美國醫(yī)生查房規(guī)范與實例分析查房9種不當疏忽延誤病情

1、美國醫(yī)生查房規(guī)范與實例分析 查房9種不當疏忽延誤病情美國醫(yī)生查房規(guī)范與實例分析 查房9種不當疏忽延誤病情我們首先在護理站復習了患者的病歷治療情況，然后一起來到 患者床前，由昨天受治患者并完成病歷的住院醫(yī)生首先報告病情。魯 先生表現(xiàn)為咽痛、氣促、咳嗽和多痰，起病已5天，在當?shù)蒯t(yī)院靜脈 用丁胺卡那針劑效果差，而以肺炎轉入我院治療。查房現(xiàn)場：9種不當疏忽現(xiàn)在是早晨8點30分，我們剛剛完成早交班，應該開始查房了。 今天，我和呼吸內科的醫(yī)生一起查房，查房的病人是11號病房7號 床的患者。該患者姓魯，65歲，于昨天下午入院。我們這次的查房 隊伍除我以外另由6人組成，包括呼吸內科的主診醫(yī)生、?？谱≡横t(yī) 生、

2、普內科住院醫(yī)生和3名實習前的醫(yī)學生。1 患者家屬將病歷和胸片等資料交給了一位低年資住院醫(yī)生， 但是他忘記在值班室了。2. 我詢問該住院醫(yī)生關于患者昨天入院以后的病情和體格檢查 方而的變化，起初他冋答沒有什么變化，然后又承認自患者入院后他 再也沒有看過患者。3. 我又詢問患者目前的生命體征情況，他的回答也不明確。4. 并且，他忘記復習患者的護理記錄并把它從護理站拿過來。 一個醫(yī)學生迅速地到護理站將記錄拿了過來。值得注意的是，昨晩患 者的心率和呼吸頻率均顯著增快。5. 我耍求這位住院醫(yī)生迅速再檢查一下這名患者，他羞怯地向 周圍看了看，向旁邊的主診醫(yī)生借了一個聽診器。6. 當他完成肺部聽診后，我要求

3、他檢查一下患者咽喉部。他還 是羞怯地看看我，眼光投向另外一位住院醫(yī)生，示意拿一下壓舌板, 此時，我把筆式電筒借給了他。當他體格檢查完畢后，我詢問他有什 么發(fā)現(xiàn)，他注意到患者右下肺底有粗濕性口音，咽喉部發(fā)紅并有膿性 分泌物。7. 我要求他提供昨天患者的胸片、血細胞和血氣分析的結果。 他回答說還在等結果。8. 并承認他還沒有去看胸片和其他化驗結果，也沒有和放射科 醫(yī)生聯(lián)系獲得一個口頭報告。9. 更糟糕的是他忘記給患者查血氣分析了。最后，主診醫(yī)綸迅速地檢查了一下患者，注意到患者雙側肺底有 濕性吸音，血壓是90 / 60毫米汞柱(mmhg),心率為120次/分，呼 吸20次/分。他迅速開出血氣分析和胸

4、片的檢查醫(yī)囑。我們一邊等 待結果，一邊讓護士查一下血氧飽和度，結果血氧飽和度(sa02)僅為 86%?；颊弑谎杆俎D移到重癥監(jiān)護室。血氣分析報告提示ph為7. 50, 二氧化碳分壓(pc02)為30毫米汞柱,而氧分壓(p02)為46毫米汞柱。 轉入重癥監(jiān)護室1小時后，患者接受氣管插管、機械通氣。準備工作不充分延誤病情查房前的充分準備是非常重要的，如此才能給患者提供高效和高 質量的診治。在前面這個例了中，這位住院醫(yī)生的準備顯然很不充分。 這個例子實際上是我所觀察到的查房準備不充分的集中體現(xiàn)，幸好這 些并未發(fā)生在相同患者身上!準備工作不充分不僅延誤了整個查房的 時間，更重要的是延誤了對患者病情的及時

5、處理，甚至會延誤患者的 恢復和出院。最終會降低醫(yī)療服務的質量，甚至可能導致患者因喪失 搶救時機而早死。查房前的充分準備首要是要了解患者冃前的狀況，這些信息可以 通過查房前進行一個簡短的病歷回顧，包括護理記錄和床邊評估等來 獲得。接著要收集到患者現(xiàn)有的實驗室、x線和病理報告以備查房時 使用。有時查房前可能拿不到正式報告，但可以通過電話或病區(qū)的計 算機先得到初步報告。通常這些結果可以在查房吋提供給查房小組討 論，這將有利于早期診斷和治療。上述舉例表明,那位住院醫(yī)生沒有準備好進行常規(guī)體格檢查必備 的工具。任何一個醫(yī)生在開始查房時至少要有聽診器和筆式電筒，也 許他不一定總帶著壓舌板，但可以設法用筷子或

6、勺子等代替進行口咽 部的檢查。在床邊主診醫(yī)生常常有機會演示正確的聽診器使用方法膜式 聽診器可以聽診高調音如si、s2、主動脈瓣和二尖瓣反流雜音以及 心包摩擦咅。鐘型聽診器對低調聲咅如s3、s4和二尖瓣狹窄雜咅更 敏感?！贬t(yī)綸還能聽診頸動脈區(qū)，如有雜音可能提示存在頸動脈狹窄。 如果護士忘記記錄血壓或血壓異常時，醫(yī)牛常常需要用聽診器再次測 量血壓。在查房時其他有用的工具包括：1. 一把小尺：用來測量皮膚損害和結節(jié)的大小，測量ppd試驗 的反應大小；2. 一把叩診錘：用于神經系統(tǒng)檢查吋評價dtr；3. 一木袖珍藥物手冊：用來查閱藥物和藥物劑量?，F(xiàn)在許多醫(yī) 生擁有手提式微型計算機，如“palm手掌電腦”,只要用手指輕輕 一點就能查閱儲存的大量有價值的醫(yī)療信息。查房吋，住院醫(yī)生必須將護理記錄拿到床邊，這樣有利于查房小 組很容易地了解患者有關的病情，如生命體征、24小時液體攝入量 和尿量。還應該審查目前藥物使用情況和記錄患者病情變化的護理記 錄。通常有些藥物可能會停止使用，而有些紗物被改為口服用約。最后需要強調的是，醫(yī)生的著裝必須符合職業(yè)化的特點。白大褂 是醫(yī)生的職業(yè)服裝，但當衣服上沾有血跡、鋼筆水、小便甚至大便吋， 我們的醫(yī)生并沒有及時更換。穿著這樣的衣服工作不僅