第十三章胸膜疾病-第一節(jié)胸腔積液

1、第十三章 胸膜疾病第一節(jié) 胸腔積液 病例男性，62歲，20天前無明顯誘因漸出現(xiàn)胸悶、氣促，尤以活動后明顯，伴有干咳，無胸痛、發(fā)熱等，患者未行診治。近10天患者氣促明顯加重，稍走快即覺呼吸困難，夜間不能右側(cè)臥位。今日患者家人陪同患者至本院門診，行胸部X線檢查提示“左側(cè)大量胸腔積液”，為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無午后潮熱、盜汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及咳粉紅色泡沫痰，無尿少、雙下肢浮腫。自覺乏力，精神、胃納較差，大、小便正常。體重下降約2kg。 既往體健，否認(rèn)心肺疾病病史。吸煙史45年，約20支/天。家族史無特殊。 體格檢查： T 36.5；BP 110/70mmHg；脈搏96次/

2、分；RR 25次/分。神志清楚，發(fā)育正常，體型消瘦，端坐位。全身皮膚粘膜無黃染、發(fā)紺，無杵狀指。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無異常。頸軟，氣管右側(cè)偏移，雙側(cè)甲狀腺無腫大。左側(cè)胸廓較飽滿，左側(cè)觸覺語顫較右側(cè)明顯減弱，左肺叩診濁音，右肺叩診清音，聽診左肺呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。左側(cè)心濁音界叩不出，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 胸部X線檢查顯示“左側(cè)大量胸腔積液，左肺顯示不清?！保ㄒ妶D13-1-1）。圖13-1-1圖13-

3、1-1 本例患者入院時X線胸片問題一、胸腔積液的病因和發(fā)病機制有哪些？二、如何鑒別漏出液和滲出液?三、如何鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液？一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在腔隙，內(nèi)含少量漿液以減少呼吸時壁層胸膜與臟層胸膜之間的摩擦。正常情況下，液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，胸膜腔內(nèi)液體的量因持續(xù)濾出和吸收處于動態(tài)平衡而保持相當(dāng)穩(wěn)定（<20ml）。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions）。胸腔積液是肺、胸膜和多種肺外疾病所致的一種常見的臨床

4、癥候，約10%的內(nèi)科住院患者伴有胸腔積液。美國每年胸腔積液新發(fā)病例數(shù)估計為133.7萬，按此推算，我國每年約有672萬胸腔積液患者。二、病因和發(fā)病機制胸腔積液的發(fā)病機制、常見的病因以及積液的性質(zhì)歸納如下表（表13-1-1）。表13-1-1 胸腔積液的發(fā)病機制、常見的病因以及積液的性質(zhì)發(fā)病機制常見病因胸腔積液性質(zhì)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻等漏出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等漏出液胸膜通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性

5、腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等滲出液損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等滲出液或漏出液三、診斷思路（一）病史特點 胸腔積液的癥狀和體征因病因的不同和胸腔積液量的多少而異。1.癥狀 （1）胸腔積液本身所致癥狀 最常見的癥狀是呼吸困難，多伴有胸痛和咳嗽。胸腔積液量少時癥狀可不明顯；胸腔積液的產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，

6、甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。 （2）不同病因所致胸腔積液的癥狀 結(jié)核性胸膜炎 多見于青年人，常有發(fā)熱，可伴有乏力、納差、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。患者起病時可有胸痛、干咳，隨胸腔積液量的增加胸痛常緩解，而氣促、呼吸困難癥狀加重。惡性胸腔積液 多見于中老年人，發(fā)熱相對少見，胸部持續(xù)性鈍痛、消瘦、乏力等癥狀較常見；胸腔積液常為中等量至大量，增長迅速，常需反復(fù)抽液以緩解壓迫癥狀；此外常有原發(fā)部位腫瘤本身所導(dǎo)致的癥狀。類肺炎性胸腔積液和膿胸 多為急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴有胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀。漏出液 多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病病史。充血性心力衰竭者多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)；患者常有勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難

7、癥狀。肝硬化的胸腔積液絕大多數(shù)伴有腹水，并有消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、出血、貧血等癥狀。2.體征 少量胸腔積液體征可不明顯，中至大量胸腔積液量多有明顯體征（表13-1-2）。表13-1-2 胸腔積液的體征體征少量胸腔積液中至大量胸腔積液視診 常無明顯體征喜患側(cè)臥位；患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬；患側(cè)呼吸運動受限觸診患側(cè)胸廓呼吸動度可減弱；可有胸膜摩擦感氣管健側(cè)移位；患側(cè)胸廓呼吸動度減弱；患側(cè)觸覺語顫減弱或消失叩診常無明顯體征胸腔積液區(qū)叩診濁音或?qū)嵰?；左?cè)胸腔積液時心界叩不出；右側(cè)胸腔積液時心界左側(cè)移位聽診常無明顯體征，或有胸膜摩擦音胸腔積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失；胸腔積液區(qū)上方有時可

