急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治急重癥膿毒癥及膿毒性休克患者液體治療療第1頁/共66頁液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03C O N T E N T S第2頁/共66頁臨床常見的急癥 病因不同，預(yù)后不同 闌尾穿孔 vs 急梗膽、急性出血性壞死性胰腺炎、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign 早期復(fù)蘇，控制感染 血流動(dòng)力學(xué)支持，聯(lián)合治療措施 支持治療Sepsis/Septic ShockSepsis/Septic Shock第3頁/共66頁液體液體管理管理容量管理容量管理的階段性的階段性血

2、流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的整合監(jiān)測的整合EGDTEGDT復(fù)蘇需要復(fù)蘇需要早期、充分早期、充分復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)由血流動(dòng)力學(xué)由血流動(dòng)力學(xué)到組織氧代謝到組織氧代謝過度復(fù)蘇過度復(fù)蘇容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效判斷輸液是否能有效提高心輸出量提高心輸出量液體管理：液體管理： ICU ICU永遠(yuǎn)的主題永遠(yuǎn)的主題20012001201220122010201020052005第4頁/共66頁體液過丟失急性大失血醫(yī)源性因素血管外滲漏嘔吐、腹瀉、脫水、嘔吐、腹瀉、脫水、利尿利尿創(chuàng)傷、消化道潰瘍創(chuàng)傷、消化道潰瘍手術(shù)手術(shù)、產(chǎn)后、產(chǎn)后大出血大出血過分的限制液體輸注過分的限制液體輸注燒傷、膿毒血癥等燒傷、膿毒血癥

3、等導(dǎo)致的毛細(xì)血管通導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加透性增加低血低血容量容量40% 72%的ICU患者存在低血容量 普通外科圍術(shù)期液體治療第5頁/共66頁第6頁/共66頁第7頁/共66頁吸氧氣管插管及機(jī)械通氣中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管或持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達(dá)到目標(biāo)入院8-12mmHg65mmHg且90mmHg70%晶體膠體YES70%NO血管活性藥輸注紅細(xì)胞至紅細(xì)胞壓積30%正性肌力藥70%70%65mmHg或90mmHg8mmHgRivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.第8頁/共66頁Rivers E, et a

4、l. NEJM 2001; 345(19):1368-1377. 一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的的最初最初6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)第9頁/共66頁Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for E

5、D admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg

6、.In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65%

7、 is an acceptable alternative. 1. 1. 乳酸測定乳酸測定 2. 2. 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3. 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 4. EGDT: 早期、充分、達(dá)標(biāo)早期、充分、達(dá)標(biāo) （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC2004 SSC指南指南 6 6小時(shí)小時(shí) bundle bundle 第10頁/共66頁復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo) 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量尿量0.5ml/kg.h. 4. ScvO270%/S

8、vO265%復(fù)蘇手段復(fù)蘇手段 1. 液體液體 2. 紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞輸注 3. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008 SSC指南指南 6小時(shí)小時(shí) bundle 第11頁/共66頁2012 SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate第12頁/共66頁2016 SSC指南指南 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇第13頁/共66頁早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率第14頁/共66頁充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率第15頁/共66頁第16頁/共66頁第17頁/共66頁血容量過低：

9、血容量過低：器官衰竭器官衰竭液體過負(fù)荷：液體過負(fù)荷：器官水腫器官水腫合適的監(jiān)測指標(biāo)是液體復(fù)蘇的關(guān)鍵！第18頁/共66頁液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03C O N T E N T S第19頁/共66頁Crit Care Med 2012; 40:11771185第20頁/共66頁相對于壓力指標(biāo)，容積指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致更高的液體正平衡相對于壓力指標(biāo)，容積指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致更高的液體正平衡第21頁/共66頁Crit Care Med 2012; 40:28212827第22頁/共66頁第23頁/共66頁第24頁/共66頁JAMA. 2010;303(8):739-746第25頁/共66頁JAM

10、A. 2010;303(8):739-746與與S ScvcvO O2 2相比，乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)并不增加重癥感染相比，乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)并不增加重癥感染/ /感染性休克患者住感染性休克患者住院病死率以及住院并發(fā)癥（自主呼吸時(shí)間、多器官功能衰竭、放棄治療）院病死率以及住院并發(fā)癥（自主呼吸時(shí)間、多器官功能衰竭、放棄治療）第26頁/共66頁Critical Care 2011, 15:R222第27頁/共66頁第28頁/共66頁第29頁/共66頁第30頁/共66頁液體復(fù)蘇很重要01監(jiān)測控制靠指標(biāo)02合適液體為基礎(chǔ)03C O N T E N T S第31頁/共66頁生理鹽水生理鹽水林格氏林格

