[生理學(xué)]尿的生成和排出

1、.1第八章第八章 尿的生成與排出尿的生成與排出 (urine formation and excretion)(urine formation and excretion).2 目的要求目的要求 （一）（一）掌握掌握: : 尿生成的過程尿生成的過程( (腎小球的濾過、腎小管和集合腎小球的濾過、腎小管和集合管重吸收與分泌）及影響因素，管重吸收與分泌）及影響因素， 尿生成的調(diào)節(jié)，尿生成的調(diào)節(jié)，排尿反射。排尿反射。（二）（二）熟悉熟悉: : 尿液的濃縮與稀釋尿液的濃縮與稀釋（三）（三）了解了解: : 腎臟在機(jī)體排泄中的地位，在維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)腎臟在機(jī)體排泄中的地位，在維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定中的意義。穩(wěn)定中

2、的意義。.3概概 述述腎臟是機(jī)體主要的排泄器官之一。腎臟是機(jī)體主要的排泄器官之一。排泄排泄：機(jī)體將代謝的終產(chǎn)物、過剩的物質(zhì)和進(jìn)入：機(jī)體將代謝的終產(chǎn)物、過剩的物質(zhì)和進(jìn)入體內(nèi)的異物經(jīng)體內(nèi)的異物經(jīng)血液循環(huán)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的由排泄器官排出體外的過程。過程。.4腎臟的生理功能：腎臟的生理功能：1.1.排泄功能排泄功能, ,維持維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定: : 水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡 酸堿平衡酸堿平衡 血漿滲透壓血漿滲透壓2.2.腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官：腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官： 合成分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素；合成分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素； 1 1，25-25-二羥維生素二羥維生素

3、D D3 3，前列腺素等。，前列腺素等。.5腎尿生成的過程：腎尿生成的過程： 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(filtration) 腎小管和集合管重吸收腎小管和集合管重吸收(reabsorption) 腎小管和集合管分泌腎小管和集合管分泌(secretion).6一、腎的功能解剖一、腎的功能解剖第一節(jié)第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量腎的功能解剖和腎血流量.7( (一一) )腎單位腎單位(nephron)構(gòu)成構(gòu)成腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管近端小管近端小管髓袢細(xì)段髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管升支細(xì)段升支細(xì)段髓袢升支粗段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段近曲小管近曲小管降支

4、細(xì)段降支細(xì)段集合管集合管(collecting duct)(collecting duct)：腎單位腎單位腎單位：尿液生成的基本功能單位腎單位：尿液生成的基本功能單位1. 1.腎單位的結(jié)構(gòu)腎單位的結(jié)構(gòu).82.2.腎單位分類：二種腎單位腎單位分類：二種腎單位1.1.2.2.u皮質(zhì)腎單位：皮質(zhì)腎單位：外皮質(zhì)和中皮質(zhì)外皮質(zhì)和中皮質(zhì)u近髓腎單位：近髓腎單位：內(nèi)皮質(zhì)內(nèi)皮質(zhì).9兩種腎單位比較兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位數(shù)數(shù) 量量多多(80-90%)小小A口徑口徑少少(10-15%)腎小球體積腎小球體積較較大大較小較小A入入 A出出 2:1差異甚小差異甚小1:1出球小出球小A分支分

5、支髓袢長度髓袢長度形成的毛細(xì)血管網(wǎng)形成的毛細(xì)血管網(wǎng)幾乎全部纏繞皮質(zhì)幾乎全部纏繞皮質(zhì)部的腎小管周圍部的腎小管周圍形成腎周圍形成腎周圍cap網(wǎng)和網(wǎng)和U形的形的直小血管直小血管短，只達(dá)外髓層短，只達(dá)外髓層長，深入內(nèi)髓層長，深入內(nèi)髓層功功 能能尿液的生成尿液的生成尿液的濃縮與稀釋尿液的濃縮與稀釋分布分布外、中皮質(zhì)層外、中皮質(zhì)層內(nèi)內(nèi)皮質(zhì)層皮質(zhì)層.10（二）球旁器：三種細(xì)胞組成，皮質(zhì)腎單位（二）球旁器：三種細(xì)胞組成，皮質(zhì)腎單位1.1.球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞( (顆粒顆粒細(xì)胞或近球細(xì)胞細(xì)胞或近球細(xì)胞) )：入球小入球小A A中特殊分化中特殊分化的平滑肌細(xì)胞，內(nèi)的平滑肌細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒，合成含分泌顆粒，合成儲(chǔ)存和

6、分泌儲(chǔ)存和分泌腎素腎素。.112.2.致密斑致密斑 遠(yuǎn)曲小管起始部遠(yuǎn)曲小管起始部, ,特殊分特殊分化的高柱狀上皮細(xì)胞；化的高柱狀上皮細(xì)胞；能感受小管中的能感受小管中的NaNa+ +含量含量變化，并將信息傳遞至變化，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞調(diào)節(jié)腎素的釋球旁細(xì)胞調(diào)節(jié)腎素的釋放。放。Na+.123.3.球外系膜細(xì)胞球外系膜細(xì)胞位于出、入球小動(dòng)脈和位于出、入球小動(dòng)脈和致密斑之間的一群細(xì)胞致密斑之間的一群細(xì)胞有吞噬和收縮功能。有吞噬和收縮功能。.13( (三三) ) 腎臟的神經(jīng)支配腎臟的神經(jīng)支配腎交感神經(jīng)腎交感神經(jīng) 來源來源: :胸胸12 - 12 - 腰腰2 2 支配范圍支配范圍: : 腎動(dòng)脈、腎小管、

7、腎動(dòng)脈、腎小管、 球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞 興奮效應(yīng)興奮效應(yīng): : 調(diào)節(jié)腎血流量、調(diào)節(jié)腎血流量、 GFRGFR、腎小管重吸收和、腎小管重吸收和 腎素釋放等腎素釋放等副交感神經(jīng)副交感神經(jīng) 至今未發(fā)現(xiàn)有支配至今未發(fā)現(xiàn)有支配.14( (四四) ) 腎的血管分布腎的血管分布來源來源:腹主腹主A腎腎A葉間葉間A-A-弓狀弓狀A(yù)小葉間小葉間A - 入球小入球小A特點(diǎn)特點(diǎn): 經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng)經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng) 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng) 出球小出球小A 腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng).15二、腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)二、腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)概念：安靜狀態(tài)下，每分鐘兩腎的血流量概念：安靜狀態(tài)下，每分