8、聞及支氣管呼吸音（二）輔助檢查 診斷胸腔積液，首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，然后分辨胸腔積液的性質(zhì)為漏出液或滲出液，最后確定胸腔積液的病因。臨床上根據(jù)胸腔積液的癥狀和體征、影像學(xué)以及胸部超聲檢查一般不難確定胸腔積液的存在。1.胸部X線檢查 是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。在立位胸片上，通常游離性胸腔積液量在200ml左右時即可見到肋膈角變鈍；積液量增多時則顯示位于中下肺野的大片均勻致密陰影，上緣呈向外、向上弧形；大量積液時患側(cè)胸部全部呈均勻致密陰影，氣管和縱隔向健側(cè)移位?；紓?cè)臥位胸片較立位胸片對少量游離性積液的顯示更加敏感，可發(fā)現(xiàn)少至510ml的積液。包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位改變而變動，多局限于

9、葉間或肺與橫膈之間。肺底積液可僅顯示假性膈肌升高和（或）形狀改變。多種體位照片結(jié)合X線透視有助于發(fā)現(xiàn)胸腔積液的存在。2.胸部CT檢查 有助于進(jìn)一步確定胸腔積液的存在，同時也能觀察肺部的病變。因胸水壓迫性肺不張，普通CT對肺內(nèi)占位性病變顯示欠佳，若考慮為腫瘤性病變，宜首先選擇胸部增強CT。3.超聲檢查 可以準(zhǔn)確地判斷胸腔積液的存在，確定包裹性積液或分隔性積液的位置，區(qū)分是肺底積液還是膈下積液或膈肌癱瘓，辨別胸腔內(nèi)病變?yōu)榉e液或?qū)嵸|(zhì)性病變。超聲檢查也可用于估計胸腔積液量的多少，測量胸腔積液距離體表的深度和范圍，指導(dǎo)胸腔侵入性操作如胸腔穿刺抽液、閉式插管引流和胸膜活檢等。（三）診斷與鑒別診斷1.區(qū)別漏

10、出液和滲出液 明確胸腔積液的性質(zhì)為漏出液或滲出液是診斷胸腔積液的重要步驟，因兩種性質(zhì)的積液其病因和發(fā)病機制有明顯區(qū)別。臨床上需要注意的是胸腔積液的形成可以是多種機制共同參與的，故部分胸腔積液難以確切劃分為漏出液或滲出液，且其區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)亦不是絕對的，需要結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果綜合分析才能得出正確診斷。區(qū)別胸腔積液為漏出液和滲出液的主要手段是診斷性胸腔穿刺和胸腔積液的實驗室檢查（表13-1-3）。表13-1-3 胸腔積液滲出液和漏出液的鑒別胸腔積液檢查滲出液漏出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性清澈透明，無色或淺黃色凝固性可自行凝固一般不凝固比重常1.018常1.0161.018Riv

11、alta試驗陽性陰性蛋白含量常30g/L常30g/L細(xì)胞數(shù)及種類常500´106/L。在急性化膿性炎癥時以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，在慢性炎癥時以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢，惡性腫瘤時可找到腫瘤細(xì)胞常100´106/L，主要為間皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞Light標(biāo)準(zhǔn)*符合任何1條者不符合任何1條者膽固醇含量>1.56mmol/L1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例>0.60.6血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L>12g/LLight標(biāo)準(zhǔn)*指胸腔積液/血清蛋白比例0.5；胸腔積液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比例0.6；胸腔積液LDH水平血清正常值高限的2/3。符合3條中任

12、何1條可診斷為滲出液，1條也不符合者為漏出液。2.尋找胸腔積液的病因 引起胸腔積液的病因相當(dāng)復(fù)雜。漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等，這些基礎(chǔ)疾病常有明顯的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查一般不難明確診斷。在我國滲出液的主要病因是結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液和類肺炎性胸腔積液等，其病因診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)及胸腔積液的實驗室檢查、影像學(xué)、經(jīng)皮閉式胸膜活檢、胸腔鏡檢查、開胸活檢等多種輔助檢查的結(jié)果才能分析得出。（1）結(jié)核性胸膜炎:： 確診結(jié)核性胸膜炎需要胸腔積液或胸膜活檢標(biāo)本中找到結(jié)核桿菌，或胸膜活檢有典型結(jié)核性肉芽腫改變；然而在多數(shù)情況下，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，以及胸