11、氏液液乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸醋酸林格氏液林格氏液賀斯萬汶賀斯萬汶明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿血及血制品血及血制品膠體膠體天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇常用液體液體復(fù)蘇常用液體第32頁/共66頁用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南衛(wèi)生部輸血指南”第33頁/共66頁JAMA 2010;304:1559-1567N Engl J Med 2011;365:2453-62N Engl J Med 2013;368:1

12、1-21限制性輸血策略并不增加患者病死率和并發(fā)癥限制性輸血策略并不增加患者病死率和并發(fā)癥第34頁/共66頁晶體膠體復(fù)蘇效果快速擴(kuò)容；降低膠體滲透壓；用量是膠體的3-5倍；擴(kuò)容效果好；維持時(shí)間長；達(dá)到同樣效果用量少預(yù)后不一定比膠體差不一定改善預(yù)后不良反應(yīng)易引起組織間隙水腫；腎功能損害；增加輸血用量；減輕肺水腫；費(fèi)用低廉較晶體貴1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306.2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.第3

13、5頁/共66頁第36頁/共66頁第37頁/共66頁明膠明膠 白蛋白白蛋白 右旋糖右旋糖酐酐 羥乙基羥乙基淀粉淀粉 1915World War1943World War II1945World War II1960War In Vietnam第38頁/共66頁研究發(fā)現(xiàn)：2組患者在28天死亡風(fēng)險(xiǎn)、ICU停留時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等方面均無顯著性差異這是一個(gè)多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究。入組6997例需要液體復(fù)蘇的ICU患者，隨機(jī)分為2組，分別給予白蛋白或NS治療。主要終點(diǎn)：28天死亡率；次要終點(diǎn)：新發(fā)器官衰竭比例，機(jī)械通氣、腎臟替代治療及ICU停留時(shí)間P=0.96生存率(%)時(shí)間(天)

14、白蛋白NS1.00.60.004812162024281.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2.2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256. 第39頁/共66頁多中心、開放試驗(yàn)，多中心、開放試驗(yàn)，100100個(gè)個(gè)ICUICU中的中的18181818名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為20%20%白蛋白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30

15、30 g/Lg/L第40頁/共66頁Meta- analysisIntensive Care Med 2013 39:558568JAMA 2013;309:678-688Intensive Care Med 2013;39:811822BMJ 2013;346:f839對于重癥患者，對于重癥患者，應(yīng)用應(yīng)用羥乙基淀粉增加羥乙基淀粉增加患者患者病死率和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)病死率和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)第41頁/共66頁這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的537例嚴(yán)重感染患者的研究, 比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。HES不推薦用于嚴(yán)重膿毒血癥或有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)的患者HES的安全界限比較窄，避免超出推薦上限新

16、型HES制劑是否可安全用于發(fā)展成急性腎衰的患者，尚待商榷SOFA評分P0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank 2008Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.第42頁/共66頁這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的798例嚴(yán)重感染患者的研究, 比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134.2.周翔, 等. 中國醫(yī)刊

17、 2014; 49(4):15-19.第43頁/共66頁這是一個(gè)比較HES與NS在重癥患者液體復(fù)蘇中的作用的多中心隨機(jī)對照臨床研究，納入了澳大利亞及新西蘭32 家醫(yī)院,7000 例患者。比例(%)P=0.04P0.0011. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中國醫(yī)刊 2014; 49(4):15-19.第44頁/共66頁晶體液更適合重癥患者晶體液更適合重癥患者第45頁/共66頁第46頁/共66頁 7.35-7.457.35-7.45280-310 280-310 mOsmmOsm/L /LNa

18、+ K+Ca2+Mg2+ 第47頁/共66頁成分成分GSGSNSNSRSRSLRSLRSARSARSG-ARSG-ARS（樂加）（樂加）ECFECFNa+154147131140140145K+455.244.1Mg2+311Ca2+4.521.51.1-1.3游離鈣2.3-2.6總鈣量Cl-15415611198115117Glucose5%1%緩沖體系乳酸醋酸醋酸HCO3-28272523-27滲透濃度278286311255-273294304310理想的平衡理想的平衡液具有與細(xì)胞外液相似組份液具有與細(xì)胞外液相似組份第48頁/共66頁鎂離子重要生理作用1.鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑

19、2.鎂離子能維持組織細(xì)胞的自律性3.鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子4.手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護(hù)作用5.鎂離子同時(shí)對鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義鈣離子重要生理作用1.鈣離子是保持細(xì)胞膜必不可少的物質(zhì)2.鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過程中發(fā)揮不可或缺的作用3.鈣離子是凝血因子，參與凝血過程 4.參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過程 5.參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌第49頁/共66頁British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881 第50頁/共66頁N

20、SNS有更高的高氯性酸中毒有更高的高氯性酸中毒第51頁/共66頁乳酸乳酸林林格式液有更高的乳酸水平格式液有更高的乳酸水平British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 96881 第52頁/共66頁血乳酸血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機(jī)體代謝，具有細(xì)胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒有細(xì)胞毒性物質(zhì)，對嬰幼兒沒有影響緩沖能力緩沖能力緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽

21、前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍代謝代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內(nèi)，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能第53頁/共66頁第54頁/共66頁病例數(shù)：491例實(shí)驗(yàn)組：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液對照組：乳酸林格氏液鎂離子重要生理作用1. 鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑2. 鎂離子能維持組織細(xì)胞的自律性3. 鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子4. 手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護(hù)作用5. 鎂離子同時(shí)對

22、鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義第55頁/共66頁全國23家大型醫(yī)療單位 25個(gè)頂級急癥領(lǐng)域?qū)＜覍＜彝扑]意見：專家推薦意見：（1）膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡早診斷，診斷的方法包括確定感染的存在，以及病情的評估。（2）通過發(fā)熱、白細(xì)胞、 PCT、 CRP 等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。（3）病情評估推薦采用 qSOFA 或 NEWS 評分，并根據(jù)不同的病情輕重定期進(jìn)行再評估。 NEWS 在 46 分時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行留觀和支持治療 ；而 NEWS 7 分，則需要密切 （4）當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS4 分或 qSOFA0.5 mL/（hkg），血乳酸

23、2.0 mmol/L。 （5）晶體液作為液體復(fù)蘇的首選制劑，在可能獲得的晶體晶體液中盡可能選擇與細(xì)胞外液液中盡可能選擇與細(xì)胞外液成分、滲透壓等指標(biāo)成分、滲透壓等指標(biāo)相近的相近的晶體液，避免治療后的不良反應(yīng)發(fā)生晶體液，避免治療后的不良反應(yīng)發(fā)生。 （6）最新醋酸林格液在離子成分、對治療的干擾、最新醋酸林格液在離子成分、對治療的干擾、維持維持內(nèi)壞境等方面綜合考慮，更適內(nèi)壞境等方面綜合考慮，更適合于快速液體復(fù)蘇合于快速液體復(fù)蘇。 （7）膠體液不建議作為早期復(fù)蘇首選，大量輸入晶體液后，為了維持血漿滲透壓及防止組織水腫，應(yīng)當(dāng)適度考慮膠體液的使用 ；低蛋白血癥患者可以考慮適當(dāng)使用白蛋白。 第56頁/共66頁

24、NaNa+ +、K K + + 、MgMg 2+ 2+ 、CaCa 2+ 2+ 、ClCl- -均與血漿濃度接近均與血漿濃度接近醋酸緩沖體系替代醋酸緩沖體系替代乳酸乳酸含含1%1%葡萄糖，含量適當(dāng)葡萄糖，含量適當(dāng)目前普遍使用的細(xì)胞外液替代液與血漿等滲與血漿等滲快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容有效維持電解質(zhì)平衡有效維持電解質(zhì)平衡無乳酸蓄積，不干擾疾病判無乳酸蓄積，不干擾疾病判斷指標(biāo)斷指標(biāo)醋酸代謝更迅速，無蓄積醋酸代謝更迅速，無蓄積不引起高血糖的同時(shí)不引起高血糖的同時(shí)補(bǔ)充機(jī)體消耗補(bǔ)充機(jī)體消耗第57頁/共66頁患者因素依據(jù)患者病因、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重度醫(yī)療環(huán)境可獲得的醫(yī)療條件、設(shè)備、藥物選擇合適的指南制定液體復(fù)蘇的策略診治指南Cheng XN. Chin