信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、編號(hào)：(X) XXX 年 月 日信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表單位名稱：單位地址:申請(qǐng)日期：國家信息安全等級(jí)保護(hù)工作協(xié)調(diào)小組辦公室制 填表說明：（封皮背面）1、申請(qǐng)表編號(hào) "（X） XXX 年 月 日”由受理申請(qǐng) 單位填寫，其中（X）是各地行政區(qū)劃簡稱，XXX是申請(qǐng)表 編號(hào)。2、申請(qǐng)表各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫，文字表述明確。3、申請(qǐng)表簽字蓋章方為有效。應(yīng)由申請(qǐng)單位法定代表 人簽字；委托代表人簽字的，應(yīng)出具有效的委托書。4、申請(qǐng)表中 單位類型”應(yīng)按照單位營業(yè)執(zhí)照填寫。5、如所填內(nèi)容超出表格時(shí)，可添加附頁。6、申請(qǐng)單位人員基本情況表每人填寫一份。7、申請(qǐng)表一式二份。-2 -申請(qǐng)單位基本情況表-

2、4 -單位名稱單位地址法定代表人單位負(fù)責(zé)人單位聯(lián)系人注冊(cè)資本員工總數(shù)管理人員數(shù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的基本條件（請(qǐng)?jiān)诜系臈l件序號(hào)前 職打1、在中國境內(nèi)注冊(cè)成立（港澳臺(tái)2、由中國公民投資、中國法人技3、產(chǎn)權(quán)關(guān)系明晰，注冊(cè)資金k、從事信息系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)估相關(guān)工5、工作人員僅限于中華人民共和6、具有滿足等級(jí)測(cè)評(píng)工作的專業(yè) 人；7、具備必要的辦公環(huán)境、設(shè)備、安全等級(jí)保護(hù)管理辦法對(duì)信息安48、具有完備的保密管理、項(xiàng)目管 理制度；9、對(duì)國豕安全、社會(huì)秩序、公共手 機(jī)辦公電話手 機(jī)辦公電話手 機(jī)辦公電話電子郵箱單位類型技術(shù)人員數(shù)地區(qū)除外）；i資或國家投資的企事業(yè)單位（港澳臺(tái)地區(qū)除外）；100萬元以上；:作兩年以上；

3、1國境內(nèi)的中國公民，且無犯罪記錄；技術(shù)人員和管理人員，測(cè)評(píng)技術(shù)人員不少于 10設(shè)施，使用的技術(shù)裝備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合信息土產(chǎn)品的要求；:理、質(zhì)量管理、人員管理和培訓(xùn)教育等安全管m利益不構(gòu)成威脅。031（按營業(yè)執(zhí)照填寫）1卡I*弓Jz（近年來從事信息系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)估相關(guān)工作的業(yè)績，需要列舉已完成項(xiàng)目的范 例）-13 -（等級(jí)測(cè)評(píng)所需的測(cè)試實(shí)驗(yàn)環(huán)境、測(cè)評(píng)工作平臺(tái)、專門工具、測(cè)試與評(píng)估設(shè) 備及其它服務(wù)保障設(shè)施情況；設(shè)備類別活單）（為加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范管理，適應(yīng)等級(jí)測(cè)評(píng)業(yè)務(wù)安全保密要求而采取的人員管理、 安全保密管理、設(shè)備使用管理、測(cè)評(píng)質(zhì)量控制管理等方面的措施和制度建設(shè) 情況）安 全 保 密 管 理 等 制 度 情

4、 況7 b 3 ，ii（技術(shù)人才數(shù)量、層次、培訓(xùn)、承擔(dān)重大課題、項(xiàng)目情況）E市華（請(qǐng)?jiān)谔峁┑牟牧闲蛱?hào)前 州打“寸” 1、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 2法定代表人及股東身份證復(fù)印件 3申請(qǐng)單位人員基本情況表（每人填寫一份） 4股權(quán)（資本）結(jié)構(gòu)說明 5申請(qǐng)單位組織結(jié)構(gòu)表 6相關(guān)資質(zhì)能力證書復(fù)印件EI我單位知悉信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)，現(xiàn)申請(qǐng) 成為信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)，白愿服從并接受相關(guān)安全保密、 測(cè)評(píng)規(guī)范管理，并保證所提交的有關(guān)材料均真實(shí)有效。如有虛假， 本單位愿承擔(dān)一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。其他特別聲明事項(xiàng)：法定代表人：（簽字） 申請(qǐng)單位：（蓋章） 年 月日申請(qǐng)單位人員基本情況表姓 名性另U免冠

5、照片出生年月國 籍政治面貌出生地最高學(xué)歷身份證號(hào)護(hù)照號(hào)碼綠卡號(hào)碼戶籍地址郵編居住地址郵編職 務(wù)職稱電子郵箱電話犯罪記錄業(yè)務(wù)能力和專長直系親屬涉外關(guān)系教IWIW景（從大專填與）時(shí)間院校名稱專業(yè)方向見證人培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)項(xiàng)目證書名稱工作經(jīng)歷時(shí)間單位名稱職務(wù)職稱見證人所提供附件（請(qǐng)?jiān)谔峁┑牟牧闲蛱?hào)前 E打“V 1身份證復(fù)印件 2最高學(xué)歷證書復(fù)印件 3相關(guān)認(rèn)證、技能證書復(fù)印件個(gè)人鄭重聲明鄭重聲明本人清楚國家對(duì)等級(jí)測(cè)評(píng)從業(yè)人員的安全審查和等級(jí)測(cè) 評(píng)技術(shù)能力等方面的要求，愿意服從并遵守有關(guān)安全保密等管 理規(guī)范，并承諾按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求和規(guī)定認(rèn)真履行工作職 責(zé)。本人白愿接受關(guān)于本人的審核，所提供的全部資料均真實(shí) 有效，如有虛假，本人將承擔(dān)由此造成的一切后果及相關(guān)法律 責(zé)任。個(gè)人簽名：單位蓋章：年 月日安全保證承諾書等級(jí)測(cè)評(píng)工作是等級(jí)保護(hù)工作的重要組成部分，直接關(guān) 系信息系統(tǒng)安全，作為從事信息安全等級(jí)測(cè)評(píng)工作的機(jī)構(gòu)， 本單位及其人員知悉測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)和工作規(guī)范，愿意 服從并接受各項(xiàng)安全保密管理，并承諾按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開 展等級(jí)測(cè)評(píng)工作，保證測(cè)評(píng)工作的客觀、公正、安全，如有 虛假或有違反測(cè)評(píng)管理規(guī)范的行為，本單位將承擔(dān)由此造成 的一切后果及相關(guān)的法律責(zé)任。法定代表人簽字：單位蓋章:年 月 日以下內(nèi)容由省級(jí)