腦膜刺激征的病因

1、第十六章腦膜刺激征meningeal irritatation sign軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。【病因和機(jī)理】 頭痛、嘔吐的發(fā)生是由于腦膜上的三叉神經(jīng)與迷走神經(jīng)感覺(jué)性終末器受炎癥性及機(jī)械性刺激所致。 頸強(qiáng)直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受炎癥，理化改變等刺激后引起頸部肌肉痙攣并伴有疼痛所致。而陽(yáng)性的克氏征、布氏征、則是由于相應(yīng)支配的神經(jīng)根受刺激所引起。病因可分為感染性因素、非感染性因素兩種。前者主要是細(xì)菌、病毒、螺旋體真菌、寄生蟲(chóng)等病原體引起的腦炎和腦膜炎。 后者主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦腫瘤、風(fēng)濕病、白血病及某些病外疾病對(duì)腦膜的影

2、響?！九R床表現(xiàn)】1. 頭痛、嘔吐 : 頭痛常劇烈，是最常見(jiàn)的癥狀，病程早期即可出現(xiàn)。一般為彌漫性，有時(shí)有枕部和額部特別顯著。嘔吐則多為噴射性。2. 頸肌強(qiáng)直 : 頸部肌肉強(qiáng)硬對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，如被動(dòng)屈頸則有肌痙攣及疼痛。3. 克氏征 : 下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后使小腿伸直，正?？缮熘边_(dá)135°以上，如遇抵抗，小于 135°并覺(jué)疼時(shí)為陽(yáng)性。4. 布氏征 : 患者抑臥，被動(dòng)向前屈頸時(shí)，兩下肢自動(dòng)屈曲為陽(yáng)性，為小腦腦膜刺激征。另外還有皮膚感覺(jué)過(guò)敏，對(duì)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激過(guò)敏等?！捐b別診斷】一、細(xì)菌感染（一）腦膜炎雙球菌性腦膜炎（meningococcal meningitis）

3、冬春季節(jié)流行，起病急，病情險(xiǎn)惡，腦膜刺激征表現(xiàn)顯著 : 劇烈頭痛、嘔吐（呈噴射狀）頸強(qiáng)并伴頸枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均強(qiáng)陽(yáng)性，視聽(tīng)感覺(jué)過(guò)敏。但在流行期間可有“鈍挫型”，腦膜刺激征不明顯，略有低熱，乏力、腰痛等。腦脊液大多呈膿樣混濁，細(xì)胞數(shù)可極高（在 1.0 ×109/L 以上） , 分類以中性分葉核占優(yōu) , 蛋白增加 , 糖及氯化物明顯減少。皮膚出血點(diǎn)和腦脊液可查到腦膜炎雙球菌。（二）結(jié)核性腦膜炎（ tuberoublor meningitis ） 多見(jiàn)于兒童，發(fā)病多漸起，亦可相當(dāng)急聚，臨床癥狀除發(fā)熱、畏寒、頭痛等一般中毒癥狀，各項(xiàng)體征以頸肌強(qiáng)硬出現(xiàn)最早，有早期診斷意義。此時(shí)腦

4、脊液已有改變 : 壓力大多升高，澄清，無(wú)色，或微混濁，呈毛玻璃樣，靜置后往往有薄膜形成。細(xì)胞增多一般在91.96mmol/L 和 119mmd/L）腦脊液中查到結(jié)核菌可確診。 也可用 PCR-DNA-Tb檢查確診。（三）綠膿桿菌性腦膜炎（ pryocyanic meningitis ） 臨床少見(jiàn)。除表現(xiàn)急性化膿性腦膜炎病象與病程進(jìn)展較緩?fù)猓?最特征性的改變是腦脊液呈黃綠色， 其顏色的深淺往往與癥狀的輕重、細(xì)胞數(shù)的多少呈正比。腦脊液培養(yǎng)可獲致病菌。（四）肺炎球菌性腦膜炎（ pneumococcal meningitis ） 常繼發(fā)于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多發(fā)，多見(jiàn)于 2 歲以及老年人，臨床有