13、腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）或干擾素增高，臨床上也可以擬診結(jié)核性胸膜炎。胸腔積液檢查：外觀、細(xì)胞和蛋白 外觀多為草黃色或深黃色，可為混濁性，易凝固；20%左右為血性胸腔積液。細(xì)胞學(xué)分類以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%。胸腔積液蛋白含量多大于40g/L。酶學(xué)和免疫學(xué) 胸腔積液ADA大于45U/L或干擾素大于200pg/ml對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值較高，但需要注意膿胸和類風(fēng)濕性胸膜炎患者胸腔積液ADA亦可增高，且膿胸患者胸腔積液干擾素亦可增高。病原體 結(jié)核性胸膜炎胸腔積液找結(jié)核桿菌陽性率僅為10%20%，培養(yǎng)陽性率也僅為25%50%。胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段，具有

14、簡單易行、損傷性小、陽性率高的優(yōu)點，其陽性率可達(dá)60%80%。活檢標(biāo)本除做病理檢查外，還可做結(jié)核桿菌培養(yǎng)。胸腔鏡直視下的胸膜活檢陽性率更高，可用于經(jīng)常規(guī)檢查仍未能確診的患者。影像學(xué) 僅20%40%的結(jié)核性胸膜炎患者胸部X線或CT檢查有活動性肺結(jié)核的影像學(xué)改變，存在這些影像學(xué)改變可高度提示胸腔積液為結(jié)核性胸膜炎的可能性。其他檢查 胸腔積液C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血紅細(xì)胞沉降率常增快。結(jié)核性胸膜炎患者結(jié)核菌素試驗可為強陽性，但老年患者或免疫抑制患者常為陰性。（2）惡性胸腔積液 ：惡性胸腔積液可由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性胸膜間皮瘤所致，前者占95%以上，其中最常見的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤

15、，三者約占惡性胸腔積液的75%。其他腫瘤如肉瘤、胃腸道腫瘤（胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌）和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（子宮和宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌）等也可引起惡性胸腔積液。診斷惡性胸腔積液需要在胸腔積液或胸膜上找到腫瘤轉(zhuǎn)移的病理依據(jù)，此外還應(yīng)明確原發(fā)腫瘤的部位和性質(zhì)。胸腔積液檢查 ：外觀、pH和葡萄糖 外觀多為血性或黃色混濁狀?；颊咝厍环e液pH值降低（<7.30）或葡萄糖降低（<3.3mmol/L）提示胸膜腔內(nèi)腫瘤廣泛浸潤，患者的胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查或者胸膜活檢的陽性率高，胸膜固定術(shù)的效果差，患者的生存期亦較短。臨床上需要注意膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者胸腔積液pH值亦可降低，而膿

16、胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核性胸膜炎等患者胸腔積液葡萄糖亦可降低。腫瘤標(biāo)志物 胸腔積液多種腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原（CA）、非小細(xì)胞肺癌抗原（CFRA21-1）、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）等對診斷惡性胸腔積液有幫助，其中CEA的診斷價值較大。若胸腔積液CEA>20mg/L或胸腔積液/血清CEA>1，其診斷惡性胸腔積液的敏感性為40%60%，特異性為70%88%。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查 惡性胸腔積液中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查雖然常常可確定腫瘤的組織學(xué)類型，但原發(fā)腫瘤的部位仍需進(jìn)一步檢查以確定。胸膜活檢

17、:惡性胸腔積液患者的經(jīng)皮閉式胸膜活檢的陽性率約為40%75%。CT或B超引導(dǎo)下的胸膜活檢可選擇胸膜增厚部位進(jìn)行活檢以提高成功率。如病理確診為惡性胸膜間皮瘤，術(shù)后活檢部位應(yīng)行放射治療。胸腔鏡或開胸活檢 臨床上懷疑惡性胸腔積液而經(jīng)上述檢查未能確診者，可考慮行胸腔鏡檢查。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下同時對臟層胸膜和壁層胸膜多處活檢，必要時也可同時行肺活檢，故對惡性胸腔積液的診斷率較高（70%100%）。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮行開胸探查和活檢術(shù)。影像學(xué)檢查 影像學(xué)對于明確惡性胸腔積液的原發(fā)腫瘤及

