養(yǎng)老院 入住申請表_第1頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

老人入住申請表姓名性別民族籍貫政治 面貌照片身份證號碼學(xué)歷婚姻 狀況家庭 住址入住日期：年 月 日戶籍所在地：市區(qū)街道社區(qū)老 人 健 康 狀 況一、一般情況：營養(yǎng)：口良好口中等口差行走活動：口自由口幫助口臥床意識：口清楚口模糊口昏睡大小便：口自由口幫助口不能自控進食：口自食口一般口喂飯言 語：口清 口不清視覺：口正?？谀：谑髀?覺：口正常口一般口較差口全聾皮膚：口正?？趬函徔趧?chuàng)傷認(rèn)知及記憶力：口正?？谙陆悼谳p度障礙口障礙二、主要疾?。嚎诟哐獕嚎谔悄虿】诠谛牟】谀X卒中口腦出血口惡性腫瘤老慢支口肢體骨折口關(guān)節(jié)炎口膽囊炎口腎臟病口皮膚病口青光眼口白內(nèi)障 口老年癡呆癥口泌尿系統(tǒng)疾病口帕金森氏癥口慢性消化道疾病口抑郁癥傾向其他：三、其他健康情況（后遺癥、藥物過敏史等）：擔(dān)保人(送養(yǎng)人)情況關(guān)系姓名身份證號碼單位或家庭住址聯(lián)系 申 請 入 住 理 由口家人工作忙，時間緊照料老人困難老人年齡大，生活能力差，家中無人照料口方便就醫(yī)，保障老人健康口老人有孤獨感，需要有群體、集體的生活口體驗公寓式服務(wù)，享受快樂萬年其他：入住老人簽名：擔(dān)保人（送養(yǎng)人）簽名：年 月 口需說明的其他情況：離開時間：年月日入住人或家屬簽名：說明：老人在入住時應(yīng)按

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論