5、意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、顱高壓及腦膜刺激征。可并發(fā)腦積水、腦膿腫、偏癱失語(yǔ)等。周圍血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞大多在 95%以上。腦脊液呈膿性，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量增加，糖及氯化物減少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。（五）流感桿菌腦膜炎（ influenal meningitis ） 絕大多數(shù)由 b 組流感桿菌引起， 6 個(gè)月 3 歲多見(jiàn)，秋季好發(fā)， 有上呼吸道感染或支氣管肺炎前驅(qū)病史。起病較其它化膿性腦膜炎略緩， 初期仍可有呼吸道癥狀， 嬰兒可見(jiàn)囪門(mén)突出， 皮膚粘膜瘀點(diǎn)少見(jiàn)，診斷的主要依據(jù)為涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性。（六）布魯氏菌腦膜炎（ brucellar meningitis ） 可出

6、現(xiàn)發(fā)熱和頭痛、嘔吐、陽(yáng)性克氏征等腦膜刺激征， 以及多數(shù)顱神經(jīng) （、等）受損癥狀。腦脊液壓力增高。外觀澄清或輕度混濁，偶可呈膿樣混濁。細(xì)胞數(shù)增多，分類絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。蛋白量增高，可在 1.0/L 以上，糖量減少，氯化物正常或稍低。腦脊液凝集反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多陽(yáng)性，培養(yǎng)或動(dòng)物結(jié)種可見(jiàn)布氏桿菌。（七）炭疽桿菌性腦膜炎（ anthrax bacillus meningitis ） 可引起腦膜刺激征及腦膜出血性炎癥。腦脊液呈血性，壓力增高，蛋白量與細(xì)胞數(shù)顯著增多，糖顯著減少， 涂片與培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性大桿菌， 兩端呈方形， 互相連接成鏈狀。（八）其它細(xì)菌所致腦膜炎 在腸桿菌腦膜多見(jiàn)于羊膜早

7、破、產(chǎn)傷和早產(chǎn)新生兒。一般于產(chǎn)后 12 周發(fā)病。臨床表現(xiàn)有拒食、嗜唾、煩躁驚叫、兩眼凝視、驚厥、呼吸困難等。金黃葡萄球菌性腦膜炎常伴有皮膚化膿性感染。部分病例疾病早期可有猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹。二、病毒感染（一）流行性乙型腦炎 （ encephalitis B 乙腦） 為乙腦病毒引起， 多在 7 9 月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷， 7080%可出現(xiàn)腦膜刺激征，同時(shí)肌力增高、腱反射活躍及病理反射陽(yáng)性等。腦脊液呈無(wú)菌性槳液性滲出液：無(wú)色透明或微混 ，壓力正?；蛏腋撸准?xì)胞增加，大多在0.05 0.5 ×109/L 之間 , 偶爾可達(dá)9正常 . 乙腦單克隆抗體被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)(RPHI) 可

8、確診 , 陽(yáng)性率達(dá) 85%。（二）淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎（ lymphocytic chorimeningitis ） 有鼠類接觸史，冬春季多見(jiàn)，散發(fā)。臨床典型病例為雙峰熱。第一個(gè)熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)十天不等，多數(shù)經(jīng) 12 天或較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，然后出現(xiàn)第二個(gè)熱峰，并出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液變化：壓力正常或輕度升高，外觀正常，少數(shù)稍微混濁，細(xì)胞數(shù)通常在 0.1 1.5 ×109/L 之間，淋巴細(xì)胞達(dá) 80100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少數(shù)病例的腦脊液靜置后的薄膜形成，急性期病毒分離可獲得陽(yáng)性結(jié)果。（三）腮腺炎病毒性腦膜炎（ mumps meningiti

