120出診院前急救病歷及告知書

1、院前急救出診工作制度*人民醫(yī)院120出診院前急救病歷病案號(hào)：（填寫和/或鉤1患者姓名：性別：口男女年齡：科別：口急診科口科住址 單位 聯(lián)系電話:發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)：報(bào)警電話：口經(jīng)120來(lái)電時(shí)間：年月日時(shí)分出診時(shí)間：時(shí)分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：日時(shí)分離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：日時(shí)分送達(dá)地點(diǎn)：本院口送達(dá)時(shí)間：日時(shí)分主訴：病史提供：（患者親友他人）主要病史：主要體征：TC p P次/分，R次/分，BP/mmHg（kPa）意識(shí)：口正常模糊口瞻妄口昏迷口喪失瞳孔：正?？跀U(kuò)大口縮小口不等對(duì)光反射：口正?？谶t鈍消失皮膚：口正常蒼白發(fā)紅黃染青紫口濕冷與診斷相關(guān)的必要體檢記錄（頭、頸、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：輔助檢查：血糖口 Sa

2、Q心電圖其他初步診斷：搶救記錄（包括急救措施和藥物）：院前病情轉(zhuǎn)歸：口好轉(zhuǎn)口無(wú)變化口加重口死亡：口到達(dá)時(shí)已死亡口經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救無(wú)效口途中死亡出診 結(jié)果：口拒絕治療口現(xiàn)場(chǎng)治療口送往醫(yī)院拒絕送院口轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院出診醫(yī)生：出診護(hù)士：出診司機(jī)：*人民醫(yī)院院前急救病員（或代理人）簽字單（鉤出并簽字）口 1患者在搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受車載藥品設(shè)備的限制, 患者會(huì)出現(xiàn)死亡情況；救護(hù)車快速行駛及顛簸可能會(huì)使病情加重， 嚴(yán)重者甚至死亡。途中因交通堵塞、 車輛意外故障，會(huì)延誤搶救時(shí)間，影響搶救效果；隨車家屬在途中發(fā)生意外，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。如果您能夠確信理解以上情況并同意轉(zhuǎn)送請(qǐng)簽名。病員（

3、代理人）簽名：（請(qǐng)寫明同意或不同意）簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分口 2拒絕現(xiàn)場(chǎng)檢查、治療而引發(fā)的功能障礙、病情加重及意外死亡，后果自負(fù)。病員（代理人）簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 3患者病情危重，受我院醫(yī)療條件限制，經(jīng)過(guò)慎重考慮及現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通，為使患者得到更加有效和及時(shí)的治療，決定送往。病員（代理人）簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 4經(jīng)過(guò)慎重考慮，拒絕醫(yī)生建議，決定不送醫(yī)院。病員（代理人）簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 5病情危重，放棄治療，在搬運(yùn)、護(hù)送途中，病員隨時(shí)可能病情惡化或心跳、呼吸停止，表示 理解，要求送回家。病員（代理人）簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 6救護(hù)車到達(dá)時(shí)，病員已離開現(xiàn)場(chǎng)。代理人或目擊證人

4、簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 7救護(hù)車到達(dá)時(shí)，病員心跳、呼吸已停止。病員代理人或證人簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 8確認(rèn)等候時(shí)間從時(shí)分開始至?xí)r分結(jié)束。病員（代理人）目擊證人簽名簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分 9按照相關(guān)規(guī)定，為了保障及時(shí)給其他患者提供緊急的救援服務(wù)，救護(hù)車不承擔(dān)運(yùn)送已經(jīng)確認(rèn) 死亡的患者，請(qǐng)家屬或代理人給予理解并配合我院工作。 10傷病員因病情危重現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效，經(jīng)嚴(yán)格確認(rèn)符合死亡標(biāo)準(zhǔn)和停止繼續(xù)搶救法定標(biāo)準(zhǔn)。 代理 人或證人簽名 10附加表述：傷病員姓名簽字人與病員關(guān)系談話醫(yī)生簽名：簽字時(shí)間：年 月日時(shí)分填寫說(shuō)明1、要求病員（代理人）在相應(yīng)條款中簽名。2、一般情況下，在病人搬運(yùn)前做好簽字手續(xù)。3、特殊情況下，報(bào)請(qǐng)110協(xié)助處理。遇車禍等特殊情況，如警方指定醫(yī)院，則請(qǐng)求警方在相