機(jī)械通氣基礎(chǔ)版

1、機(jī)械通氣機(jī)械通氣 基礎(chǔ)版基礎(chǔ)版皖南康復(fù)醫(yī)院蕪湖市五院 重癥醫(yī)學(xué)科 芮祖琴題 綱術(shù)后、ARDS、COPD02常見報(bào)警原因分析及處理03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01如何選擇模式01題 綱信息化處理護(hù)理敏感指標(biāo)02所見及思考03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01如何選擇模式011.如何選擇模式l輔助/控制通氣（A/CMV）l同步間歇指令通氣（SIMV）l壓力支持通氣（PSV）l雙相氣道正壓通氣（BIPAP）A/C 47%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6% other 7%Am J Respir Crit Care Med.20001.機(jī)械通氣的模式反映呼吸機(jī)通氣過程中氣流發(fā)生的特點(diǎn)反映呼吸機(jī)通氣過程

2、中氣流發(fā)生的特點(diǎn) 吸氣觸發(fā)（吸氣觸發(fā)（triggertrigger） 吸氣控制階段（吸氣控制階段（controlcontrol） 呼氣切換（呼氣切換（cyclecycle） 呼氣階段（呼氣階段（expirationexpiration）反映不同呼吸方式間的關(guān)系反映不同呼吸方式間的關(guān)系 指令通氣（指令通氣（mandatorymandatory） 輔助通氣（輔助通氣（assistassist） 支持通氣（支持通氣（supportsupport）吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā)吸氣控制階段吸氣控制階段呼氣切換呼氣切換呼氣階段呼氣階段呼吸周期呼吸周期2006：IBW（8-12ml）2012：IBW（6-8ml）1.壓

3、控OR容控通氣以壓力為目標(biāo)PFlowV1.壓力控制通氣以容量為目標(biāo)PVFlow1.容量控制題 綱普通術(shù)后、ARDS、COPD02所見及思考03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01會(huì)議主要內(nèi)容01目的心肺功能支持鎮(zhèn)靜肌松保駕護(hù)航2.普通術(shù)后首選A/C吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā)吸氣控制階段吸氣控制階段呼氣切換呼氣切換呼氣階段呼氣階段呼吸周期呼吸周期2.初始模式參數(shù)選擇Trigger 1-3L/min 1-3cmH2O自主Time（RR) 10-12次/分機(jī)控當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動(dòng)控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動(dòng)輔助通氣2.參數(shù)設(shè)置PS20cmH2OTi（0.8-1.2s）PEEP 初始初始 3-5cmH

4、2O視患者氧合狀況適當(dāng)增減視患者氧合狀況適當(dāng)增減2.參數(shù)設(shè)置2.吸氣觸發(fā)的設(shè)置2.吸氣觸發(fā)的設(shè)置n壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)p 0.53 cmH0.53 cmH2 2OOn流量觸發(fā)流量觸發(fā)p 0.55 L/min0.55 L/min吸氣觸發(fā)過程吸氣觸發(fā)過程2.流量觸發(fā)機(jī)置基礎(chǔ)氣流基礎(chǔ)氣流（base flow）10L/min流量觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度 2 2 L/min8 L/min2 L/min2.流量觸發(fā)機(jī)置PT：壓力觸發(fā)：壓力觸發(fā)FT：流量觸發(fā)：流量觸發(fā)Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143觸發(fā)觸發(fā)延遲時(shí)間延遲時(shí)間觸發(fā)功觸發(fā)功2.流量與壓力觸發(fā)的比較

