血栓與止血檢測

1、 血栓與止血檢測血栓與止血檢測 泰山醫(yī)學院診斷學教研室于克波2021-12-52一、止血、凝血和纖溶機制w 正常止血機制，有賴于：w完整的血管壁w有效的血小板w凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡2021-12-53（一)血管壁的作用w血管的止血作用表現(xiàn)為:w血管的收縮;w血小板的激活;w凝血系統(tǒng)的激活;w局部血粘度的增高。2021-12-54 (二)血小板的作用 w血小板第一相聚集。血管受損時，血小板經(jīng)vWF介導粘附于暴露的膠原組織，再經(jīng)纖維蛋白原(Fg)介導發(fā)生相互粘附。 w來自紅細胞的ADP和已形成的起始凝血酶，激活血小板發(fā)生釋放反應。釋放ADP、ATP、5-HT、抗纖溶酶及血小板第4因子(PF4)

2、等物質(zhì)加速血小板聚集，成為第二相聚集，形成白色血栓，構成初期止血作用。 w血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為堅固 。2021-12-55(三)凝血因子的作用 w 1外源性凝血途徑 w 2內(nèi)源性凝血途徑 w 3. 凝血共同途徑 2021-12-562021-12-57凝血過程的3個階段簡圖w aw- - - - - - - - - - - - - - - - - - w凝血酶原 凝血酶aw- - - - - - - - - - - - - - - - - - w 纖維蛋白原 纖維蛋白aw 變化方向 催化方向 2021-12-58(四)抗凝血系統(tǒng)的作用w 1. 細胞抗凝作用單核-吞噬細胞系統(tǒng)

3、和肝細胞對進入血流的促凝物質(zhì)和被激活的凝血蛋白進行吞噬、清除或攝取、滅活。 w 2體液抗凝作用抗凝血酶(AT)，在肝素的介導下，滅活凝血酶、IXa、Xa、a、a。在凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)作用下，蛋白C轉變?yōu)榛罨鞍證，滅活Va、a和激活纖溶系統(tǒng)。 2021-12-59(五)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用 w組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)、凝血酶等能使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶(PL)。w PL作用：w降解纖維蛋白原(Fg) 成碎片。w水解纖維蛋白和纖維蛋白單體，產(chǎn)生碎片及D-二聚體和其他復合物等。w水解凝血因子。w碎片有較強的抗血小板聚集和抗凝血作用，可致

4、血液呈低凝狀態(tài)。2021-12-510(六)血液流變學改變 w當血液的流動性和粘滯性發(fā)生異常，如血流緩慢、停滯和阻斷，可致血液循環(huán)障礙，組織缺氧缺血，引起一系列病理變化或疾病。w檢測全血粘度、血漿粘度、紅細胞變性 。2021-12-511二、血管壁檢測二、血管壁檢測w（一）毛細血管抵抗力試驗（一）毛細血管抵抗力試驗w原理原理 手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，檢手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目來估計血查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目來估計血管壁的完整性及脆性。血管壁的完整性和脆管壁的完整性及脆性。血管壁的完整性和脆性與其結構和功能、血小板的量和質(zhì)以及血性與其結構和功能、

5、血小板的量和質(zhì)以及血漿漿vWF等因素有關。等因素有關。w參考值參考值 w5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于5個；女性及兒童小于個；女性及兒童小于l0個。個。 2021-12-512二、血管壁檢測二、血管壁檢測w臨床意義臨床意義 w新出血點的數(shù)目超過正常為陽性。新出血點的數(shù)目超過正常為陽性。w血管壁結構和血管壁結構和(或或)功能缺陷，如遺傳性功能缺陷，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、單純出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其他血管性紫癜；性紫癜及其他血管性紫癜；w血小板的量和血小板的量和(或或)質(zhì)異常，如原發(fā)性和質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性

6、血小板減少癥、血小板增多癥、先天繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性性(遺傳性遺傳性)和獲得性血小板功能缺陷癥；和獲得性血小板功能缺陷癥；w血管性血友病血管性血友病( (vWD)等。等。2021-12-513二、血管壁檢測二、血管壁檢測w(二)出血時間測定w原理 將皮膚毛細血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時間稱為出血時間(BT)。BT的長短主要受血小板數(shù)量和功能以及受血管壁的通透性和脆性的影響，血漿凝血因子的影響較小。w方法 wDuke法：l3min，超過4min為異常，已被棄用； wIvy法：26min,超過7min為異常；w出血時間測定器法：6921min，超過9min為異常，

7、推薦用此法。2021-12-514二、血管壁檢測二、血管壁檢測w(二)出血時間測定w臨床意義 BT延長見于：w血小板明顯減少w血小板功能異常w嚴重缺乏血漿某些凝血因子，如vWD、DIC；w血管異常，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥；w藥物干擾，如乙酰水楊酸、雙嘧達莫(潘生丁)。2021-12-515三、血小板檢測三、血小板檢測w（一）血小板計數(shù)（一）血小板計數(shù)w（二）血塊退（收）縮試驗CRTw（三）血小板平均容積和血小板分布寬度測（三）血小板平均容積和血小板分布寬度測定定 2021-12-516（一）血小板計數(shù)（一）血小板計數(shù)w參考值參考值:w(100300)109/L。w臨床意義：臨床意義：w1

