醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（試 行）醫(yī)療質(zhì)量是我院醫(yī)療服務(wù)的核心和整體工作的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理辦法已于2016年11 月正式實(shí)施，我院將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化。各科室主任要加強(qiáng)在醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的科室內(nèi)部管理；嚴(yán)格按照臨床診療技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程開展醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全方位的質(zhì)量控制和安全管理；注意對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，要對整個醫(yī)療活動的全過程進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查和自我評價，杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，把“一切以病人為中心”落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)的每個環(huán)節(jié)，為患者提供全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。說明

2、： 1 、本標(biāo)準(zhǔn)為每月行政大查房的檢查內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，自2017年元月1 日起執(zhí)行，年終匯總；2、每月行政大查房可根據(jù)我院具體按工作情況作出調(diào)整和側(cè)重；3、望各科參考以上內(nèi)容，做好日常管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理十六項(xiàng)核心制度和各種技術(shù)操作規(guī)范，并做好相關(guān)文字記錄。4、 各科室主任及時將醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議上報醫(yī)務(wù)科，以便不斷修正考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)工作。考核 評分 項(xiàng)目分 值考核內(nèi)容考核檢查辦法扣分 理由得 分量織管 醫(yī)質(zhì)組與理10分1、各科室有主任、護(hù)士長、各級醫(yī)師組成的“質(zhì) 控小組”，有工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄； 每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章 制度、醫(yī)

3、療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在 問題有改進(jìn)措施和意見。2、科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技 術(shù)操作規(guī)范、指南。1、提問質(zhì)控小組成員 2人：介紹質(zhì)量 自查情況，查質(zhì)控記錄。無組織不得 分，未開展工作扣 2分，無記錄扣或 /、齊全扣1分。2、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)操作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣1分，指南不及時更新扣1分。核心制度1、首診5分1、按規(guī)定收治科室病人，無推諉病人情況。2、履行首診職責(zé)。后推諉病人1例扣5分。檢查發(fā)現(xiàn)未 履行首診職責(zé)1次扣2分2、三級 醫(yī)師查 房制度7分各級醫(yī)師按規(guī)定查房；對新入院患者2日內(nèi)（重、危,強(qiáng)者24小時內(nèi)）必須有一次上級醫(yī)師 查房，審查新入院及危重患者的診

4、療計劃；病 ?；颊呙刻旄鶕?jù)病情變化隨時記錄、病重患者 至少每天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科 主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次 病程記錄在患者入院 8小時內(nèi)兀成，病人入院 后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房 記錄在患者入院48小時兀成，（田U）主任醫(yī)師 查房每周后1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院患者5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄， 每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于 2 次，副主任醫(yī)師每周查房少于 1次的， 發(fā)現(xiàn)1次扣1分。上級醫(yī)師無簽字一 處扣1分，未按時完成入院記錄或首 次病程記錄一份扣 3分；

5、查房病程記 錄不確切或不規(guī)范一處扣 1分。3、疑難 危重病 例討論 制度5分普通患者入院1周、危重患者入院 3天內(nèi)不能 確診或療效不確切、非計劃再手術(shù)病例、住院 時間超過30天的病例，應(yīng)及時組織討論作為大 查房重點(diǎn)并有記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 3份， 查疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1例未 做到扣2分，記錄/、及時每例扣 1分， 記錄不規(guī)范每例扣 2分。查非計劃再 手術(shù)病例、住院時間超過30天的病例 后尢上報、討論、登記、記錄，缺一 項(xiàng)扣1分。4、急危 重病人 搶救制 度5分1、可是制定有急危重病人搶救標(biāo)準(zhǔn)和流程；2、科室內(nèi)搶救藥品、物品、設(shè)備齊全，并在工作 狀態(tài)；3

6、、醫(yī)護(hù)人員熟悉搶救流程、熟練搶救技 術(shù)；4、可是有急危重?fù)尵扔涗洭F(xiàn)場查看搶救藥品、物品、設(shè)備，一 項(xiàng)不合格扣一分；提問醫(yī)護(hù)人員或演 示搶救技術(shù)，不熟練口 2分；無急危 重?fù)尵扔涗浛垡环?、分級 護(hù)理制 度5分1、分級護(hù)理符合標(biāo)準(zhǔn)，住院病人一覽表上分級護(hù)理標(biāo)識醒目、 規(guī)范；2、護(hù)理級別與醫(yī)囑單一 致；查看2位病人、抽查2份病歷，一處 不符合要求扣分；現(xiàn)場查看病人及護(hù) 理記錄，一處不符合要求扣 2分6、死亡2住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論病例討論制度分副主任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不得分7、術(shù)前 討論制 度（外 科）8分對手

7、術(shù)要后術(shù)前討論意見，術(shù)前要啟木春查房 記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意見 記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及 必要的輔助檢查；手術(shù)患者必須有安全核查表 和風(fēng)險評估表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后立即 完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù) 記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同 意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定查手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每 例扣2分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣 1分，高風(fēng)險 手術(shù)無審批每例扣 1分；術(shù)后首次病 程記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每例扣 1分，術(shù)者未 及時簽名每例扣 1分；輸血、麻醉、 手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣 5 分