18、其范圍和分期很有幫助。惡性胸腔積液的患者抽液后行胸部X線檢查常能發(fā)現(xiàn)肺部的原發(fā)腫瘤或肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大。胸部CT檢查對于少量胸腔積液、肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤或其他病變的部位和范圍、胸膜受累程度、肺門和縱隔淋巴結(jié)病變等的顯示更為清晰，故對明確病因診斷及分期至關(guān)重要。其他檢查 纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胃鏡、腸鏡、乳腺及腋窩淋巴結(jié)檢查等對懷疑有相應(yīng)器官的腫瘤的診斷均非常重要。（3）類肺炎性胸腔積液和膿胸 ： 類肺炎性胸腔積液為肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液；如積液呈稠厚、膿性外觀者則稱為膿胸。既往的類肺炎性胸腔積液以肺炎鏈球菌或溶血性鏈球菌最常見，在抗生素普遍應(yīng)用以后，則以金黃色

19、葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢。診斷上患者常先有肺部感染的臨床表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，結(jié)合胸腔積液的實驗室檢查特點，診斷一般并不困難。胸腔積液檢查 早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，呈黃色或草黃色，pH>7.30，葡萄糖>3.3mmol/L，LDH<500U/L，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情的進(jìn)一步加重，類肺炎性胸腔積液的表現(xiàn)更為典型，表現(xiàn)為膿性滲出，pH<7.10，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)在10×109/L以上，此時行胸腔積液涂片的革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)常可陽性。胸液有

20、臭味常提示厭氧菌感染，然而僅有60%左右的厭氧菌性膿胸有惡臭味。影像學(xué)和超聲檢查 胸部X線和CT檢查可以明確肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染的部位和范圍。胸部CT和超聲檢查還可以較準(zhǔn)確地判斷胸腔積液的多少、胸膜的增厚程度、有無包裹性積液等，為治療方案選擇提供重要參考。周圍血象 血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增高伴核左移。病程較長的患者可有輕度貧血。病原學(xué)檢查 除了胸腔積液涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)盡早行痰培養(yǎng)和藥敏，必要時行纖維支氣管鏡、環(huán)甲膜穿刺等取分泌物培養(yǎng)，以盡可能查明病原體指導(dǎo)臨床治療。（四）本例患者的診斷患者為老年男性，主要癥狀為進(jìn)行性加重的胸悶、氣促，體格檢查和門診胸部X線檢查

21、均提示左側(cè)大量胸腔積液，故明確診斷為為“左側(cè)胸腔積液”。對于已明確為胸腔積液的患者，下一步應(yīng)明確患者胸腔積液的性質(zhì)為漏出液或滲出液，然后再根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)進(jìn)一步行相應(yīng)檢查以明確病因診斷。因患者既往體健，無充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等常見的引起漏出性胸腔積液的病史及相應(yīng)臨床癥狀，且漏出液多為雙側(cè)性胸腔積液，故估計該患者的胸腔積液以滲出性可能性較大。為緩解呼吸困難癥狀并盡快明確患者胸腔積液的性質(zhì)及病因，予行診斷性胸腔穿刺并經(jīng)皮閉式胸膜活檢，并同時在胸腔插入細(xì)管引流胸腔積液；同時完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等常規(guī)檢查及血腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核菌素試驗等?；颊咝厍淮┐毯托厍环e液的實驗室檢查顯示：胸腔

22、積液外觀為紅色，混濁； Rivalta試驗+；白細(xì)胞計數(shù)1250×106/L，單個核細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞+；胸腔積液總蛋白38g/L（血清總蛋白65g/L），LDH 259U/L（血清LDH 115U/L）。綜合上述胸腔積液實驗室檢查結(jié)果顯示患者的胸腔積液符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)（參見表15-1-3）。進(jìn)一步需明確患者滲出液的病因。臨床上滲出性胸腔積液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液和類肺炎性胸腔積液，故首先從這三個病因開始完善檢查并鑒別?；颊吣挲g較大，無結(jié)核中毒癥狀，無胸痛、發(fā)熱；結(jié)核菌素試驗陰性；胸腔積液ADA （10.10U/L，正常值420U/L）無增高，找結(jié)核桿菌陰性，故結(jié)

23、核性胸膜炎的可能性較小?；颊邿o寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳痰等肺部感染臨床表現(xiàn)；血白細(xì)胞計數(shù)（7.6×109/L）和中性粒細(xì)胞比例（62.0%）正常；胸腔積液非小量，且非膿性，胸腔積液葡萄糖（3.8mmol/L）無降低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性等均不支持類肺炎性胸腔積液的診斷?；颊邽槔夏昴行?，既往有重度吸煙史，起病以來有體重下降；血清CEA（25.6ng/ml，正常值03.40ng/ml）升高；胸腔積液為大量，且為血性，胸腔積液NSE（26.32ng/ml，正常值016.30ng/ml）、CFRA21-1（127.50ng/ml，正常值03.30ng/ml）和CEA（360.10ng/ml）多種腫瘤標(biāo)志物顯著