8、鐘兩腎的血流量 腎的血液循環(huán)特點(diǎn)腎的血液循環(huán)特點(diǎn)血流量大，一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定：血流量大，一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定： 流量流量心輸出量心輸出量1/41/41/51/5；1200ml/min1200ml/min 是體內(nèi)血循環(huán)最豐富的器官。是體內(nèi)血循環(huán)最豐富的器官。血液分布不勻：血液分布不勻： 皮質(zhì)皮質(zhì)94%94%；外髓；外髓5%5%；內(nèi)髓；內(nèi)髓1%1%兩套毛細(xì)血管網(wǎng)，壓力高低不同：兩套毛細(xì)血管網(wǎng)，壓力高低不同： 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高利于濾過；利于濾過； 腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)壓力低腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)壓力低利于重吸收利于重吸收.16( (一一) ) 腎血流量的自身調(diào)節(jié)腎血流量的自身調(diào)節(jié)(a

9、uto-regulation)(auto-regulation) 定義：定義：在沒有外來神經(jīng)支配在沒有外來神經(jīng)支配的情況下，腎動(dòng)脈血壓在一的情況下，腎動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)定范圍內(nèi)( (8080-180mmHg)180mmHg)變動(dòng)變動(dòng)時(shí)時(shí), ,腎血流保持相對(duì)恒定的腎血流保持相對(duì)恒定的現(xiàn)象?，F(xiàn)象。意義：意義：正常安靜正常安靜條件下，通條件下，通過自身調(diào)節(jié)使過自身調(diào)節(jié)使RBF, GFR相相對(duì)穩(wěn)定，泌尿活動(dòng)正常進(jìn)行。對(duì)穩(wěn)定，泌尿活動(dòng)正常進(jìn)行。 腎血流的調(diào)節(jié)腎血流的調(diào)節(jié).171.1.肌源性學(xué)說：肌源性學(xué)說：血壓在血壓在80-180mmHg80-180mmHg升高時(shí)，入升高時(shí)，入球小動(dòng)脈血管平滑肌緊張性

10、增球小動(dòng)脈血管平滑肌緊張性增加，會(huì)自動(dòng)的引起其平滑肌收加，會(huì)自動(dòng)的引起其平滑肌收縮縮, ,維持腎血流量相對(duì)穩(wěn)定，相維持腎血流量相對(duì)穩(wěn)定，相反也成立。反也成立。80mmHg80mmHg，平滑肌舒張達(dá)極限平滑肌舒張達(dá)極限 180mmHg180mmHg，平滑肌收縮達(dá)極限，平滑肌收縮達(dá)極限 腎血流量隨血壓的波動(dòng)而變腎血流量隨血壓的波動(dòng)而變化?；?182.2.管管- -球反饋：（腎小管腎小球反饋）球反饋：（腎小管腎小球反饋）定義：腎小管內(nèi)液體的流量變化影響腎小球?yàn)V過定義：腎小管內(nèi)液體的流量變化影響腎小球?yàn)V過率和腎血流量的現(xiàn)象。率和腎血流量的現(xiàn)象。當(dāng)當(dāng)RBFRBF和和GFRGFR時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑處

11、的小管時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑處的小管液量液量，致密斑發(fā)出信息，通過某種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，致密斑發(fā)出信息，通過某種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至腎小球，使入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，至腎小球，使入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，使使RBFRBF和和GFRGFR恢復(fù)至正常。否則，相反?；謴?fù)至正常。否則，相反。（與腎臟局部的（與腎臟局部的腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素以及局部產(chǎn)生以及局部產(chǎn)生 的的腺苷，腺苷，NONO和前列腺素和前列腺素也可能參與調(diào)節(jié)）也可能參與調(diào)節(jié)）.19（二）腎血流量（二）腎血流量神經(jīng)神經(jīng)- -體液調(diào)節(jié)：體液調(diào)節(jié)：神經(jīng)支配：神經(jīng)支配：腎交感神經(jīng)腎交感神經(jīng)興奮興奮 腎血管收縮腎血管收縮腎血流腎血流體液因素：體液

12、因素：NENE、E E、VPVP、A A分泌分泌腎血管收縮腎血管收縮RBFRBF。腎組織生成的腎組織生成的PGPG、NONO、緩激肽引起腎血管舒張、緩激肽引起腎血管舒張意義：意義：運(yùn)動(dòng)或異常（如高溫、出血缺氧時(shí)）：通過神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)或異常（如高溫、出血缺氧時(shí)）：通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使血流量減少，保證重要器官的血流供應(yīng)。體液調(diào)節(jié)使血流量減少，保證重要器官的血流供應(yīng)。.20總總 結(jié)結(jié)通常情況下通常情況下，在一般的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)，腎主，在一般的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)，腎主要靠自身調(diào)節(jié)來保持血流量的相對(duì)穩(wěn)定，維持正要靠自身調(diào)節(jié)來保持血流量的相對(duì)穩(wěn)定，維持正常的泌尿功能。常的泌尿功能。緊急情況下緊急情況下，全身血液重

13、新分配，通過交感神，全身血液重新分配，通過交感神經(jīng)及交感腎上腺素等的作用來減少腎血流量，使經(jīng)及交感腎上腺素等的作用來減少腎血流量，使血液分布到心腦等重要器官。血液分布到心腦等重要器官。.21第二節(jié)第二節(jié) 腎小球的濾過功能腎小球的濾過功能濾過：濾過：指血液流過腎小球時(shí)指血液流過腎小球時(shí), ,血漿中血漿中水水和小分子和小分子溶質(zhì)及少量小分子蛋白質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊溶質(zhì)及少量小分子蛋白質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。形成原尿的過程。.22濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù)濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù): : 腎小囊微穿刺抽取腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn)液體分析發(fā)現(xiàn), ,除蛋白除蛋白質(zhì)含量甚少外，質(zhì)含量甚少外，所含所含的其他成分

14、及其濃度的其他成分及其濃度與血漿基本一致與血漿基本一致, ,而且而且滲透壓和滲透壓和pHpH值也值也與血與血漿近似。漿近似。 原尿原尿= =血漿的超濾液血漿的超濾液.23成分成分 血漿血漿(g/L) 濾液濾液 (g/L)水水 900 980 900 980 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 707090 0.390 0.3葡萄糖葡萄糖 1.00 1.001.00 1.00NaNa+ + 3.30 3.30 3.30 3.30K K+ + 0.2 0.2 0.2 0.2 ClCl- - 3.70 3.70 3.70 3.70H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.040.04 0