8、.血小板減少：血小板減少： 400109/L 原發(fā)性增多骨髓增生性疾病如慢粒、真紅、原發(fā)生性血小板增多癥、骨髓纖維化早期。 反應性增多急性感染、急性溶血、某些癌癥。2021-12-518（二）血塊退（收）縮試驗CRT原理在富含血小板血漿中加入Ca2+和凝血酶，使血漿凝固形成凝塊，血小板收縮蛋白使血小板伸出偽足，偽足前端連接到纖維蛋白束上。當偽足向心性收縮，使纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，測定析出血清的體積可反映血小板血塊收縮的能力。參考值 血塊退縮時間：于凝固后1/2-1h開始退縮，于24h內(nèi)退縮完全。 血塊收縮率=血清ml/全血ml（100%-Hct%） 100% 正常65.811.0% 2021-12

9、-519（二）血塊退（收）縮試驗CRTu臨床意義u減低：uPLT減少ITPuPLT功能異常 血小板無力癥u纖維蛋白原或凝血酶原顯著降低u 增高：u先天性和獲得性因子XIII 缺乏癥2021-12-520(三三)血小板平均容積和血小板分布寬度測定血小板平均容積和血小板分布寬度測定 w參考值 MPV為71lfl; PDW為15%17%。 w 1血小板平均容積(MPV)代表單個血小板的平均容積。w增加見于：血小板破壞增加而骨髓代償良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢復的首要表現(xiàn)。w減低見于：骨髓造血功能不良，血小板生成減少；半數(shù)白血病患者MPV減低；MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造

10、血功能衰竭的指標之一。 2021-12-521(三三)血小板平均容積和血小板分布寬度測定血小板平均容積和血小板分布寬度測定w2血小板分布寬度(PDW)w可反映血液內(nèi)血小板容積大小的離散度。w用所測單個血小板容積大小的變易系數(shù)加以表示。wPDW減小表明血小板的均一性高。wPDW增高表明血小板大小懸殊。2021-12-522四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測 （一）凝血時間測定（一）凝血時間測定（CT）w是將靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開是將靜脈血放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。始至血液凝固所需的時間。w本試驗是反映本試驗是反映內(nèi)內(nèi)源源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血系統(tǒng)各凝血因子

11、總的凝血狀況的篩選試驗。凝血狀況的篩選試驗。w 參考值參考值 w普通試管法為普通試管法為612min，已被，已被APTT取代取代;w 硅管法為硅管法為 1.532min。2021-12-523四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測w臨床意義臨床意義w1.CT延長延長 見于見于w因子因子、明顯減少，如血友病。明顯減少，如血友病。w凝血酶原重度減少，如嚴重的肝損傷等。凝血酶原重度減少，如嚴重的肝損傷等。w纖維蛋白原嚴重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴纖維蛋白原嚴重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴重肝損傷等。重肝損傷等。w應用肝素、口服抗凝藥時。應用肝素、口服抗凝藥時。w纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時。纖溶亢進使

12、纖維蛋白原降解增加時。w循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等。循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等。w2.CT縮短縮短見于高凝狀態(tài)。見于高凝狀態(tài)。2021-12-524四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測w(二二)活化部分凝血活酶時間測定（活化部分凝血活酶時間測定（APTT）w原理原理 在受檢血漿中加入在受檢血漿中加入APTT試劑試劑(接觸因子激接觸因子激活劑和部分磷脂活劑和部分磷脂)和和Ca2+后，觀察其凝固時間。后，觀察其凝固時間。w本試驗是反映本試驗是反映內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。血狀況的篩選試驗。w參考值手工法參考值手工法:3243秒，較

13、正常對照值延長秒，較正常對照值延長10秒以上為異常。秒以上為異常。w 臨床意義同臨床意義同CT，但較普通試管法，但較普通試管法CT為敏感，為敏感，是目前推薦應用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。是目前推薦應用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。APTT是監(jiān)測肝素的首選指標。是監(jiān)測肝素的首選指標。2021-12-525四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測 (三三) 血漿凝血酶原時間測定（血漿凝血酶原時間測定（PT）w原理原理 在被檢血漿中加入在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子和組織因子(組織凝組織凝血活酶血活酶)，觀測血漿的凝固時間。，觀測血漿的凝固時間。w 它是反映它是反映外外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血源性凝血

14、系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗。狀況的篩選試驗。w參考值參考值w1.凝血酶原時間凝血酶原時間 11-13s ，超過正常對照，超過正常對照3S以上以上為異常。為異常。 w 2.凝血酶原比值被檢血漿凝血酶原比值被檢血漿PT/正常血漿正常血漿PT 1.00.05 0.05 w 3.國際標準化比值國際標準化比值(INR) 即即PTRISI 1.00.10.1 2021-12-526四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測 (三三) 血漿凝血酶原時間測定（血漿凝血酶原時間測定（PT）w臨床意義臨床意義w 1.PT延長延長 w先天性因子缺乏如先天性因子缺乏如、。w后天性因子缺乏，如嚴重肝病、后天性因子缺乏，