24、增高，故病因上考慮惡性胸腔積液的可能性較大。患者胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示“見少量成小團(tuán)狀分布，細(xì)胞核漿比增大的高度可疑癌細(xì)胞”，胸膜活檢病理結(jié)果示“胸膜病變符合腺癌浸潤”，故可確診患者為腺癌胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性胸腔積液。明確患者胸腔積液的病因為惡性胸腔積液后，仍需進(jìn)一步找出原發(fā)腫瘤的部位和性質(zhì)。肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常見的導(dǎo)致惡性胸腔積液的三大原因?；颊邽槟行?，病理類型為腺癌，故首先考慮肺癌的胸膜轉(zhuǎn)移。由于患者入院時的胸部X線檢查（圖15-1-1）提示左側(cè)大量胸腔積液，故左肺內(nèi)情況顯示不清。為明確肺內(nèi)病變，應(yīng)盡量引流干凈胸腔積液后再給予復(fù)查胸部X線檢查。四、治療胸腔積液常常為胸部或全身疾病的一

25、部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后自行吸收，其治療請參閱相關(guān)章節(jié)。（一）結(jié)核性胸膜炎1一般治療 體溫38以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動。總的休息時間大約以體溫恢復(fù)正常、胸腔積液消失后仍須持續(xù)23個月。此外應(yīng)予以營養(yǎng)支持和對癥治療。2胸腔穿刺抽液或插管引流 由于結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液的蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液。胸腔穿刺抽液有以下作用：減輕中毒癥狀，加速退熱。解除肺、心及血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。防止胸膜粘連、增厚。大量胸腔積液者每周抽液23次，直至胸腔積液完全消失。目前也有學(xué)者主張早期給予胸腔插細(xì)管引流，可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。

26、與胸腔穿刺有關(guān)的并發(fā)癥主要包括：胸膜反應(yīng)：若抽液時患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等，即為胸膜反應(yīng)。應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，監(jiān)測血壓、脈搏及心率。多數(shù)患者休息5l0min后上述癥狀可好轉(zhuǎn)消失。若癥狀明顯，予吸氧，必要時可皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml，或予靜脈注射葡萄糖液等其他對癥處理。肺復(fù)張后肺水腫：若抽液過快、過多，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕性啰音，動脈血氧分壓（PaO2）下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，快速利尿，酌情給予糖皮質(zhì)激素、血管擴張藥及

27、洋地黃類藥物，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測病情，必要時給予氣管插管行機械通氣。為預(yù)防此并發(fā)癥，一般首次胸腔穿刺抽液不要超過700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，且抽液速度不宜過快。液氣胸：胸腔穿刺過程中由于穿刺進(jìn)針過深或患者咳嗽致穿刺針刺破臟層胸膜、或穿刺針接頭連接處漏氣或止血鉗松開過早等，可致使氣體進(jìn)入胸膜腔而并發(fā)液氣胸。氣體量少時可不必處理，隨著液體的減少氣體可逐漸被抽出；氣體量多時按照胸腔穿刺抽氣方法處理。血胸：胸腔穿刺過程中損傷肋間動脈或壁層/臟層胸膜則可能形成血胸。應(yīng)立即停止操作，嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、脈搏、神志的改變，必要時急診胸部X線檢查了解情況。少量出血給予輸液、止血等對

28、癥處理；出血較多時應(yīng)及時給予輸血、抗休克治療，必要時急診手術(shù)止血。皮下氣腫：為胸腔穿刺過程中氣體沿著穿刺針的縫隙進(jìn)入皮下所致；部分患者由于肺泡破裂，逸出的氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，再沿血管鞘進(jìn)入縱隔可形成縱隔氣腫。皮下氣腫輕者穿刺局部皮膚檢查有握雪感，大多可自行吸收，不必特殊處理；重者累及頸部、縱隔等，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、顏面發(fā)紺，甚至呼吸、循環(huán)衰竭，可局部皮膚消毒后用注射器多部位針刺抽氣，縱隔氣腫張力過高時可行胸骨上窩穿刺或切開排氣。膿胸：多數(shù)是胸腔穿刺過程中無菌操作不夠嚴(yán)密或穿刺器械消毒不嚴(yán)格所致，患者在胸腔穿刺后23日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，胸悶、氣促明顯加重，可有胸痛。血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞核左移