15、.04尿素尿素 0.30 0.300.30 0.30尿酸尿酸 0.04 0.040.04 0.04肌酐肌酐 0.01 0.010.01 0.01氨氨 0.001 0.0010.001 0.001血漿、腎小球?yàn)V液成分的比較血漿、腎小球?yàn)V液成分的比較.24腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.1.腎小球?yàn)V過率（腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate,GFR) ) 單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。 GFRGFR兩腎生成的原尿量兩腎生成的原尿量 ml/minml/min 125ml/min125ml/min = 180L/d= 18

16、0L/d2.2.濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)(filtration fraction GFF) 概念概念：GFRGFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。與每分鐘腎血漿流量的百分比。 GFFGFF GFRGFR腎血漿流量腎血漿流量100100 125125660 660 100 100 1919 .25影響腎小球?yàn)V過率的兩個(gè)因素影響腎小球?yàn)V過率的兩個(gè)因素: : 濾過系數(shù)濾過系數(shù)K Kf f( (濾過膜面積和膜通透性濾過膜面積和膜通透性) ) 有效濾過壓（有效濾過壓（P PUFUF) ) 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率K Kf fP PUFUF.26一、濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)一、濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過膜濾過膜P214濾過膜是腎小球毛

17、細(xì)血管腔與腎小囊腔之間的濾過膜是腎小球毛細(xì)血管腔與腎小囊腔之間的結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。三層構(gòu)成：三層構(gòu)成：1 1、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層2 2、基膜層、基膜層3 3、腎小囊臟層足細(xì)胞的足突、腎小囊臟層足細(xì)胞的足突血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮內(nèi)皮下基膜內(nèi)皮下基膜足細(xì)胞足突足細(xì)胞足突.27三層濾過膜三層濾過膜: :CapCap內(nèi)皮細(xì)胞層：內(nèi)皮細(xì)胞層： 窗孔窗孔70-90nm70-90nm基膜層：基膜層： 網(wǎng)孔網(wǎng)孔2-8nm2-8nm腎小囊足細(xì)胞層：腎小囊足細(xì)胞層：裂孔裂孔4-11nm4-11nm機(jī)械機(jī)械屏障屏障.28兩種屏障使濾過膜對(duì)血漿中物質(zhì)通過具有高度選擇性，兩種屏障使濾過膜對(duì)血漿中物質(zhì)通過具有高度

18、選擇性，對(duì)原尿的質(zhì)量起著決定作用。對(duì)原尿的質(zhì)量起著決定作用。三層濾過膜三層濾過膜: :CapCap內(nèi)皮細(xì)胞層：內(nèi)皮細(xì)胞層： 唾液酸蛋白唾液酸蛋白基膜層：基膜層： 硫酸肝素硫酸肝素/ /蛋白聚糖蛋白聚糖腎小囊足細(xì)胞層：腎小囊足細(xì)胞層： nephrinnephrin電屏障電屏障.29決定物質(zhì)通過濾過膜的決定物質(zhì)通過濾過膜的因素因素: :1.1.物質(zhì)分子有效半徑大小：物質(zhì)分子有效半徑大?。褐行晕镔|(zhì)有效半徑小于中性物質(zhì)有效半徑小于2nm2nm自由濾過；自由濾過；2-4.2nm2-4.2nm隨半徑增加，濾過降低；大于隨半徑增加，濾過降低；大于4.2nm4.2nm不能濾過不能濾過2.2.物質(zhì)所帶電荷：物質(zhì)

19、所帶電荷：在有效半徑相同的條件下，正電荷易通過，負(fù)電荷在有效半徑相同的條件下，正電荷易通過，負(fù)電荷不易通過。主要限制帶負(fù)電荷的大分子蛋白通過，不易通過。主要限制帶負(fù)電荷的大分子蛋白通過，而其他帶負(fù)電荷的微小物質(zhì)如而其他帶負(fù)電荷的微小物質(zhì)如ClCl- - HCO HCO3 3- - HPO HPO4 42-2- SOSO4 42-2-也可順利通過。也可順利通過。.30.31機(jī)械屏障：機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。外層中層內(nèi)層.32二、濾過的動(dòng)力二、濾過的動(dòng)力-有效濾

20、過壓有效濾過壓是指促進(jìn)超濾的動(dòng)力和阻礙超濾的阻力的差值是指促進(jìn)超濾的動(dòng)力和阻礙超濾的阻力的差值有效濾過壓有效濾過壓=(=(毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓+ +囊內(nèi)液體膠囊內(nèi)液體膠體滲透壓體滲透壓) ) - -（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓+ +囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓）=毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓 - -（血漿膠體滲（血漿膠體滲透壓透壓+ +囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓）.33 入球端入球端有效濾過壓有效濾過壓=45 =45 ( (2525+10) +10) =10(mmHg=10(mmHg）0 0有濾液生成有濾液生成 出球端出球端 有效濾過壓有效濾過壓 =45 =45 ( (3535+10)+10) = 0(mmHg) = 0(

21、mmHg) 0 0無濾液生成無濾液生成有效濾過壓有效濾過壓= =毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓- -（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓+ +囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓）.34由圖可見：沿著毛由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸滲透壓漸有效濾有效濾過壓漸過壓漸(=0(=0時(shí)稱時(shí)稱濾濾過平衡過平衡)濾過平衡濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。管濾過的長度。 濾過平衡：濾過平衡：當(dāng)濾過阻力等于濾過動(dòng)力時(shí)，有效濾過當(dāng)濾過阻力等于濾過動(dòng)力時(shí)，有效濾過壓為壓為0 0。濾過停止。濾過停止。.35三、影響腎小球?yàn)V過的因素三、影響腎小球?yàn)V過的因素(一一)

22、 腎小球毛細(xì)血管壓腎小球毛細(xì)血管壓全身血壓在全身血壓在 80180 mmHg范圍內(nèi)范圍內(nèi), 濾過率保持不變。濾過率保持不變。血壓低于血壓低于80mmHg, 隨血壓隨血壓 ,有效濾過壓有效濾過壓 , 濾過減少。濾過減少。血壓降至血壓降至40 50mmHg, 有效濾過壓有效濾過壓為零為零, 無尿生成。無尿生成。緊急情況下，交感神經(jīng)興奮，腎血流量減少，腎小緊急情況下，交感神經(jīng)興奮，腎血流量減少，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，腎小球?yàn)V過率降低球毛細(xì)血管血壓下降，腎小球?yàn)V過率降低 .36(二二) 腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 一般較穩(wěn)定一般較穩(wěn)定, 各種原因引起的輸尿管阻塞時(shí)可增各種原因引起的輸尿管阻塞時(shí)可增高，