5、流量觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)2.流量與壓力觸發(fā)的比較n流量觸發(fā)流量觸發(fā)p改善吸氣觸發(fā)靈敏度改善吸氣觸發(fā)靈敏度p降低吸氣觸發(fā)功耗降低吸氣觸發(fā)功耗2.壓力與流量觸發(fā)的共同缺點(diǎn)n均不能克服內(nèi)源性均不能克服內(nèi)源性PEEPPEEP對(duì)觸發(fā)的影響對(duì)觸發(fā)的影響肺泡內(nèi)壓力肺泡內(nèi)壓力 觸發(fā)閾值觸發(fā)閾值2.神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)（neural trigger）n克服內(nèi)源性克服內(nèi)源性PEEPPEEP對(duì)觸發(fā)的影響對(duì)觸發(fā)的影響n見于見于NAVANAVA模式模式n改善人機(jī)協(xié)調(diào)改善人機(jī)協(xié)調(diào)n設(shè)置參數(shù)：設(shè)置參數(shù)：p膈肌電位：膈肌電位：0.51.5 uv0.51.5 uvMuscle longitudinalMuscle circu

6、laireDiaphragmePartie costalePartie cruraleSphincter infrieurde lsophageExterneInterneEstomacLigament phrno-sophagienJonctionFibres de soutien2.神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)（neural trigger）2.吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置2.吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置n吸氣時(shí)間包括吸氣時(shí)間包括p送氣時(shí)間送氣時(shí)間p吸氣暫停時(shí)間吸氣暫停時(shí)間n一般設(shè)置一般設(shè)置pTi 0.81.2 Ti 0.81.2 秒秒pI I：E 1E 1： 3 13 1：1.

7、51.5p呼吸機(jī)無法完全控制患者的呼氣時(shí)間呼吸機(jī)無法完全控制患者的呼氣時(shí)間TiTE 例：在例：在A/CA/C模式下模式下n設(shè)置設(shè)置RR 20次次/分，分，I:E=1：1pTi=1.5 Ti=1.5 秒秒n現(xiàn)患者呼吸頻率增加至現(xiàn)患者呼吸頻率增加至30次次/分分p此時(shí)呼吸機(jī)送氣時(shí)間是？此時(shí)呼吸機(jī)送氣時(shí)間是？n 1.5秒秒p此時(shí)實(shí)際吸呼比是？此時(shí)實(shí)際吸呼比是？ n 3:12.吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置n主要作用主要作用p延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓n改善氧合改善氧合n實(shí)施反比通氣實(shí)施反比通氣n監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓p縮短吸氣時(shí)間，延長呼氣時(shí)間縮短吸氣時(shí)間，延長

8、呼氣時(shí)間n減輕氣體陷閉減輕氣體陷閉2.吸氣時(shí)間（Ti）/吸呼比（I：E）n只見于容量型通氣模式只見于容量型通氣模式n流速波形種類：流速波形種類：方波方波遞增波遞增波遞減波遞減波正弦波正弦波2.波速波形的設(shè)置Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（遞減波）（遞減波）（峰壓）（峰壓）（死腔通氣）（死腔通氣）2.波速波形的設(shè)置Effects

9、of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（遞減波）（遞減波）（呼吸功）（呼吸功）（癥狀評(píng)分）（癥狀評(píng)分）2.波速波形的設(shè)置n氣道峰壓低氣道峰壓低n改善人機(jī)協(xié)調(diào)性改善人機(jī)協(xié)調(diào)性n降低呼吸功耗降低呼吸功耗n促進(jìn)氣體分布、減少死腔促進(jìn)氣體分布、減少死腔p 延長吸氣時(shí)間延長吸氣時(shí)間2.遞減波的優(yōu)勢(shì)題 綱普通術(shù)

10、后、ARDS、COPD02所見及思考03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01會(huì)議主要內(nèi)容012.ARDS肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）A 肺實(shí)變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.n 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）（肺容積傷）（肺容積傷）（肺萎陷傷）（肺萎陷傷）（肺生物傷）（肺生物傷）（氧中毒）（氧中毒）（氣壓傷）（氣壓傷）332.ARDS肺順應(yīng)性: 壓力-容量曲線02040602040-600.20.40.6PawcmH2OVTL.I.PU.I.PUse P-V c

