給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、皮膚科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2016 年度住院病人給藥錯(cuò)誤 改善措施單編號(hào)：1. 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 住院病人護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2. 預(yù)期目標(biāo)： 住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 1%3. 檢測(cè)結(jié)果：（1）月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 %4. 問(wèn)題敘述：（ 1）輸液、注射錯(cuò)誤（ 2）錯(cuò)發(fā)口服藥（ 3）漏發(fā)口服藥（4）延發(fā)口服藥5. 原因分析 ：主觀原因： 1、查對(duì)制度落實(shí)不到位 沒(méi)執(zhí)行三查八對(duì)制度。核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單，小于3種識(shí)別方法。 護(hù)理人員發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度。2 、護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。3、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)藥物及劑量時(shí)字跡潦草不清或藥牌字跡難辨認(rèn)。4、護(hù)理人員不熟悉藥物的性狀，不能查對(duì)出藥房擺藥錯(cuò)誤?？陀^原因

2、：（ 1）護(hù)理人員配備不足、工作繁忙。（ 2）對(duì)護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。6. 是否展開(kāi)調(diào)查與改進(jìn) ： 展開(kāi) PDCA 調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常 不需調(diào)查計(jì)劃（ Plan ）實(shí)施 (Do)1. 住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率1. 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)理人員1%進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（）2.時(shí)間：2. 加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程。(增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。4規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，劑量書(shū)寫(xiě)。 （）5. 藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。6做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教?？偨Y(jié)、再優(yōu)化（ Action ）檢查（ Check）1.住院病人給藥正確率提高。月住院病

3、人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)為%險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3實(shí)施用藥流程和規(guī)范。一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果二、 - 月病人 住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下時(shí)間輸液、注射錯(cuò)發(fā)口服漏發(fā)口服延發(fā)口服給藥錯(cuò)誤總給藥錯(cuò)誤藥藥藥例數(shù)錯(cuò)誤發(fā)生率月 284721%月注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為 3-6 月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即 （21÷905）× 100%三、解析（魚(yú)骨圖）住院病人給藥錯(cuò)誤原因分析方法制度給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)查對(duì)制度未無(wú)給藥流核對(duì)程序住院病人給藥安全意識(shí)護(hù)理人員錯(cuò)誤護(hù)理 人員缺護(hù)理人員對(duì)病人 及家乏用 藥相關(guān)發(fā)藥速度過(guò)快人 員其四、改進(jìn)方案1. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給

4、藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。2. 制定用藥流程并監(jiān)督實(shí)施。五、改進(jìn)措施1. 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)（）2. 加強(qiáng)制度落實(shí)，制定用藥流程。 增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。4規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，劑量書(shū)寫(xiě)。 （）5. 藥房擺藥錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低擺藥錯(cuò)誤率。6做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。六、改進(jìn)后效果. .1- .31 病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下時(shí)間輸液、注射錯(cuò)發(fā)口服漏發(fā)口服延發(fā)口服給 藥錯(cuò) 誤 總給藥錯(cuò)誤發(fā)錯(cuò)誤藥藥藥例數(shù)生率12326%注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為 3-6 月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與92天總床位數(shù)的比值即（ 6÷ 925）× 100%七、 住院病人給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后八、 結(jié)論1.