23、有效率過壓降低，腎小球?yàn)V過率降低。高，有效率過壓降低，腎小球?yàn)V過率降低。如腎盂和輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫、輸尿管狹窄等如腎盂和輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫、輸尿管狹窄等.37( (三三) ) 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 全身白蛋白濃度明顯全身白蛋白濃度明顯 時(shí)時(shí), ,血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 , , 有有效濾過壓效濾過壓 。 靜脈快速輸液靜脈快速輸液, , 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 , ,有效濾過壓有效濾過壓 。( (四四) ) 腎血漿流量腎血漿流量 對(duì)對(duì)GFRGFR影響較大影響較大, , 主要影響濾過平衡的位置。主要影響濾過平衡的位置。腎血漿流量腎血漿流量 , , 毛細(xì)血管膠體滲透壓毛細(xì)血管膠

24、體滲透壓 減慢減慢, , 濾過濾過平衡點(diǎn)靠近出球端。平衡點(diǎn)靠近出球端。.38（五）濾過系數(shù)：（五）濾過系數(shù)：（filtration coefficient, Kfiltration coefficient, Kf f) ) 是指在是指在單位有效濾過壓單位有效濾過壓的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過經(jīng)過濾過膜濾過膜的濾液量。的濾液量。 K Kf f= =濾過膜的有效通透系數(shù)濾過膜的有效通透系數(shù)濾過膜面積濾過膜面積.39 面積面積通透性通透性機(jī)械屏障作用機(jī)械屏障作用血尿血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）導(dǎo)致濾過膜孔、裂增

25、大）靜電屏障作用靜電屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m=1.5m2 2急性腎炎急性腎炎毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞 濾過面積濾過面積GFRGFR尿量尿量.40腎尿生成的過程：腎尿生成的過程： 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(glomerular filtration) 腎小管和集合管重吸收腎小管和集合管重吸收(reabsorption) 腎小管和集合管分泌腎小管和集合管分泌(secretion).41物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能：指其重吸收和分泌作用。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能：指其重吸收和分泌

26、作用。分分 泌泌: :指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的某些物質(zhì)排入小管液的過程液中的某些物質(zhì)排入小管液的過程。重吸收重吸收: :指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。新攝回血液的過程。第三節(jié)第三節(jié) 腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能.42血漿血漿 、腎小球?yàn)V液和尿液成分的比較、腎小球?yàn)V液和尿液成分的比較成分成分 血漿血漿(g/L) 濾液濾液 (g/L) 尿尿(g/L) 尿中濃縮倍數(shù)尿中濃縮倍數(shù)水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 707090 0.3

27、90 0.3 微量微量 葡萄糖葡萄糖 1.00 1.00 1.00 1.00 極微量極微量 NaNa+ + 3.30 3.30 3.35 1.10 3.30 3.30 3.35 1.10K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5ClCl- - 3.70 3.70 6.00 1.60 3.70 3.70 6.00 1.60H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.04 1.50 37.50.04 0.04 1.50 37.5尿素尿素 0.30 0.30 18.00 60.000.30 0.30 18.00 60.00尿酸尿酸 0

28、.04 0.04 0.50 12.50.04 0.04 0.50 12.5肌酐肌酐 0.01 0.01 1.00 1000.01 0.01 1.00 100氨氨 0.001 0.001 0.40 4000.001 0.001 0.40 400.43重吸收和分泌的證據(jù)重吸收和分泌的證據(jù)： 比較原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：比較原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見： 蛋白質(zhì)、葡萄糖蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有原尿中有終尿中無終尿中無( (重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量終尿中大量終尿中大量( (分泌分泌) )。 比較原尿與終尿量：比較原尿與終尿量： 原尿量原尿量= =125125ml/

29、minml/min606024=24=180L180L/d/d 終尿量：終尿量：1-2L/d1-2L/d（9999水被重吸收）水被重吸收）.44一、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式一、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式 被動(dòng)被動(dòng)： 單純擴(kuò)散單純擴(kuò)散 易化擴(kuò)散易化擴(kuò)散 滲透滲透 溶劑拖曳溶劑拖曳主動(dòng)主動(dòng)： 原發(fā)主動(dòng)原發(fā)主動(dòng)-泵泵 繼發(fā)主動(dòng)繼發(fā)主動(dòng)入胞：入胞：.45重吸收途徑：二條重吸收途徑：二條1 1、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液溶質(zhì)小管液溶質(zhì)- -小管上皮細(xì)胞小管上皮細(xì)胞- -組織間隙液組織間隙液2 2、細(xì)胞旁途徑：、細(xì)胞旁途徑：小管液小管液H H2 2O O、ClCl- -、NaNa+ +-

30、小管上皮細(xì)胞間的緊密連小管上皮細(xì)胞間的緊密連接接-組織間隙組織間隙腎小管上皮細(xì)胞頂端部分稱頂端膜（腎小管上皮細(xì)胞頂端部分稱頂端膜（管腔膜管腔膜） 細(xì)胞側(cè)面和基地部稱細(xì)胞側(cè)面和基地部稱基底側(cè)膜基底側(cè)膜.46二、腎小管和集合管中物二、腎小管和集合管中物質(zhì)的重吸收與分泌質(zhì)的重吸收與分泌近端小管重吸收：近端小管重吸收：6565 NaNa+ + Cl Cl- -、H H2 2O O，8585HCOHCO3 3- -以及全部磷酸鹽、葡萄糖、氨以及全部磷酸鹽、葡萄糖、氨基酸及濾過的少量蛋白?；峒盀V過的少量蛋白。髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管也髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管也有重吸收功能。有重吸收功能。遠(yuǎn)曲小管和集合管還有

31、分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管還有分泌功能。功能。.47( (一一)Na)Na+ +、ClCl- -、H H2 2O O的重吸收的重吸收 1.1.近端小管：吸收近端小管：吸收65-70%65-70%（定比吸收，等滲）（定比吸收，等滲） 前半段跨細(xì)胞主動(dòng)重吸收過程：前半段跨細(xì)胞主動(dòng)重吸收過程：2/32/3 后半段細(xì)胞旁路被動(dòng)重吸收：后半段細(xì)胞旁路被動(dòng)重吸收：1/31/3H H2 2O O隨溶質(zhì)重吸收。隨溶質(zhì)重吸收。 基底側(cè)膜：鈉泵基底側(cè)膜：鈉泵 管腔膜：管腔膜： .Na.Na+ +分別與葡萄糖、氨基酸等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)；分別與葡萄糖、氨基酸等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)； .Na.Na+ +與與H H+ +逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。逆向