15、如嚴重肝病、VitK缺乏、纖溶亢缺乏、纖溶亢進、進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加。、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加。w 2.PT縮短縮短 見于高凝狀態(tài)。見于高凝狀態(tài)。 w 3.INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標，以是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標，以lNR為為2.03.0為宜。為宜。2021-12-527四、凝血因子檢測四、凝血因子檢測w (四四)血漿纖維蛋白原測定血漿纖維蛋白原測定w原理 在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原(Fg)轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。w參考值24g/L。 w臨床意義w1.增高 見于糖尿病、心梗、感染、結締組織病、急性腎炎、骨髓瘤、大手術后

16、、妊高征、惡性腫瘤及血栓前狀態(tài)。w2.減低 見于DIC、纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化。2021-12-528六、纖溶活性檢測六、纖溶活性檢測w(六六)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗試驗)w原理受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的復合物時，魚精蛋白使其解離出SFM，并自行聚合成肉眼可見的纖維狀物。w參考結果陰性w臨床意義 w 1.陽性陽性 見于DIC早中期。手術出血腫瘤可假陽性。w 2.陰性陰性 見于正常人、DIC晚期、原發(fā)性纖溶癥。2021-12-529六、纖溶活性檢測六、纖溶活性檢測w(九九)血漿纖

17、維蛋白血漿纖維蛋白(原原)降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物FDP測定測定w 本試驗可作為纖溶亢進的確證實驗。本試驗可作為纖溶亢進的確證實驗。w 參考值小于參考值小于5mg/L。w 臨床意義：臨床意義：w增高見于原發(fā)性纖溶癥、增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗塞、瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗塞、DVT、肝腎疾病、器官移植的排斥反應、溶栓治療肝腎疾病、器官移植的排斥反應、溶栓治療等。等。2021-12-530六、纖溶活性檢測六、纖溶活性檢測w(十十)血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定wD-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在

18、血栓形成和在血栓形成和DIC時才會在血漿中增高。時才會在血漿中增高。w 參考值膠乳凝集法：陰性wELISA法：小于200ug/L。w 臨床意義升高見于：w血栓性疾?。喝缧墓＜吧铎o脈血栓。wD-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有降解產(chǎn)物，DIC時增高，并以此可與原發(fā)性纖溶鑒別。wD-二聚體增高可作為溶栓治療有效的觀察指標。2021-12-531八、檢測項目的選擇和應用八、檢測項目的選擇和應用w 血栓與止血的檢測血栓與止血的檢測主要用于血小板數(shù)量異常、血小板功能缺陷、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預后判斷，也用于抗栓治療的監(jiān)測。2021-12-532 (一一)一期

19、止血缺陷的選擇一期止血缺陷的選擇 w一期止血缺陷是指血管壁和血小板血管壁和血小板缺陷缺陷所致出血性疾病 w 1.篩選試驗篩選試驗 選用PLT和BT作為篩選試驗 w(l)BT和Plt都正常多由于單純血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜。如過敏性紫癜、單純性紫癜、其他血管性紫癜。w(2)BT延長，Plt減少多由于Plt減少所致。如血小板減少性紫癜。2021-12-533(一一)一期止血缺陷的選擇一期止血缺陷的選擇w(3)BT延長，Plt增多多由于Plt增多癥。如原發(fā)或繼發(fā)性血小板增多癥。w(4)BT延長，Plt正常多由于Plt功能異?；蚰蜃尤狈λ鲁鲅约膊?。w 2.診斷試驗診斷試驗 w選擇

20、各種具體診斷試驗。2021-12-534 (二二)二期止血缺陷的選擇二期止血缺陷的選擇 w二期止血缺陷是指凝血因子凝血因子缺乏缺乏所致的出血性疾病。 w 1.篩選試驗 選用APTT和PT作為篩選試驗 w(1)APTT和PT都正常 除正常人外，見于遺傳性和獲得性因子XIII缺乏癥。w(2)APTT延長，PT正常 多由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷所致的出血性疾病。w(3)APTT正常，PT延長 多由于外源性凝血途徑所引起的出血性疾病。w(4)APTT和PT都延長 共同途徑缺陷所致。2021-12-535(二二)二期止血缺陷的選擇二期止血缺陷的選擇w 2.診斷試驗診斷試驗 選用具體項目作為血友病的診斷試驗。2021-12-536 (三三)纖維蛋白溶解綜合征纖維蛋白溶解綜合征 包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶 .w1篩選試驗 選用FDP和DD作為篩選試驗 w(1)FDP和DD均正常 表示纖溶活性正常，出血癥狀與纖溶無關。w(2)FDP陽性，DD陰性 原發(fā)纖溶，F(xiàn)DP的假陽性。w(3)FDP陰性，DD陽性 繼發(fā)性纖溶，F(xiàn)DP假陰性。w(4)FDP和DD都陽性 纖維蛋白原和纖維蛋白同時降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。2021-12-537(三三)纖維蛋白溶解綜合征纖維蛋白溶解綜合征w 2診斷試驗w(1)原發(fā)性