9、s ） 一般發(fā)生于腮腺受侵害之后。男性兒童多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態(tài)， 病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵及全身抽搐， 腦膜刺激征非常明顯， 同時(shí)有瞳孔散大。兩側(cè)常不對(duì)稱。還常有恐怖及過(guò)敏現(xiàn)象。腦脊液有壓力升高，無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)幾百幾千，淋巴細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，蛋白輕度增加。 90%患者血、尿淀粉酶升高，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)的診斷意義。（四）風(fēng)疹性腦膜腦炎（rubella meningocephalitis） 由風(fēng)疹病毒引起，一般在出疹后 17 天發(fā)生。發(fā)病急聚或漸進(jìn)，常有發(fā)熱、頭痛、喉痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至發(fā)生肢全癱

10、瘓癥狀。腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高， 在早期中性白細(xì)胞偏高， 后期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。 蛋白正?；蜉p度升高，糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等可獲陽(yáng)性結(jié)果。（五）單純皰疹腦炎（ herpes simplex encephalitis ） 是非流行性腦炎中最常見(jiàn)的類型。多侵犯兒童及青年，病情較嚴(yán)重。發(fā)病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現(xiàn)水皰，一般經(jīng) 6 10 天左右出現(xiàn)腦炎癥狀 : 頭痛、嘔吐、高熱、精神異常，并有明顯的腦膜刺激癥狀， 全身抽搐發(fā)生， 常伴有局部灶癥狀 : 偏癱、失語(yǔ)、及顱神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作，兩側(cè)瞳孔不等大，有時(shí)出現(xiàn)腦性癱瘓。腦脊液壓力升高，細(xì)胞增多達(dá) 0.1 0.5 &

11、#215;109/L 。分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。可以出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，通常在 0.5 ×109 個(gè)以。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽(yáng)性或 PCR-DNA-HSV陽(yáng)性可確診。（六）帶狀皰疹性腦炎（ zaster encephalitis ） 多見(jiàn)于中老年。感染水痘帶狀皰疹病毒后，發(fā)疹前常有不適， 3 4 天后出現(xiàn)皰疹，在頭面部軀干及四肢不同部位，沿一條或數(shù)條神經(jīng)根呈帶狀分布，呈灼痛或放射痛。 6%伴發(fā)腦炎，病變呈彌散性，一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱、精神異常、意識(shí)障礙。有的出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓， 顱神經(jīng)麻痹等癥狀。 并可出現(xiàn)明顯的腦膜刺激癥狀。 腦脊液外觀正常。淋巴細(xì)胞明顯增多， 蛋白

12、輕度升高。 腦脊液中水痘帶狀皰疹病毒抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。（七）水痘懷腦脊髓炎（varicella cerebrospinal meningitis） 常見(jiàn)于小兒，多發(fā)于冬春季。起病前有輕度的頭痛、惡心、四肢痛、發(fā)熱、鼻衄，發(fā)熱后 24 小時(shí)出疹，初為斑疹，數(shù)小時(shí)后以丘疹轉(zhuǎn)為皰疹。 3 天至兩周發(fā)生腦脊髓炎 : 出現(xiàn)嘔吐、驚厥、木僵及譫妄等。有明顯的腦膜刺激癥狀，經(jīng)過(guò)幾小時(shí)或幾一天，患者意識(shí)可恢復(fù)，此時(shí)可出現(xiàn)大腦、小腦及脊髓損害癥狀。腦脊液無(wú)色透明，壓力可輕度升高，淋巴細(xì)胞可輕度增加，蛋白可增高。（八）森林腦炎（ forest spring encephalitis） 為森林地區(qū)所