32、偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。前半段重吸收機(jī)制：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)前半段重吸收機(jī)制：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn).48近端小管前半段近端小管前半段NaClNaCl重吸收示意圖重吸收示意圖H H2O OX X代表代表AAAA和和葡萄糖葡萄糖.49ClCl- -順濃度梯度順濃度梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙， ClCl- -被被動(dòng)重吸收動(dòng)重吸收NaNa+ +順電位梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，順電位梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，NaNa+ +被被動(dòng)重吸收動(dòng)重吸收后半段：后半段：NaNa+ +、ClCl- -被動(dòng)吸收（細(xì)胞旁途徑）被動(dòng)吸收（細(xì)胞旁途徑）1/31/3管腔膜管腔膜NaNa+ +-H-H+ +和和ClCl- -

33、HCO-HCO3 3- -逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體？逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體？ NaNa+ +和和ClCl- -進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞, ,H H+ +和和HCOHCO3 3- -進(jìn)入小管液，進(jìn)入小管液， 基底側(cè)膜上的基底側(cè)膜上的k k+ +-Cl-Cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)體將同向轉(zhuǎn)運(yùn)體將ClCl- -轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì) 胞間隙，胞間隙，NaNa+ +泵轉(zhuǎn)運(yùn)泵轉(zhuǎn)運(yùn)NaNa+ +至細(xì)胞間隙。至細(xì)胞間隙。 H H2 2O O隨著溶質(zhì)通過緊密連接途徑重吸收隨著溶質(zhì)通過緊密連接途徑重吸收.50近端小管后半段近端小管后半段NaClNaCl重吸收示意圖重吸收示意圖H H2 2O O？.51H H2O OH H2 2O O.52NaNa+ +K K

34、+ +ClCl- -水水髓袢髓袢降支降支細(xì)段：細(xì)段： 對(duì)對(duì)NaNa+ +、 ClCl- -不通透不通透對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲滲透方式透方式重吸收重吸收小管內(nèi)滲透壓小管內(nèi)滲透壓。髓袢髓袢升支升支細(xì)段：細(xì)段： 對(duì)水不通透對(duì)水不通透對(duì)對(duì)NaNa+ +、ClCl- -高度通透：順濃度差高度通透：順濃度差被被動(dòng)動(dòng)重吸收重吸收小管內(nèi)滲透壓漸小管內(nèi)滲透壓漸。 NaNa+ +2.2.髓袢：髓袢：約約20%20%的的NaNa+ +、ClCl- -被重吸收。伴被重吸收。伴隨隨15%15%水被重吸收。水被重吸收。ClCl- -.53髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：小管液為低滲液。小管液為

35、低滲液。 是是NaClNaCl在髓袢重吸收的主要部位。在髓袢重吸收的主要部位。l 能以能以NaNa+ +KK+ +2Cl2Cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。l 對(duì)水不通透。對(duì)水不通透。.54同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式: :管腔膜：管腔膜：NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向轉(zhuǎn)運(yùn)體。轉(zhuǎn)運(yùn)體。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：NaNa+ +由管周膜由管周膜NaNa+ +泵泵出，泵泵出，ClCl- -經(jīng)經(jīng)ClCl- -通道進(jìn)入組織間液通道進(jìn)入組織間液K K+ +經(jīng)經(jīng)管管腔膜腔膜K K+ +通道返回小管通道返回小管NaNa+ +,Ca,Ca2+2+,

36、K,K+ +ClCl- -在髓袢升支粗段是逆電位差主動(dòng)重吸收的在髓袢升支粗段是逆電位差主動(dòng)重吸收的。.55影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素: : 應(yīng)用應(yīng)用哇巴因哇巴因選擇性阻斷選擇性阻斷NaNa+ +泵時(shí)，泵時(shí)，ClCl- -和和NaNa+ +的重吸的重吸收就明顯減少。收就明顯減少。（說明管周膜說明管周膜NaNa+ +泵的活動(dòng)對(duì)管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有泵的活動(dòng)對(duì)管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用）重要作用）呋塞米呋塞米（速尿速尿），），高效高效利尿藥，作用于髓袢升支利尿藥，作用于髓袢升支粗段的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，即它們能與粗段的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，即它們能與ClCl- -競爭結(jié)合位點(diǎn)，競爭結(jié)

37、合位點(diǎn)，從而抑制從而抑制NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制，導(dǎo)致利尿。制，導(dǎo)致利尿。.56因?yàn)樗桉壬Т侄沃匚找驗(yàn)樗桉壬Т侄沃匚誑aClNaCl，但對(duì)水不通透，對(duì)但對(duì)水不通透，對(duì)NaClNaCl和水重吸和水重吸收的收的這種分離現(xiàn)象這種分離現(xiàn)象在尿濃縮稀釋在尿濃縮稀釋中有重要意義。中有重要意義。前述的近端小管前述的近端小管NaClNaCl和和H H2 2O O的重吸的重吸收是必然的定比吸收，占腎小球收是必然的定比吸收，占腎小球?yàn)V過率濾過率65-70%65-70%，不隨機(jī)體水鹽平，不隨機(jī)體水鹽平衡情況調(diào)節(jié)。而下述遠(yuǎn)曲小管和衡情況調(diào)節(jié)

38、。而下述遠(yuǎn)曲小管和集合管的調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)性重吸收。集合管的調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)性重吸收。NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水.573.3.遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 重吸收濾過的重吸收濾過的12% Na12% Na+ +、ClCl- -，重吸收不等量的水。，重吸收不等量的水。（還分泌不同量的（還分泌不同量的K K+ +和和H H+ +）此段為調(diào)節(jié)性重吸收：此段為調(diào)節(jié)性重吸收：根據(jù)機(jī)體水鹽平衡情況進(jìn)根據(jù)機(jī)體水鹽平衡情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。行調(diào)節(jié)。NaNa+ +的重吸收受的重吸收受醛固酮醛固酮調(diào)節(jié)，水的吸收受調(diào)節(jié)，水的吸收受血管升壓血管升壓素素調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。.58遠(yuǎn)曲小管始段：遠(yuǎn)曲小管始段： 對(duì)水不透，對(duì)水不

