養(yǎng)老院 入住申請表_第1頁
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文檔簡介

老人入住申請表姓名性別民族籍貫政治 面貌照片身份證號碼學(xué)歷婚姻 狀況家庭 住址入住日期：年 月 日戶籍所在地：市區(qū)街道社區(qū)老 人 健 康 狀 況一、一般情況：營養(yǎng)：口良好口中等口差行走活動：口自由口幫助口臥床意識：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口幫助口不能自控進食：口自食口一般口喂飯言 語：口清 口不清視覺：口正?？谀：谑髀?覺：口正?？谝话憧谳^差口全聾皮膚：口正常口壓瘡口創(chuàng)傷認知及記憶力：口正?？谙陆悼谳p度障礙口障礙二、主要疾?。嚎诟哐獕嚎谔悄虿】诠谛牟】谀X卒中口腦出血口惡性腫瘤老慢支口肢體骨折口關(guān)節(jié)炎口膽囊炎口腎臟病口皮膚病口青光眼口白內(nèi)障 口老年癡呆癥口泌尿系統(tǒng)疾病口帕金森氏癥口慢性消化道疾病口抑郁癥傾向其他：三、其他健康情況（后遺癥、藥物過敏史等）：擔(dān)保人(送養(yǎng)人)情況關(guān)系姓名身份證號碼單位或家庭住址聯(lián)系 申 請 入 住 理 由口家人工作忙，時間緊照料老人困難老人年齡大，生活能力差，家中無人照料口方便就醫(yī)，保障老人健康口老人有孤獨感，需要有群體、集體的生活口體驗公寓式服務(wù)，享受快樂萬年其他：入住老人簽名：擔(dān)保人（送養(yǎng)人）簽名：年 月 口需說明的其他情況：離開時間：年月日入住人或家屬簽名：說明：老人在入住時應(yīng)按

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