13、特有的急性傳染病?；颊叨嘣诒谑Ｒ罚ǔＭ蝗话l(fā)病。呈高熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清或昏迷， 并迅速出現(xiàn)腦膜刺激征。 弛緩性癱瘓是本病主要特征之一， 對(duì)診斷有意義。腦脊液壓力正?；蛏愿?，無(wú)色透明，蛋白量輕度增加，糖及氯化物正常，細(xì)胞數(shù)多在 0.05 0.2 ×109/L 之間，分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)，血清學(xué)檢查可與“脊灰”、“乙腦”相鑒別。（九）傳染性單核細(xì)胞增多癥（infections mononucleosis syndrom） 可能為一種病毒所引起。 其臨床牲為不規(guī)則的發(fā)熱， 因喉炎，淋巴結(jié)腫大、脾腫大、血中淋巴細(xì)胞增多和異常、 以及血清中有嗜異性凝集素。 本病過(guò)程中可出現(xiàn)腦膜病

14、炎及腦脊髓炎。前者可有眩暈、復(fù)視、腦膜刺激征陽(yáng)性、嗜睡、精神錯(cuò)亂、最后可呈昏迷狀態(tài)，有去大腦強(qiáng)直征，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞占多數(shù)，蛋白中度增高。血清嗜異體凝集反應(yīng)經(jīng)豚鼠腎吸附后，滴定效價(jià)在 1:64 以上可診斷。（十） Mollaret 氏腦膜炎（ Mollare's meningitis ） 是一種復(fù)發(fā)性無(wú)菌性腦膜炎，病因未明，可能是病毒感染。臨床表現(xiàn)為輕癥腦膜炎，有復(fù)發(fā)的傾向?；?yàn)檢查特點(diǎn)是發(fā)作期間， 腦脊液可出現(xiàn)大量的分葉核粒細(xì)胞與單核細(xì)胞， 以及巨大的易脆的“皮細(xì)胞”。 腦脊液呈中度葡萄糖含量減少與輕度丙球蛋白增加。 每次發(fā)作 23 天可緩解。緩解

15、期病者健康恢復(fù)，但血中白細(xì)胞減少與輕度嗜酸細(xì)胞增多的傾向，血清中有中度IgM 升高。（十一）散發(fā)性腦炎（ sporamdic encephalitis ） 實(shí)際包括病毒性腦炎和病毒感染所致的急性脫髓鞘性腦病兩 大類，多數(shù)呈急性或亞急性起病，半數(shù)患者病前 14 周有上呼吸道或胃腸道病毒感染的癥狀和體征，主要為腦實(shí)質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn)，幾乎所有腦損害的神經(jīng)精神癥狀均可為本病臨床表現(xiàn)。按其主要特征，臨床可分為昏迷型、 腦瘤型、癲癇型和精神異常型四種類型。 常有不同程度植物神經(jīng)損害癥狀， 表現(xiàn)為大汗淋漓或中樞性發(fā)熱等。 少數(shù)病人可出現(xiàn)布氏征、 克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征。 實(shí)驗(yàn)室檢查可郵周圍血白細(xì)胞增高， 以

16、中性粒細(xì)胞增高為主，部分病例腦脊壓力增高，細(xì)胞數(shù)在 0.1 109 /L 左右，以淋巴細(xì)胞為主，多數(shù)蛋白和免疫球蛋白 IgG 輕度增高，糖及氯化物正常。腦電圖 80-90%病人有彌漫異常，或在彌漫改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)顳額葉局灶性改變。頭顱 CT可見(jiàn)兩側(cè)大腦半球散在界線不清的低密度區(qū)， 造影劑不能增強(qiáng)。 頭顱 MRI檢查兩側(cè)大腦半球散在高信號(hào)區(qū) ，與腦室不相連。（十二）艾滋?。?acquired immunodficiency syndrome,AIDS） 40%50%成人及 70%80%兒童有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其病原為人類免疫缺陷病毒（ HIV）直接感染神經(jīng)系統(tǒng)，引起原發(fā)性急性腦膜炎和慢性腦膜炎。