29、，胸腔積液混濁。治療參見“類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療”。3抗結(jié)核藥物治療 其原則與方法和活動性肺結(jié)核相同。強化期一般予以異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療2個月；鞏固期予以INH和RFP治療4個月。劑量：INH 0.3g/d，頓服；RFP 0.450.6g/d（體重<50kg用0.45g/d，50kg用0.6g/d），頓服；PZA 1.5g/d，頓服；EMB 0.75g/d，頓服。治療過程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如肝功能損害、周圍神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等，發(fā)生時應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。 結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因其有許多副作用。

30、當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時可用潑尼松30mg/d，至胸腔積液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少510mg，一般46周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或毒性癥狀的反復(fù)。 胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物沒有肯定意義，因為抗結(jié)核藥物口服已可在胸腔積液內(nèi)達(dá)到有效濃度；胸腔內(nèi)注射藥物對促進(jìn)胸腔積液吸收及預(yù)防胸膜增厚的效果不明確。（二）惡性胸腔積液 惡性胸腔積液患者的預(yù)后不佳。確診后1個月時患者的存活率為80%，3個月時為54%，6個月時為31%，1年時僅為13%。治療目的主要是控制胸腔積液的產(chǎn)生，改善患者的癥狀和生存質(zhì)量，以及盡可能的延長患者的生命。選擇治療措施時需要考慮幾方面的因

31、素：患者的癥狀和體力狀態(tài)，原發(fā)腫瘤及其對全身化療的反應(yīng)，胸腔積液引流后肺能否重新復(fù)張等。如果患者全身化療無效或不能耐受全身化療，則主要以減少胸腔積液的聚集為主，主要的措施是埋置胸腔導(dǎo)管引流或胸膜固定術(shù)?；颊叽嬖诤粑щy以及呼吸困難可在治療性胸腔穿刺抽液后好轉(zhuǎn)的才考慮給予引流胸腔積液或胸膜固定術(shù)，如呼吸困難在抽液后不能緩解的則只能給予阿片制劑和吸氧等對癥處理。1全身化療 惡性胸腔積液對化療反應(yīng)尚好者包括小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌和卵巢癌等。臨床上在給予患者全身化療之前應(yīng)行治療性胸腔穿刺抽液，以避免抗腫瘤藥物在胸膜腔內(nèi)聚集導(dǎo)致全身毒性增加。2胸膜腔內(nèi)化療 目前的研究結(jié)果顯示單用胸膜腔內(nèi)化

32、療的療效并不理想，然而如果能夠減少胸膜腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，胸腔積液的生成速度可以減慢。 3縱隔放射治療 在因腫瘤累及胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜胸的患者可考慮給予縱隔放療。一項研究顯示縱隔放療使68%的淋巴瘤患者和50%的轉(zhuǎn)移癌患者中發(fā)生的乳糜胸得到完全控制。4埋置胸腔導(dǎo)管引流 經(jīng)皮埋置胸腔導(dǎo)管（PleurX導(dǎo)管）引流可作為控制難治性、癥狀性惡性胸腔積液、包括合并肺萎陷者或行化學(xué)性胸膜固定術(shù)失敗者的姑息性治療選擇之一，患者可隔日或按需自行引流胸腔積液以緩解呼吸困難。5化學(xué)性胸膜固定術(shù) 其通過在胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，使臟層胸膜和壁層胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥而發(fā)生粘連，達(dá)到消滅胸膜腔間隙從而控制胸腔積液積聚的目的?；瘜W(xué)

33、性胸膜固定術(shù)可作為復(fù)發(fā)性及癥狀性惡性胸腔積液患者的一項姑息性治療手段，其主要目的是通過控制胸腔積液以改善患者的生活質(zhì)量，但不能改善患者的生存時間。目前可用于固定術(shù)的硬化劑有多種，最常用的是滑石粉、四環(huán)素衍生物（四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、抗腫瘤藥物（博來霉素、氮芥、米托蒽醌等）以及硝酸銀等。胸膜固定術(shù)之前應(yīng)先予胸腔插管引流以盡量排盡胸腔積液，待肺完全復(fù)張后才進(jìn)行。胸膜固定術(shù)最常見的不良反應(yīng)為胸痛和發(fā)熱，在用滑石粉作為硬化劑時少數(shù)患者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。使用胸腔鏡直視下噴灑滑石粉或膠原粉行胸膜固定術(shù)控制惡性胸腔積液的效果亦理想，但治療費用較昂貴。6其他處理方法 對于不適合行化