11、urve as a guide to set the appropriate level of PEEPPEEP=L.I.P+2cmH2O2.ARDS2.ARDS低位拐點(diǎn)高位拐點(diǎn)2.ARDS2.ARDS題 綱普通術(shù)后、ARDS、COPD02所見及思考03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01會(huì)議主要內(nèi)容012.COPD氣道陷閉的肺組織，如COPD 改善吸氣觸發(fā)做功2.PEEP的作用PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O2.PEEP對(duì)COPD患者觸發(fā)的影響*2.PEEPe對(duì)PEEPi的影響內(nèi)源性PEEP=15 cmH2OPEEP=內(nèi)源性PEEP*80%2.PEEPe對(duì)PEEPi的影響題 綱信息化

12、處理護(hù)理敏感指標(biāo)02常見報(bào)警原因分析及處理03紹醫(yī)院內(nèi)布局之我見01會(huì)議主要內(nèi)容01呼吸機(jī)相關(guān)原因 模式、參數(shù)的設(shè)置 報(bào)警線的設(shè)置 呼吸機(jī)故障管路相關(guān)原因 氣管插管/氣切套管堵塞、扭曲、貼壁 管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因 煩躁、咳嗽 病情突然變化3.報(bào)警的常見原因識(shí)別報(bào)警信息及級(jí)別分析可能原因給予相應(yīng)處理操作者因素操作者因素患者因素患者因素呼吸回路及人工氣道相關(guān)因素呼吸回路及人工氣道相關(guān)因素呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素切忌隨手消除報(bào)警切忌隨手消除報(bào)警3.處理步驟務(wù)必保證患者基本的通氣和氧合 簡易呼吸器 純氧吸入盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 循環(huán)抑制3.呼吸機(jī)報(bào)警處理的基本原則上上 限

13、限下下 限限壓力壓力3040 cmH2OPEEP-23 cmH2O容量容量V實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)+200300 mlV實(shí)測(cè)-200300 ml呼吸頻率呼吸頻率35次次/分分68次/分分鐘通氣量分鐘通氣量MV實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)+24 L/minMV實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)-24 L/min窒息通氣報(bào)警窒息通氣報(bào)警2030 s3.呼吸機(jī)報(bào)警上下限的設(shè)置！運(yùn)動(dòng)方程：運(yùn)動(dòng)方程：P= RFlow+ Vt/Cresp+PEEPiP3.高壓報(bào)警P1= 流速 x 阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性P3=PEEPPawP總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力PEEPe + PEEPi呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)方程（e

14、quation of motion）3.運(yùn)動(dòng)方程PIP= Flow x Resistance + Volume/compliance + PEEP順應(yīng)性氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力潮氣量PEEP吸氣流速Ppeakn 氣道峰壓（PIP）的影響因素3.氣道峰壓影響因素氣道阻力氣道阻力（Resistance）：人體氣道：人體氣道+ +人工氣道人工氣道RawRaw8l/(8l/(r r4 4) )正常值正常值6-86-8cmHcmH2 2O/L/SO/L/Sn 呼吸系統(tǒng)的阻力3.呼吸系統(tǒng)的阻力n 氣道阻力的計(jì)算n R=P / Flow=(Ppeak-Pplat)/Flown Ppeakn Pplat3.氣道阻

15、力的計(jì)算3.氣道阻力的計(jì)算n 例：氣道阻力的計(jì)算Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow =（41-24）60 / 25 = 41 （cmH2O/L/S）n 呼吸系統(tǒng)的阻力呼吸系統(tǒng)的阻力 順應(yīng)性（compliance）:單位壓力引起的容積變化CV/P具有容積依賴性正常值60-80ml/cmH2O3.呼吸系統(tǒng)的阻力順應(yīng)性的計(jì)算n 靜態(tài)順應(yīng)性： 無氣流存在 C靜態(tài)= VT /（Pplat-PEEP）n 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性： 有氣流存在 C動(dòng)態(tài)=VT/（PpeakPEEP）壓力壓力時(shí)間時(shí)間峰峰 壓壓（Ppeak）平臺(tái)壓平臺(tái)壓(Pplat)PEEP3.順應(yīng)性的計(jì)算C=V/P =VT/(Pplat-PEEP