17、前者表現(xiàn)為急性精神癥狀、意識(shí)障礙腦膜刺激征， 常合并癲癇大發(fā)作， 急性癥狀可在幾周消失。 后者主要表現(xiàn)為慢性頭痛和腦膜刺激征，可累及、對(duì)腦神經(jīng)。繼發(fā)于免疫抑制的神經(jīng)系統(tǒng)損害有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒、 細(xì)菌、真菌感染，腦弓形體病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。此外亦可見(jiàn)腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。 分別出現(xiàn)腦膜刺激征及其它相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 免疫學(xué)檢查可見(jiàn)血淋巴細(xì)胞減少， 體試驗(yàn)遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)減弱或消失，體外試驗(yàn)細(xì)胞毒反應(yīng)下降或消失， 母細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)下降或消失， 血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 常增加， B2 微球蛋白增加，血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液多呈炎癥改變，腦電圖檢查可見(jiàn)彌漫性異常。HIV 抗體檢測(cè)可

18、三、螺旋體和立克次體感染（一）鉤端螺旋體性腦膜炎（leptospiral meningitis） 有近期疫水接觸史，急性期除發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無(wú)力、顏面及結(jié)合膜充血、腓腸肌壓痛等全身癥狀外，常有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、感受過(guò)敏等。重者可有神志不清、譫妄、抽搐、肢體癱瘓、顱壓增高等腦炎癥狀。 病后數(shù)日即可出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液隨病程發(fā)展可有壓力升高。以單核細(xì)胞為主的細(xì)胞增多。 蛋白質(zhì)輕度增高。糖和氯化物正常，80%病人周圍血象中性粒細(xì)胞增多。血清及腦脊液鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及顯凝試驗(yàn)陽(yáng)性，急性期腦脊液可分離出病原體。（二）腦膜血管型梅素（meningovascular syphilis） 大多數(shù)起病隱

19、襲，病程可急可緩，以腦底部慢性腦膜炎主，常見(jiàn)癥狀有頭痛、智能障礙、顱神經(jīng)麻痹、部分性癲癇、影響腦脊液循環(huán)可致顱壓增高、腦積水。以腦動(dòng)脈炎為主時(shí)，可表現(xiàn)為缺血性腦中風(fēng)。累及丘腦下部可見(jiàn)多尿、嗜睡、肥胖等分泌代紊亂表現(xiàn)。 病程中可出現(xiàn)腦膜刺激征。 腦脊液常見(jiàn)以經(jīng)淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高， 糖定量正常， 蛋白總量和 r 球蛋白增高。 血清檢查除華氏反應(yīng)和康氏反應(yīng)陽(yáng)性外，熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（ FTA-ABS）陽(yáng)性，且特異性強(qiáng)，是目前最常用方法之一。（三）回歸熱螺旋體性腦膜炎（spirochaeta recurrentic meningitis） 臨床上以周期性發(fā)熱、劇烈頭痛、嚴(yán)重全身肌肉關(guān)節(jié)和

20、筋骨疼痛、肝脾腫大、黃疸、出血傾向?yàn)樘攸c(diǎn)。嚴(yán)重患者可有昏迷、譫妄、抽搐及腦膜刺激征。腦脊液壓力可稍高。蛋白及淋巴細(xì)胞略增多， 有的可為血性腦脊液。 在腦脊液中發(fā)現(xiàn)螺旋體可確診。（四）萊姆病 是由伯格多弗疏螺旋體經(jīng)脾傳播的全身感染性疾病。 1114%患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，淋巴細(xì)胞性腦膜炎及腦膜腦炎最為常見(jiàn)， 主要癥狀是頭痛，劇烈時(shí)伴惡心、嘔吐、畏光及眼球活動(dòng)時(shí)痛，體溫不高。體征有頸強(qiáng)直，但克氏征及布氏征均陰性。腦脊液檢查淋巴細(xì)胞明顯增多，蛋白升高，腦壓及糖正常，萊姆病抗體陽(yáng)性。腦脊液病原體分離可達(dá) 10%。（五）流行性斑疹傷寒性腦膜腦炎（epidemie typhicmeningocephalit