39、透，主動(dòng)重吸收主動(dòng)重吸收NaClNaCl NaNa+ + -Cl-Cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)吸收同向轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，NaNa+ +經(jīng)經(jīng)NaNa+ +泵泵出，泵泵出，ClCl- -經(jīng)經(jīng)ClCl- -通道擴(kuò)散進(jìn)入組織間液。繼續(xù)產(chǎn)生低滲液。通道擴(kuò)散進(jìn)入組織間液。繼續(xù)產(chǎn)生低滲液。噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥（雙氫克尿噻），（雙氫克尿噻），中效中效利尿藥，作利尿藥，作用用NaNa+ +-Cl-Cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使NaClNaCl重吸收少，排出重吸收少，排出時(shí)帶走水分，利尿。時(shí)帶走水分，利尿。.59.60遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：遠(yuǎn)曲小管后段和集合管： 有兩類不同的細(xì)胞：有兩類不同的細(xì)胞：主細(xì)胞主細(xì)胞, ,閏

40、細(xì)胞閏細(xì)胞主細(xì)胞：主細(xì)胞：主動(dòng)吸收主動(dòng)吸收NaNa+ +，被動(dòng)吸收，被動(dòng)吸收ClCl- -，分泌分泌K K+ +。NaNa+ +經(jīng)管腔膜上的經(jīng)管腔膜上的NaNa+ +通道進(jìn)入細(xì)胞通道進(jìn)入細(xì)胞, ,然后被然后被NaNa+ +泵泵至細(xì)胞間液而被重吸收泵泵至細(xì)胞間液而被重吸收 ClCl- -經(jīng)細(xì)胞旁途徑，順電荷梯度被動(dòng)重吸收經(jīng)細(xì)胞旁途徑，順電荷梯度被動(dòng)重吸收K K+ +從主細(xì)胞分泌入小管腔。從主細(xì)胞分泌入小管腔。閏細(xì)胞：閏細(xì)胞：主動(dòng)分泌主動(dòng)分泌H H+ +, ,重吸收重吸收K K+ +。.61ClCl- -NaNa+ +的吸收和的吸收和K K+ +分泌分泌受受醛固酮醛固酮的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。.62該段主

41、細(xì)胞：對(duì)水的重該段主細(xì)胞：對(duì)水的重吸收量，取決于對(duì)水的吸收量，取決于對(duì)水的通透性（細(xì)胞膜水孔蛋通透性（細(xì)胞膜水孔蛋白），白），受受ADHADH的調(diào)節(jié)。的調(diào)節(jié)。對(duì)水的重吸收對(duì)水的重吸收.63影響遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收的因素：影響遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收的因素：1.1.氨氯吡咪（阿米洛利）：氨氯吡咪（阿米洛利）：低效能低效能利尿藥，抑制利尿藥，抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞頂端膜的遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞頂端膜的NaNa+ +通道通道，既減少既減少NaNa+ +的重吸收，也減少的重吸收，也減少ClCl- -的重吸收，減的重吸收，減少少K K+ +的分泌。的分泌。2.Na2.Na+ +和和K K+ +的

42、轉(zhuǎn)運(yùn)受的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮醛固酮（醛固酮誘導(dǎo)蛋白）調(diào)（醛固酮誘導(dǎo)蛋白）調(diào)節(jié)，水的吸收受節(jié)，水的吸收受血管升壓素血管升壓素調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)( (水孔蛋白）。水孔蛋白）。.64水的重吸收水的重吸收 99%99%重吸收，重吸收，1%1%排出體外排出體外 近球小管近球小管:65:6570%;70%;髓袢髓袢:15%;:15%;遠(yuǎn)曲小管、集合管遠(yuǎn)曲小管、集合管: :不定不定近端小管：近端小管：管壁對(duì)水通透性高，高遠(yuǎn)曲小管管壁對(duì)水通透性高，高遠(yuǎn)曲小管3 34 4倍，是一種等滲重吸收。伴溶質(zhì)而重吸收，與體倍，是一種等滲重吸收。伴溶質(zhì)而重吸收，與體內(nèi)是否缺水無關(guān)內(nèi)是否缺水無關(guān)髓袢：髓袢：降支細(xì)段重吸收水，整個(gè)升支對(duì)水不通透

43、降支細(xì)段重吸收水，整個(gè)升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲小管和集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管：吸收量受調(diào)節(jié)，體內(nèi)缺少水吸收量受調(diào)節(jié)，體內(nèi)缺少水時(shí)重吸收多，體內(nèi)不缺水時(shí)重吸收少。時(shí)重吸收多，體內(nèi)不缺水時(shí)重吸收少。.65 腎小管和集合管腎小管和集合管NaNa+ +重吸收的總結(jié)重吸收的總結(jié)部位部位 量量 機(jī)制機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn)近曲近曲 65-70% 65-70% 初段主動(dòng)初段主動(dòng)( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X -X 定比重吸收定比重吸收小管小管 偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜NaNa+ +泵泵) ) 不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié) 后段被動(dòng)后段被動(dòng)( (順電位差經(jīng)順電位差經(jīng) 細(xì)胞旁路細(xì)胞旁路) ) 髓袢髓袢 20% 20% 細(xì)段被

44、動(dòng)細(xì)段被動(dòng)( (順濃度差順濃度差) ) 降支細(xì)段對(duì)降支細(xì)段對(duì)NaNa+ +不通透不通透 升支升支 粗段主動(dòng)粗段主動(dòng)(Na(Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 重吸收量與尿濃縮有關(guān)重吸收量與尿濃縮有關(guān) 同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物) ) 遠(yuǎn)曲管遠(yuǎn)曲管 12% 12% 管腔膜管腔膜NaNa+ +-K-K+ +交換交換 受調(diào)節(jié)受調(diào)節(jié)集合管集合管 管周膜管周膜NaNa+ +泵泵.66（二）（二）HCOHCO3 3- -的重吸收與的重吸收與H H+ +的分泌：的分泌：調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡1.HCO1.HCO3 3- -的重吸收：的重吸收：幾乎全部被重吸收幾乎全部被重吸收近端小管：圖近

45、端小管：圖8-108-10HCOHCO3 3- -高達(dá)高達(dá)80%80%：以：以COCO2 2的形式重吸收，的形式重吸收，碳酸酐酶碳酸酐酶很重要。很重要。髓袢：髓袢：升支粗段升支粗段HCOHCO3 3- -重吸收重吸收機(jī)制機(jī)制同近端小管。同近端小管。.67小管上皮細(xì)胞分泌一個(gè)小管上皮細(xì)胞分泌一個(gè)H+，可重吸收一個(gè)，可重吸收一個(gè)HCO3-和一個(gè)和一個(gè)Na+。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，乙酰唑胺抑制碳酸酐酶， Na+-H+減少，減少，HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收：CA.68HCOHCO3 3- -的重吸收特點(diǎn)的重吸收特點(diǎn)：不是以不是以HCOHCO3 3- -的形式而是以的形式而是以COCO2