34、學(xué)性胸膜固定術(shù)或PleurX導(dǎo)管引流的惡性胸腔積液患者，可考慮給予癥狀治療、胸-腹腔分流術(shù)、反復(fù)胸腔穿刺抽液或胸膜切除術(shù)等。（三）類肺炎性胸腔積液和膿胸 1抗感染治療 所有患者均應(yīng)給予抗生素治療。胸腔積液革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)陽性有助于指導(dǎo)抗生素的選擇。動物實驗證明不同抗生素穿透入感染性胸膜腔的程度有很大的差別，甲硝唑穿透性最好，其次是青霉素、克林霉素、萬古霉素和頭孢噻嗪；新喹諾酮類和克拉霉素的穿透性也很好；而氨基糖苷類抗生素不易穿透入胸膜腔。抗生素的使用劑量無需因為胸腔積液的存在而增加，也不推薦常規(guī)胸腔內(nèi)給予抗生素。類肺炎性胸腔積液和膿胸中厭氧菌感染所致者占了相當(dāng)比例，故所有患者應(yīng)使用覆蓋厭氧菌

35、的抗生素（如克林霉素或甲硝唑）?？股氐氖褂茂煶棠壳吧袥]有統(tǒng)一意見，目前臨床上一般推薦體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上。2胸腔積液的處理：包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、胸腔插管閉式引流、胸腔內(nèi)注入纖溶藥物、電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）松解粘連、開胸行胸膜剝脫術(shù)和松解粘連，以及開窗引流等多種方法。（1）臨床觀察：僅適合于患者在側(cè)臥位胸片、B超或CT掃描時示胸腔積液厚度<10mm者，故大多數(shù)患者一般不適于臨床觀察。對于需要引流的患者盡早引流非常重要，因為容易引流的游離性積液在1224h后即可形成包裹性而難于被引流。（2）治療性胸腔穿刺：反復(fù)行胸腔穿刺抽液（可在B超引導(dǎo)下）有助于類肺炎性

36、胸腔積液的治愈，但由于患者需行多次穿刺，并可能因此導(dǎo)致住院時間延長，故目前臨床應(yīng)用逐漸減少。（3）胸腔插管閉式引流：是適合于大多數(shù)類肺炎性胸腔積液患者的初始引流方法。插管位置應(yīng)有利于積液的引流，另一端連接水封瓶。如果患者臟層胸膜已經(jīng)覆蓋有纖維素皮（fibrinous peel），在引流管加用負(fù)壓吸引裝置可能促進(jìn)肺的膨脹，并加快膿腔的消滅。關(guān)于胸腔插管所用的導(dǎo)管，在過去一般推薦使用相對大直徑（28F 至36F）的導(dǎo)管以防止粘稠積液可能阻塞小直徑導(dǎo)管。但目前亦有研究顯示用Seldinger技術(shù)置入8F至12F的豬尾巴管或10F至14F的Malecot導(dǎo)管對于膿胸患者也能取得良好的效果，可能與導(dǎo)管位

37、置放置準(zhǔn)確有關(guān)。如果胸腔插管引流后患者臨床情況和影像學(xué)得到改善，則胸腔導(dǎo)管應(yīng)留置到每天引流液量小于50ml并且顏色轉(zhuǎn)為清澈黃色為止。（4）胸腔內(nèi)注入纖溶藥物：胸腔積液包裹會致使類肺炎性胸腔積液的引流困難，胸腔內(nèi)給予纖溶藥物的理論依據(jù)是其可以破壞形成包裹的纖維蛋白膜而促進(jìn)積液的引流。常用的藥物為鏈激酶，但其有效性目前仍存在很多爭論，尚未推薦用于常規(guī)治療。最近一項大型的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究顯示，胸腔內(nèi)給予鏈激酶治療類肺炎性胸腔積液，既不能減少患者需要外科手術(shù)的可能性，也不能縮短住院時間。（5）VATS：目前認(rèn)為對于胸腔插管引流積液不充分者可考慮VATS，其可以松解粘連、打斷胸膜

38、腔的多房性以使胸膜腔得到徹底的引流，亦可幫助引流管放置到最合適的位置；另外還可行VATS下胸膜剝脫術(shù)。如果VATS不能使肺完全復(fù)張，VATS的切口可以擴大為開胸術(shù)以進(jìn)行完全的胸膜剝脫術(shù)。（6）胸膜剝脫術(shù)：開胸行胸膜剝脫術(shù)可以去除臟層胸膜和壁層胸膜上所有的纖維組織，清除胸腔內(nèi)積膿，促進(jìn)肺的膨脹。胸膜剝脫術(shù)為胸部大手術(shù)，需要完全的胸廓切口，因此不適用于顯著衰弱的患者。對于胸膜腔感染急性期的患者，胸膜剝脫術(shù)僅在考慮控制胸膜腔的感染時使用，而不適用于僅僅為去除增厚的胸膜，因為這些增厚的胸膜通常在數(shù)月后自行緩解。如果6個月后患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能顯著下降致使活動受限時則應(yīng)考慮行胸膜剝脫術(shù)，然