21、is） 本癥在由虱傳播的普氏立克次體所致的急性傳染病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)。 患者起病即可為譫妄狀態(tài)， 嚴(yán)重病例發(fā)熱期或恢復(fù)期可出現(xiàn)木僵及昏迷， 腦膜刺激征甚為明顯，顱壓可增高但腦脊液一般無(wú)異常。 部分病例的單核細(xì)胞及蛋白稍有增高。其他尚可并發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)損害蝗局灶癥狀：偏癱、失語(yǔ)、失明、截癱、神經(jīng)炎、以及精神癥狀。 本病的病理改變是損害血管的皮細(xì)胞。 多次測(cè)定外裴氏反應(yīng)，如陽(yáng)性反應(yīng)即可診斷。四、真菌感染（一）新型隱球菌性腦膜炎（ crypeococcus meningitis ） 本癥常是隱 球全身感染的一部分， 在腦形成灰色肉芽腫結(jié)節(jié)， 造成彌漫性腦膜炎。 故臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐

22、為主，伴有精神異常和腦膜刺激征，亦可伴有失語(yǔ)、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性癥狀。 可有顱壓增高、 視乳頭水腫、腱反射亢進(jìn)、病理反射等。病程進(jìn)展緩慢，類似結(jié)核性腦膜炎。腦脊液示 : 壓力升高，外觀正常，蛋白增高，細(xì)胞數(shù)從正常到 0.3 0.5 ×109 /L 不等 , 主要的淋巴細(xì)胞。 糖明顯不降可到零， 氯化物減低， 能查到高濃度的乙醇。用濾膜法檢查腦脊液，用 MGG染色鏡檢，隱球菌檢出陽(yáng)性率達(dá) 84 100%。（二）白色念球菌性腦膜炎及奴卡氏菌性腦膜炎（ candida albicansmeningitisand nocardial meningitis ） 這兩種腦膜炎均由相應(yīng)的真菌引

23、起。臨床癥狀及腦脊液改變均相似于新型隱球菌性腦膜炎， 亦均具有腦膜刺激癥狀。 鑒別主要依賴于腦脊液真菌培養(yǎng)。（三）放線菌性腦膜腦炎（actinomy cotic meningocepholitis） 在全身放線菌病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)發(fā)生。 可造成化膿發(fā)表離膜炎、 腦膿腫，引起明顯的頭痛及腦膜刺激癥狀。這些癥狀可持續(xù)幾周。甚至幾個(gè)月，逐漸加重。最后呈木僵或昏迷狀態(tài)。 腦脊液壓力可增高。 白細(xì)胞增多達(dá)幾百甚至上千個(gè)， 70%80%為中性白細(xì)胞。腦脊液中發(fā)現(xiàn)真菌可確診。（四）曲菌病性腦膜炎（ aspergillus meningitis ） 本癥在曲菌病侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)發(fā)生。曲菌病是由曲菌屬中的致

24、病菌所引起的一種炎癥性肉芽腫損害，可致皮膚、眼、支氣管、肺、骨多處損害，在侵犯腦及腦膜時(shí)，引起腦膜炎、腦膿腫、腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)下腔出血。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多和結(jié)腦、腦膿腫、腦瘤癥關(guān)相似?？梢猿霈F(xiàn)腦膜刺激征了性及巴彬斯基氏征陽(yáng)性， 還可有腦局灶性顱神經(jīng)損害征。腦脊液壓力增高，無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)增多達(dá) 0.1 0.5 ×109/L 個(gè)左右，中性白細(xì)胞為主，蛋白定量增加。腦脊液中查到園形小孢子及分節(jié)的菌絲可確診。五、腦部寄生蟲(chóng)?。ㄒ唬┠X型瘧疾（ cerebral malaria ） 在惡性瘧疾中的發(fā)生率約為 20%左右、兒童與新進(jìn)入流行區(qū)的非瘧區(qū)人群易感。 譫妄與昏迷為主要的腦部癥狀。 患者起病