46、2的形式重吸收的的形式重吸收的（回到血中的（回到血中的HCOHCO3 3是細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的）；是細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的）；HCOHCO3 3- -的重吸收優(yōu)先于的重吸收優(yōu)先于ClCl- -的重吸收；的重吸收；HCOHCO3 3- -的重吸收與的重吸收與NaNa+ +-H-H+ +逆向交換呈正相關(guān)逆向交換呈正相關(guān) (H(H+ +分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3- -)。.69遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收：遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收：COCO2 2的形式重吸收。的形式重吸收。閏細(xì)胞閏細(xì)胞.702.H2.H+ +的分泌的分泌H H+ +分泌機(jī)制分泌機(jī)制: :近端小管為主：近端小管為主： NaNa+ +-H-H+ +交換交

47、換遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞：的閏細(xì)胞： 主動(dòng)分泌主動(dòng)分泌H H+ +： H H+ +-ATP-ATP酶、酶、 H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶近端小管近端小管H H+ +分泌分泌H+-ATPH+-K+-ATP.71H+H+分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn): :分泌分泌1 1個(gè)個(gè)H+H+，重吸收，重吸收1 1個(gè)個(gè)HCOHCO3 3- -和和1 1個(gè)個(gè)NaNa+ + ( (泌泌H+H+促促NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收排酸保堿排酸保堿) )。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的活性受腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的活性受PHPH值影響，值影響，PHPH降低時(shí)，活性增強(qiáng)，生成更多的降低時(shí)，活性

48、增強(qiáng)，生成更多的H H+ +，利于，利于排酸保堿，排酸保堿，碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺：乙酰唑胺：抑制抑制H H+ +分泌分泌泌泌H H+ +是有限度的是有限度的: :當(dāng)小管液當(dāng)小管液pHpH值值4.54.5時(shí)，泌時(shí)，泌H H+ +則停則停止止.72（三）（三）NHNH3 3的分泌與的分泌與H H+ +、HCOHCO3 3- -的轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)系的轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)系1.1.近端小管近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞NHNH3 3的分泌機(jī)制：的分泌機(jī)制：比較復(fù)雜。比較復(fù)雜。1 1分子分子谷氨酰胺谷氨酰胺代謝生成代謝生成2 2個(gè)個(gè)NHNH4 4+ + 和和2 2個(gè)個(gè)H

49、COHCO3 3- -.73 2.2.集合管集合管NHNH3 3的分泌機(jī)制的分泌機(jī)制小管上皮細(xì)胞內(nèi)小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性高脂溶性高腎小管腔腎小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +單純擴(kuò)散單純擴(kuò)散谷氨酰胺谷氨酰胺酶酶.74NHNH3 3分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn): : 泌泌NHNH3 3與泌與泌H H+ +呈正相關(guān)：即泌呈正相關(guān)：即泌NHNH3 3促進(jìn)促進(jìn)H H+ +-Na-Na+ +交換，交換，促進(jìn)促進(jìn)HCOHCO3 3- -重吸收重吸收, ,排酸保堿排酸保堿, ,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。平衡。 NHNH3 3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液

50、的擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pHpH值：值：管腔液管腔液pHpH值較低時(shí)，值較低時(shí)，NHNH3 3較易擴(kuò)散。較易擴(kuò)散。.75（四）（四）K K+ +的重吸收和分泌的重吸收和分泌1.K1.K+ +重吸收：重吸收：65-7065-70在近端小管重吸收在近端小管重吸收25-30%25-30%在髓袢被重吸收入血在髓袢被重吸收入血遠(yuǎn)曲小管和集合管可重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管可重吸收K K+ +，也可分泌，也可分泌K K+ +終尿中的終尿中的K K+ +主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。.762.K2.K+ +分泌分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管腔膜對(duì)管

51、腔膜對(duì)K K+ +有通透性，有通透性，K K+ +順電順電化學(xué)梯度進(jìn)入小管液?；瘜W(xué)梯度進(jìn)入小管液。機(jī)制：機(jī)制：NaNa+ +-K-K+ +交換交換遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)重吸收重吸收NaNa+ +，使腎小管腔呈負(fù)，使腎小管腔呈負(fù)電位（電位（NaNa+ +-K-K+ +交換）交換）基底側(cè)膜基底側(cè)膜NaNa+ +泵的活動(dòng)，泵的活動(dòng)，KK+ + 管內(nèi)管內(nèi)KK+ + 管外。管外。K K+ +順電順電- -化學(xué)梯度分泌化學(xué)梯度分泌( (易易化擴(kuò)散化擴(kuò)散) )入小管液入小管液醛固酮調(diào)節(jié)醛固酮調(diào)節(jié).77lK K+ +排出量主要取決于主細(xì)胞的排出量主要取決于主細(xì)胞的K K+ +分泌量分泌量l促

52、進(jìn)主細(xì)胞促進(jìn)主細(xì)胞K K+ +分泌的因素：分泌的因素： . .細(xì)胞外液細(xì)胞外液K K+ +濃度升高濃度升高 刺激鈉泵刺激鈉泵 增高小管頂端膜對(duì)增高小管頂端膜對(duì)K K+ +通透性通透性 刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮 .醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 .小管液流量增加小管液流量增加: :將分泌的將分泌的K K+ +加快帶走加快帶走K K+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵泵NaNa+ +通道通道.78 K+分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn):泌泌K K+ +與泌與泌H H+ +呈負(fù)相關(guān)呈負(fù)相關(guān)。 NaNa+ +-K-K+ +交換與交換與NaNa+ +-H-H+ +交換具有競爭抑制。交換具有

53、競爭抑制。 酸中毒酸中毒:Na:Na+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血鉀癥高血鉀癥 高血鉀癥高血鉀癥:Na:Na+ +-K-K+ +,Na,Na+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 當(dāng)大量使用利尿藥時(shí)當(dāng)大量使用利尿藥時(shí), ,應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。.79（五）鈣的重吸收和排泄（五）鈣的重吸收和排泄1 1、鈣的重吸收：、鈣的重吸收：70%70%近端小管，近端小管，20%20%髓袢，髓袢， 9%9%遠(yuǎn)端小管。遠(yuǎn)端小管。近端小管：近端小管：8