8、，無醫(yī)師簽字每例扣 2分，未完成 常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查 扣5分。8、查對 制度6分1、有患者身份識別要求和流程； 2、發(fā)藥、注射、 輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對”； 3瓶簽上注 明住院號、床號、姓名、藥名、劑量； 4、發(fā)藥、 注射、輸液、標(biāo)本采集等查對無誤現(xiàn)場檢查，未做到一項(xiàng)扣1分；提問相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對查對制度和內(nèi)容 的知曉程度，回答不全扣 1分9、會診制度5分急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi) 到位，平會診在24小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師具備 資質(zhì)，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理， 會診醫(yī)師填寫會診意見規(guī)范，會診意見的執(zhí)行 情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。查看會診單；

9、現(xiàn)場模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人/、及時扣1分；會診意見未在病程 記錄中如實(shí)反映扣 1分。10、新技術(shù)準(zhǔn) 入制度2分?jǐn)M開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、 安全性、創(chuàng)新性、效益性；每年初擬開展新技 術(shù)、新項(xiàng)目的科室，負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫醫(yī)療新 技術(shù)臨床應(yīng)用申請表后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科 上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子或院委會審核；臨床科室務(wù) 必嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南及適 應(yīng)癥，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患 者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因 病施治，合理治療。不按規(guī)定擅自開展新技術(shù)的扣1分11、手 術(shù)分級制度3分第二、三、四級手術(shù)在住院部進(jìn)行的必須做到： 元成在阮病歷

10、的各項(xiàng)記錄；木曲手木和麻醉知 情同意及簽字；三級醫(yī)師查房；科主任查房； 術(shù)前討論；完善各項(xiàng)基本檢查和相關(guān)的特殊檢 查；主刀須具備副主任醫(yī)師以上職稱并符合相 應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)范圍，主治醫(yī)師主刀須在上級醫(yī) 師直接指導(dǎo)嚇開展手術(shù)。術(shù)后按規(guī)定完成各項(xiàng) 醫(yī)療記錄不執(zhí)行手術(shù)分級管理制度的扣1分12、醫(yī)患溝通5分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費(fèi)用 等的知，雷告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記1、未履行告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)一次扣5分；2、未簽署知情同意書扣 5分.制度錄；2、各種知情同意書書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者 或家屬有書面記錄及簽名；3、醫(yī)患溝通記錄規(guī) 范，記錄完整，簽字齊全填寫不規(guī)范一處扣 2分，3、無醫(yī)患

11、溝通記錄扣5分，/、齊全、不完整扣 1分13、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院 制度2分當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有其他專業(yè)的疾病并需專 科治療時可轉(zhuǎn)科治療；如需轉(zhuǎn)院診治，由科主 任提出，報請醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；主管醫(yī)生轉(zhuǎn)院前準(zhǔn) 備好出院小結(jié)；轉(zhuǎn)院應(yīng)征求患者及家屬意見并 簽字，向其交待注意事項(xiàng)、安排好患者交通； 轉(zhuǎn)院時聯(lián)系救護(hù)車運(yùn)送患者，必要時科室安排 人員陪同護(hù)送；轉(zhuǎn)診患者應(yīng)填寫 雙向轉(zhuǎn)診單不按照規(guī)定流程擅自轉(zhuǎn)院或未填寫相 關(guān)記錄的扣1分14、臨 床用血 管理制 度3分學(xué)習(xí)、執(zhí)行輸血管理制度，符合輸血適應(yīng) 癥；執(zhí)行輸血分級申請及審批；履行輸血知情 同意制度，輸血同意書書寫規(guī)范，申請單規(guī)范 填寫；輸血前各項(xiàng)檢查完整，輸血前評估、效

12、果評價等記錄按規(guī)定書寫，病程有記錄。未按要求執(zhí)行扣 2分；無輸血同意書扣2分，填寫/、規(guī)范一處扣 1分，申請單不規(guī)范扣 1分，病程無記錄扣 3 分。15、交接班制 度3分交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對新 入院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的 病人進(jìn)行交班，危重病人床頭交班。對危急值 進(jìn)行交班早交班無上級醫(yī)師參加扣1分；交班記錄簡單無內(nèi)容扣 1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填寫不全各扣1分。未對危急值進(jìn)行交班 1 例扣分16、病歷書寫按照唐河劉崗醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則執(zhí)行每月定期通報，分值另列出院 隨訪 制度5分出院病人做好登記、 隨訪預(yù)約、按照出院一周、 二周、一個月、三個月、半年各電話隨訪一次； 出院病歷48小時歸檔病案科隨機(jī)抽查5份出院歸檔病歷查看隨訪 記錄，隨訪未進(jìn)行的扣5分，隨訪漏次嚴(yán)重扣2分，記錄/、齊全扣 1分； 抽查電話隨訪存在弄虛作假扣5分臨床 危急 值報 告2分建立臨床危急值報告制度及流程，做到準(zhǔn)確、 及時上報、分析和治療效果追蹤查看科室危急值登記本，無登記本扣2 分；漏登記、無分析無追蹤，每項(xiàng) 扣1分。醫(yī)療 不良 事件2分建立主動報告醫(yī)療不良事件制度