25、時(shí)有劇烈的頭痛、抽搐、呃逆等。少數(shù)患者可有煩躁不安、躁狂等精神癥狀。腦膜刺激癥狀、癱瘓、失語(yǔ)、錐體束征陽(yáng)性較為多見(jiàn)。多數(shù)患者伴高熱或體溫過(guò)低。腦脊液壓力可升高， 但細(xì)胞數(shù)及生化成分多無(wú)異常。 周圍血液中白細(xì)胞數(shù)多數(shù)減少，涂片易找到瘧原蟲(chóng)。（二）腦型血吸蟲(chóng)?。?cerebral bilharziaisis） 本病在日本血吸蟲(chóng)感染侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)。 有疫水接觸史， 潛伏期多在感染后六個(gè)月左右。主要臨床表現(xiàn)為彌漫性腦炎癥 : 昏睡或昏迷、定向力障礙、大小便失禁、癱瘓、痙攣、錐體束征及腦膜刺激癥狀。 此外，還有發(fā)熱及嗜酸性細(xì)胞增高等全身癥狀。有些患者可有聽(tīng)幻覺(jué)、牽連觀念、妄想、自知力與判斷力缺乏

26、等精神癥狀。因此，凡具有急性腦炎癥狀或急性精神癥狀的患者， 如合并早期血吸蟲(chóng)病感染， 經(jīng)銻劑治愈者即可確定診斷。 CT掃披荊斬棘及 MRI用于確定病變的定位，并觀察及動(dòng)態(tài)變化。血吸蟲(chóng)檢查包括糞便沉淀、 孵化及血清環(huán)卵沉淀反應(yīng)、 凍干血球間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、聚乙二醇沉淀試驗(yàn)、單克隆抗試驗(yàn)和抗體原皮試驗(yàn)。腦脊液酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)可鑒別其它原因的脊髓炎。（三）肺吸蟲(chóng)腦?。?cerebral paragonimiasis ） 腦膜炎型多見(jiàn)于病程早期。表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱、意識(shí)障礙、顱壓增高以及腦膜刺激癥狀。患者有疫區(qū)生活史，游走性皮下包塊或肺部癥狀，腦脊液壓力增高，有大量嗜酸性細(xì)胞，蛋

27、白也可增加。血和腦脊液免疫試驗(yàn)陽(yáng)性?？狗挝x(chóng)試驗(yàn)治療有顯效。（四）腦囊蟲(chóng)?。?cerebral cysticercasis ） 臨床癥狀因囊尾蚴寄生部位不同而各異。可發(fā)生癲癇發(fā)作、顱壓增高、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀等。囊尾蚴寄生于腦底部時(shí)， 可引起慢性腦膜炎的變化， 皮下及肌肉可有囊尾蚴結(jié)節(jié)，腦脊液壓力，細(xì)胞數(shù)、糖及蛋白可增高，嗜酸粒細(xì)胞增加，血或腦脊液免疫學(xué)檢查（ IHA、ELISA 等）可獲陽(yáng)性結(jié)果， CT、MRI 可有腦囊蟲(chóng)圖象改變。（五）絲蟲(chóng)?。?filariasis ） 腦部受侵犯可出現(xiàn)腦梗塞、腦膜腦炎綜合征、并有腦膜刺激癥狀。 病人有疫區(qū)居住史和全身性絲蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)，

28、 血液中嗜酸性粒細(xì)胞增高，抗原皮試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)有助診斷。皮膚、血液、腦脊液中可檢出成蟲(chóng)或微絲蚴。（六）阿米巴腦?。?amebic encephalopathy ） 阿米巴滋養(yǎng)體可經(jīng)血行人腦，在實(shí)質(zhì)形成多發(fā)性小化膿灶或腦膿腫， 并可有出血及軟化， 表現(xiàn)為顱占位性病變或腦膜炎病變頊出現(xiàn)腦膜刺激癥狀， 臨床有其它臟器阿米巴感染表現(xiàn)， 腦脊液中可找到原蟲(chóng)。原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎表現(xiàn)為急起頭痛、發(fā)熱、鼻炎、顳葉癥狀及意識(shí)障礙，有腦膜刺激癥，腦脊液呈膿性或血性，常可找到原蟲(chóng)，接種培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果。（七）蛔蟲(chóng)性腦?。?ascaris encephalopathy ） 蛔蚴可移行至腦造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，