16、) =350/（24-0） =22（ml/cmH2O）3.壓力-容量曲線3.壓力-容量曲線n 正確的計(jì)算方法C=V/P =VT/(Pplat-PEEP-PEEPi) =350/（24-0-15） =39（ml/cmH2O）n 監(jiān)測(cè)氣道阻力和肺順應(yīng)性的臨床意義n氣道阻力增加與人工氣道有關(guān)管腔狹小，扭曲，痰痂形成與氣道有關(guān)氣道痙攣，分泌物增加彈性阻力增加（順應(yīng)性降低）肺水腫，實(shí)變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動(dòng)態(tài)肺充氣AECOPDARDS3.臨床意義高壓報(bào)警的常見原因是什么？患者因素 氣道阻力增加 氣道痙攣、分泌物的潴留等 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低 肺水腫、氣胸、肺過度

17、充氣等 咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào)3.高壓報(bào)警原因人工氣道因素 痰液堵塞 導(dǎo)管打折、扭曲 導(dǎo)管末端貼壁 氣囊堵塞導(dǎo)管末端呼吸機(jī)管路 扭曲、打折、受壓 冷凝水的積聚3.高壓報(bào)警操作者因素主要涉及機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) 潮氣量 壓力 流速 導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗的其他參數(shù)3.高壓報(bào)警處理流程是否緊急/危及生命?斷開簡易呼吸器YESNO處理流程患者是否改善?患者管路YESNO人工氣道呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀循環(huán)/氧合氣壓傷氣道阻塞氣道痙攣肺栓塞痰栓插管脫出插管移位氣囊破裂積水打折漏氣斷開設(shè)置錯(cuò)誤電子故障機(jī)械故障3.處理流程保護(hù)性措施呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)管路吸痰管查體主訴氣道呼吸機(jī)患者調(diào)整模式參數(shù)檢測(cè)機(jī)器同步性阻力順應(yīng)性患

18、者氣道肺外肺內(nèi)人工氣道輔助檢查氣管鏡呼吸機(jī)管路胸片ECG血處理流程3.處理流程3.撤機(jī)3.撤機(jī) PSV CPAP T管3.SBTPEEP5cmH2OFiO20.4T管PSVCPAP3.SBT參數(shù)n見于壓力支持通氣（見于壓力支持通氣（PSV）n主要用于觸發(fā)呼吸機(jī)呼氣主要用于觸發(fā)呼吸機(jī)呼氣n單位：百分比（單位：百分比（% ）3.流量切換（呼氣觸發(fā)靈敏度，ETS）n時(shí)間切換時(shí)間切換n壓力切換壓力切換n容量切換容量切換n流量切換流量切換13420TSecPaw（cmH2O）PEEP3.呼氣切換（cycle）n一般設(shè)置于一般設(shè)置于25%nETS越大越大p潮氣量和吸氣時(shí)間越小潮氣量和吸氣時(shí)間越小nETS越小越小p潮氣量和吸氣時(shí)間越大潮氣量和吸氣時(shí)間越大25%3.ETS的設(shè)置Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 12831289.3.ETS在COPD患者中的設(shè)置無效觸發(fā)無效觸發(fā)次數(shù)次數(shù)吸氣延遲吸氣延遲時(shí)間時(shí)間內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP3.ETS對(duì)呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響觸發(fā)做功觸發(fā)做功膈肌做功膈肌做功跨膈壓跨膈壓3.ETS設(shè)置對(duì)吸氣功的影響n適當(dāng)增大適當(dāng)增大ETSp 改善人機(jī)協(xié)調(diào)改善人機(jī)協(xié)調(diào)p 降低降低