院。病例特點(diǎn)一、患兒，女，半小時(shí)，住院號(hào)：228622，g2p2 孕

2、 38+2 周，于 2015-09-14因“羊水 iii 度污染”急診剖宮產(chǎn)于我院，患兒娩出時(shí)，臍帶正常，羊水iii度污染、粘稠，胎盤(pán)情況不詳，出生體重2760g,apgar 評(píng)分 3-10（分別為生后 1 分鐘， 5 分鐘） ，生后患兒無(wú)呼吸，皮膚蒼白，無(wú)肌張力及喉反射，予以正壓呼吸上氧，輕按足底，5 分鐘后患兒哭聲暢，面色紅潤(rùn)，肌張力好，無(wú)嘔吐，無(wú)呻吟、吐沫，無(wú)煩躁、抽搐。急診請(qǐng)我科會(huì)診，以“1、新生兒重度窒息”轉(zhuǎn)入我科，生后患兒未開(kāi)奶，未排大小便。二、查體：體溫：36、 、6，脈搏：140次/分，呼吸：52 次/分，體重：2760g。神清，一般狀態(tài)差，對(duì)外界刺激反應(yīng)低下，全身皮膚可見(jiàn)黃色

3、粘稠物質(zhì)附著，口唇尚紅潤(rùn)，手足皮溫低，先露頭，毛發(fā)色黑，分布均勻，前囟未閉合，大小約 1、5cm*1、5cm，平坦，張力正常，耳鼻無(wú)畸形，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心律140次/分，心音低鈍，律齊，無(wú)雜音，腹軟，臍部包扎完整無(wú)滲出，肝脾未及，腸鳴音減弱，四肢肌張力減弱，新生兒反射未引出。三、輔助檢查：末梢血糖2、6mmol/l; 四、診遼計(jì)劃：1 檢查計(jì)劃；血常規(guī)，肝功，腎功，血離子，血糖，胸腹片等相關(guān)檢查。2 治療計(jì)劃；心電血氧飽與度監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，靜脈輸入抗生素，補(bǔ)液支持等治療； 密切觀察患兒病情變化， 及時(shí)請(qǐng)示管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。五、護(hù)理診斷，相關(guān)因素，預(yù)期目

4、標(biāo)，護(hù)理措施：（一）護(hù)理診斷： 清理呼吸道無(wú)效與呼吸急促患兒咳嗽反射功能不良及無(wú)力排痰有關(guān)、預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，使患兒不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、評(píng)估患兒呼吸道情況及生命體征2、遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效3、 嚴(yán)密觀察病情，按時(shí)巡視病房，定時(shí)翻身扣背，頭偏向一側(cè)，利于分泌物排出（二護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部感染有關(guān)、預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患兒呼吸情況，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生處理、 護(hù)理措施：1.評(píng)估患兒得呼吸狀況2、 、遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、體溫、血氧飽與度，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（三）護(hù)理診斷：心輸出量減少與疾病本身有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患兒心率、精

5、神反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理、 護(hù)理措施： 1、評(píng)估患兒得心率情況2、 、密切觀察心電監(jiān)護(hù)，如有心率異常立即通知醫(yī)生3、使用注射泵，嚴(yán)格控制液速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)4、保持患兒安靜，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（四）護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患兒吸吮困難攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒每日獲得足夠得能量、 護(hù)理措施：1.評(píng)估患兒得營(yíng)養(yǎng)狀況及吸吮能力2.患兒病情嚴(yán)重，延遲開(kāi)奶3.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液4.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼或高靜脈營(yíng)養(yǎng)五）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥有感染得危險(xiǎn)、 預(yù)期目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生感染、護(hù)理措施：1、每日晨用 0、9%鹽水做口護(hù)，碘伏給予臍護(hù)，保持臍部干燥無(wú)分泌

6、物。2 尿布隨臟隨換，并把臀部擦拭干凈，護(hù)臀膏給予臀護(hù)。3、每日空氣消毒 2 次，并按時(shí)通風(fēng)，每次不少于15 分、4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作5.護(hù)理人員在操作前后及喂奶前后及時(shí)洗手6.遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素7.保溫箱每日用消毒液擦拭8、每 4 小時(shí)測(cè)量患兒體溫一次，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生并處理七、效果評(píng)價(jià)：制定得護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí)，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，患兒感染逐漸減少，每日2-3次，為黃色軟便，脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以糾正，臀部皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，生命體征平穩(wěn)，吃奶好，無(wú)嘔吐及腹脹。無(wú)其她護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。八、出院指導(dǎo)：1)宣傳母乳喂養(yǎng)得優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。2)注意食物得新鮮及用具得消毒，家長(zhǎng)注意手衛(wèi)生，避免腸道感染。3)注意保暖，防止受涼。4）出院后發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)及時(shí)就診。九、護(hù)士長(zhǎng)小結(jié)：制定得護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí)，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，患兒目前病情穩(wěn)定 , 生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)好，肌張力好，無(wú)驚厥嘔吐，無(wú)抽搐尖叫，體溫、大小便正常，皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，無(wú)其它護(hù)理