29、亦可由蛔蟲(chóng)所分泌的毒素作用于腦造成損害， 出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、煩躁、癲癇發(fā)作，以及腦膜刺激征。 患者有多排、吐蛔蟲(chóng)史，糞便鏡檢有蛔蟲(chóng)卵，血嗜酸白細(xì)胞增多。六、非感染性疾病（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subrachnoid hemorrhage ） 多由動(dòng)脈瘤、血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等血管病變引起，亦可由白血病、紫癜、肝臟疾患等引起。血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使大腦皮質(zhì)水腫， 發(fā)生斑塊缺血損害， 亦可產(chǎn)生血管痙攣，加重腦缺血和水腫。臨床表現(xiàn)一般起病倉(cāng)促， 開(kāi)始劇烈頭痛，迅即陷入昏迷，或僅見(jiàn)頭痛與精神呆滯，不見(jiàn)深度昏迷。其它尚可有高熱、寒顫、嘔吐、血壓不穩(wěn)等癥狀。 60%以上患者有腦膜刺激征。少

30、數(shù)病例在最初幾小時(shí)甚或 24 小時(shí)，雖有嚴(yán)重出血，但可不見(jiàn)疼痛性攣縮，克氏征不明顯。起病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日腰穿可獲血性或淡血性腦脊液，放置后不見(jiàn)凝固，標(biāo)本放置稍久紅細(xì)胞沉降，浮液呀色清透明，或微帶黃色，蛋白定量增高。（二）腦腫瘤（ cerebroma） 一般引起顱壓增高和局灶損害癥狀。某些腫瘤如鞍區(qū)腫瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤、顱后凹腫瘤可出現(xiàn)腦膜刺激征， 類似腦膜炎癥狀可不明顯。腦脊液可能查見(jiàn)瘤細(xì)胞或呈血性， 但腦膜轉(zhuǎn)移瘤也可表現(xiàn)為腦脊液的細(xì)胞數(shù)增高和蛋白增高。腦脊液的細(xì)菌增養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。（三）風(fēng)濕性腦膜腦炎（ rheumatic meningocepholitis ） 本癥常在風(fēng)濕性心臟病的基

31、礎(chǔ)上逐漸發(fā)生，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、倦怠、譫妄，常有體濕升高和明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液細(xì)胞及蛋白均可增高。病理檢查可見(jiàn)滲出性及增生性病變，伴有腦膜和腦實(shí)質(zhì)出血現(xiàn)象。 另外，風(fēng)濕性腦出血和其他原因的腦出血一樣， 可以出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、血性腦脊液及腦膜刺激征。（四）嗜酸性細(xì)胞增多性腦膜炎 （eocinophilic meningitis ） 多系寄生蟲(chóng)如（豬囊蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)等）感染直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或引起過(guò)敏反應(yīng)所致。 病程中可出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞為主。（五）腦膜炎型白血病（ meningitic leukemia ） 本型是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)蛛網(wǎng)膜所致，也可出血。常見(jiàn)于小兒急性淋巴細(xì)胞型白血病緩解期。 臨床特點(diǎn)是顱壓增高和腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、截癱、偏癱、抽搐也可出現(xiàn)。腦脊檢查示壓力增高，蛋白質(zhì)含量增多， 細(xì)胞數(shù)增多，糖量減少，或?yàn)檠?，而?xì)菌培養(yǎng)陰性，可與白血病并發(fā)細(xì)胞性腦膜炎相區(qū)別。（六）腦膜腦型炎型白塞氏?。?meningocephalitic Behcet'diease ） 在白