54、080細(xì)胞旁途徑：溶劑拖曳。細(xì)胞旁途徑：溶劑拖曳。 2020跨細(xì)胞途徑轉(zhuǎn)運(yùn)?？缂?xì)胞途徑轉(zhuǎn)運(yùn)。 鈣泵或鈉鈣交換。鈣泵或鈉鈣交換。髓袢升支粗段：被動(dòng)、主動(dòng)髓袢升支粗段：被動(dòng)、主動(dòng)遠(yuǎn)端小管集合管：跨細(xì)胞途徑主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。遠(yuǎn)端小管集合管：跨細(xì)胞途徑主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。 2 2、腎鈣的排泄：、腎鈣的排泄：1%1% 主要受主要受PTHPTH（甲狀旁腺激素）的調(diào)節(jié)。（甲狀旁腺激素）的調(diào)節(jié)。PTHPTH促進(jìn)腎鈣的重吸收，減少腎鈣的排泄。促進(jìn)腎鈣的重吸收，減少腎鈣的排泄。.80 （六）（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收全部重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位: :僅限于近端小管僅限于近端小管( (

55、尤其前半段尤其前半段) )。2.2.重吸收機(jī)制重吸收機(jī)制: :繼發(fā)性主動(dòng)吸收。繼發(fā)性主動(dòng)吸收。.81葡萄糖葡萄糖 3.3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度具有一定的限度( (與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān)與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān)) )。腎糖閾腎糖閾(renal glucose threshold)(renal glucose threshold): : 尿中剛剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度。尿中剛剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度。 值：值：180mg/100ml180mg/100ml（血液）。（血液）。 血糖濃度升至血糖濃度升至300mg/100ml300mg/100

56、ml時(shí)，全部腎小管對(duì)葡萄時(shí)，全部腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收均已達(dá)到或超過近球小管對(duì)糖的重吸收均已達(dá)到或超過近球小管對(duì)葡萄糖的最葡萄糖的最大轉(zhuǎn)運(yùn)率（大轉(zhuǎn)運(yùn)率（葡萄糖吸收極限量葡萄糖吸收極限量(TMG)(TMG)）。）。尿中葡萄糖尿中葡萄糖的排出量將隨血糖濃度的升高而平行增加的排出量將隨血糖濃度的升高而平行增加.82成年人對(duì)葡萄糖的吸收極限量成年人對(duì)葡萄糖的吸收極限量: :正常值：成人男性為正常值：成人男性為375mg/min375mg/min 成人女性為成人女性為300mg/min300mg/min正常人血糖濃度穩(wěn)定正常人血糖濃度穩(wěn)定, ,一般不會(huì)達(dá)到腎糖閾一般不會(huì)達(dá)到腎糖閾, ,尿中尿中不含葡萄糖

57、不含葡萄糖, ,糖尿病病人糖尿病病人, ,血糖水平高超過腎糖閾血糖水平高超過腎糖閾, ,尿中出現(xiàn)葡萄糖。尿中出現(xiàn)葡萄糖。氨基酸的吸收與葡萄糖一樣，也是繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。氨基酸的吸收與葡萄糖一樣，也是繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。.831.1.熟悉尿液的濃縮機(jī)制及其過程。熟悉尿液的濃縮機(jī)制及其過程。2.2.了解逆流倍增、逆流交換現(xiàn)象；尿液的稀釋了解逆流倍增、逆流交換現(xiàn)象；尿液的稀釋過程。過程。 第四節(jié)第四節(jié) 尿液的濃縮與稀釋尿液的濃縮與稀釋.84第四節(jié)第四節(jié) 尿液的濃縮與稀釋尿液的濃縮與稀釋 對(duì)尿液進(jìn)行濃縮與稀釋對(duì)尿液進(jìn)行濃縮與稀釋是腎臟的基本功能是腎臟的基本功能，在調(diào)節(jié)水平衡中有重要作用。在調(diào)節(jié)水平衡中有重要作用

58、。等滲尿：等滲尿：尿的滲透壓和血漿一樣：尿的滲透壓和血漿一樣： 300mOsm/kg.H2O高滲尿：高滲尿：尿的滲透壓比血漿高；尿被濃縮尿的滲透壓比血漿高；尿被濃縮 12001400mOsm/kg.H2O低滲尿：低滲尿：尿的滲透壓比血漿低：尿被稀釋尿的滲透壓比血漿低：尿被稀釋 4030mOsm/kg.H2O.85尿液的滲透濃度可隨著體內(nèi)液體量的變化而發(fā)生尿液的滲透濃度可隨著體內(nèi)液體量的變化而發(fā)生較大幅度變化。較大幅度變化。l 機(jī)體缺水機(jī)體缺水-排出高滲尿，保留水分排出高滲尿，保留水分l 機(jī)體水過多機(jī)體水過多-排出低滲尿，排出多余水分排出低滲尿，排出多余水分正常尿液的滲透壓正常尿液的滲透壓：50

59、501200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 說明腎臟有較強(qiáng)的濃縮和稀釋的能力說明腎臟有較強(qiáng)的濃縮和稀釋的能力.86.87一、尿液的稀釋一、尿液的稀釋(urinary dilution)(urinary dilution)終尿的滲透濃度低于血漿的滲透濃度，為低滲尿，最低終尿的滲透濃度低于血漿的滲透濃度，為低滲尿，最低可至可至50 mOsm/kg.H50 mOsm/kg.H2 2O O部位：部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制：機(jī)制：受抗利尿激素的調(diào)節(jié)。受抗利尿激素的調(diào)節(jié)。(vasopressin)(vasopressin)如飲大量清水如飲大量清水, ,血漿晶體

60、滲透壓降低血漿晶體滲透壓降低, ,ADHADH釋放減少釋放減少遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管( (低滲液低滲液) )對(duì)水的通透性很低對(duì)水的通透性很低小管液中水不被重吸收小管液中水不被重吸收, , 尿液被稀釋（低滲尿）尿液被稀釋（低滲尿）-尿量增加。尿量增加。尿崩癥：尿崩癥：ADHADH（或其受體）缺乏。低滲尿液（或其受體）缺乏。低滲尿液20L/20L/天天.88二、尿液濃縮二、尿液濃縮(urinary concentration)(urinary concentration) 終尿的滲透濃度可至終尿的滲透濃度可至1200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 發(fā)生部位：