39、而這種情況并不多見。（7）開窗引流：開窗引流（open drainage）適用于胸膜腔的慢性引流。有兩種方法可選擇：最簡單的方法是在膿腔的下部的表面切除l 3條肋骨節(jié)段，插入l支或多支粗短的引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比閉式引流的優(yōu)點是引流更為充分，患者不必連接水封瓶。引流后每天用溫和的抗菌溶液沖洗，待膿腔縮小至10cm以下時可拔去引流管，然后用凡士林紗布引流條換藥。另一相似但較復(fù)雜的方法是開窗墊瓣引流（open-flap drainage），切除膿腔表面2條以上的肋骨節(jié)段，在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮膚和肌肉瓣，其優(yōu)點是創(chuàng)造了皮膚襯墊的瘺管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行處理，

40、膿腔可逐漸閉合。需要注意的是開窗引流只適用于確定已經(jīng)形成包裹性膿胸之后，否則會引起氣胸。因此在開窗引流之前，可先留置胸腔導(dǎo)管與大氣相通一短暫時間，然后行胸部X線檢查確定沒有氣胸后才可進(jìn)行。3支持治療 給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。本例患者的治療患者給予胸腔插入細(xì)管引流胸腔積液5天（每日引流的血性胸腔積液量波動于500800ml）后，體格檢查時患者左肺叩診已轉(zhuǎn)為清音，聽診呼吸音較入院時明顯增強，考慮左側(cè)胸腔積液量已明顯減少，故給予復(fù)查胸部X線檢查。復(fù)查胸部X線檢查顯示“1. 左上肺占位性病變（3.2×2.4cm），考慮為周圍型肺癌可能性大，建議做

41、CT檢查以進(jìn)一步明確診斷；2. 左側(cè)少量胸腔積液?！保ㄒ妶D13-1-2）圖13-1-2為進(jìn)一步了解左上肺占位性病變的性質(zhì)，以及有無其他肺內(nèi)病變，并了解胸膜受累程度和肺門、縱隔淋巴結(jié)的情況，給予胸部CT檢查?；颊咝夭緾T平掃+增強+三維檢查結(jié)果顯示“1. 左上肺周圍型肺癌（3.6×2.6cm）并縱隔淋巴結(jié)、左側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；左側(cè)少量液氣胸；2. 肺氣腫。” （見圖13-1-3）圖13-1-3至此，患者胸腔積液的病因已明確為左上肺周圍型肺癌（腺癌）胸膜轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的惡性胸腔積液。進(jìn)一步診療計劃：1可行全身正電子發(fā)射計算機體層顯像-CT（PET-CT）、頭顱磁共振顯像（MRI）等檢查以了解該

42、患者的肺癌有無全身其他部位的轉(zhuǎn)移。2患者目前已無外科手術(shù)機會，但患者一般情況較好，治療的目的主要是控制胸腔積液的產(chǎn)生，改善患者的癥狀和生存質(zhì)量，以及盡可能的延長患者的生命。本患者給予引流胸腔積液后呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部CT未顯示肺萎陷，故治療上主要給予非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案（順鉑+紫杉醇或順鉑+吉西他濱）行全身化療（根據(jù)治療反應(yīng)而定，一般可以化療46個療程），并在胸腔積液引流完全后給予化學(xué)性胸膜固定術(shù)?；颊咭餍厍环e液后胸部CT提示的“左側(cè)少量液氣胸”為胸腔穿刺過程中氣體進(jìn)入胸膜腔所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如氣體沒有繼續(xù)增多則無需特殊處理。此外，給予足夠的營養(yǎng)支持和其他對癥治療措施以減少患者

43、全身化療可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。關(guān)鍵詞 胸腔積液 Pleural effusion；漏出液 Transudate；滲出液 Exudate；結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis； 惡性胸腔積液 Malignant pleural effusions （謝燦茂 唐可京）參考文獻(xiàn)1Light RW. Pleural diseases. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 2Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural ef

44、fusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med, 1972, 77(4): 507-513.3Light RW. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis. Arch Intern Med, 1998, 158(18): 1967-1968.4Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med, 2001,

45、345(3): 189-200.5Rodríguez-Panadero F, López Mejías J. Low glucose and pH levels in malignant pleural effusions. Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir Dis, 1989, 139(3): 663-667.6Sahn SA, Good JT Jr. Pleural fluid pH in malignant effusions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications. Ann Intern Med, 1988, 108(3): 345-349.7Li J, Gwilt P. The effect of malignant e