急慢性心衰診斷治療指南解讀資料

1、（一）對于非急性心衰，推薦使用新的診斷流程（二）新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%)（三）為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，對并存臨床情況進(jìn)行相應(yīng)治療（四）HFrEF藥物治療推薦的更新（五）ICD治療推薦的更新（六）CRT治療推薦的更新（七）對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間（八）急性心衰需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況（CHAMP）（九）在急性心衰的早期階段，基于是否存在充血和外周低灌注選擇治療策略（十）心衰多學(xué)科護(hù)理和管理體系第1頁/共44頁2012 ESC心衰指南心衰指南心衰被定義為一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥

2、狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)和體征(如頸靜脈壓升高、肺部濕啰音和心尖異位搏動)2016 ESC心衰指南心衰指南心衰被定義為一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)，伴有頸靜脈壓升高、肺部濕啰音和外周性水腫等體征?？蓪?dǎo)致患者靜息/應(yīng)激狀態(tài)下心輸出量減少和(或) 心腔內(nèi)壓力升高 1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第2頁/共44頁對于非急性

3、心衰，推薦使用新的診斷流程新流程主要基于疾病的臨床可能性(信息采集自病史、體格檢查以及靜息心電圖)、循環(huán)利鈉肽和超聲心動圖的評估推薦一推薦一Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第3頁/共44頁疑似心衰患者(非急性)利鈉肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL超聲心動圖心衰的臨床可能性評估CAD病史(MI、血運(yùn)重建)高血壓病史心臟毒性藥物/射線暴露史利尿劑的使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難啰音雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫心臟雜音頸靜脈擴(kuò)張心尖搏動彌散任意異常至少一項(xiàng)陽性是未進(jìn)行常規(guī)的利鈉肽水平檢查排除心衰考慮

4、其它疾病均不存在否正常如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始適當(dāng)治療如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始適當(dāng)治療臨床病史體格檢查心電圖新增備注備注：NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第4頁/共44頁排除非急性心衰的排除非急性心衰的BNP切點(diǎn)水平切點(diǎn)水平 NT-proBNP125pg/mL BNP35pg/mL排除心衰的BNP切點(diǎn)水平，用于急性或非急性心衰的陰性預(yù)測值相似且偏高(0.94-0.98)，而陽性預(yù)測值偏低(非急性心衰0.66-0.67，急性心衰0.44-0.57)因

5、此，BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心衰，而非確診心衰Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第5頁/共44頁對于疑似或已確診的心衰患者，推薦使用超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)新指南將心衰分成三種類型，除既往已有的兩種外射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF，LVEF40%)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF，LVEF50%)，新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%)推薦二推薦二Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pi

6、i: ehw128.第6頁/共44頁心衰分類增加了射血分?jǐn)?shù)中間范圍(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF約占心衰群體的10-20%，與HFrEF/HFpEF相比，有著獨(dú)特的臨床、超聲、血流動力學(xué)、和生物標(biāo)記物特征EF 40-49%患者與EF 50%患者臨床表型不同，潛在治療效果不同，將HFmrEF作為一個特殊群體，有助于深入研究其臨床特點(diǎn)、病理生理機(jī)制和治療方法Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55. 第7頁/共44頁心衰的心衰的分類分類HFrEFHFmrEFHFpEF分類標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征*癥狀體征*癥狀體

7、征*LVEF 35 pg/mL和(或)NT-proBNP125 pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房擴(kuò)大較2012年的ESC指南新增HFmrEF分類2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分類Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第8頁/共44頁心衰的體征(癥狀)HFpEF：EF50%HFmrEF：EF 40-49%結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常LAVI 34mL/m2LVMI 115g/m2(男性) 95g/m2(女性)功能異常功能異常E/e平均13e平均9cm/s+LAVI：左心房體積指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指

8、數(shù)E/e：二尖瓣舒張早期血流與二尖瓣舒張早期運(yùn)動速度比值e：組織多普勒測得的二尖瓣舒張早期運(yùn)動速度峰值Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第9頁/共44頁為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命 推薦治療高血壓 推薦冠心病或冠心病高危人群應(yīng)用他汀 推薦無癥狀的左室功能障礙患者應(yīng)用ACEI 推薦無癥狀的左室功能障礙和既往有心梗史患者使用受體阻滯劑推薦三推薦三Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第10頁/共44頁推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平推薦治療

9、高血壓，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命IA對于冠心病高危人群，無論是否存在左心室收縮功能障礙，均推薦應(yīng)用他汀，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命IA推薦ACEI用于無癥狀的左室功能障礙且有心梗病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命IA推薦ACEI用于無癥狀的左室功能障礙且無心梗病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生IB對于穩(wěn)定性CAD患者，即使不存在左室功能障礙，也可考慮使用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生IIaA推薦受體阻滯劑用于無癥狀的左室功能障礙且有心梗病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命IBPonikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 Ma

10、y 20. pii: ehw128.第11頁/共44頁推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用可改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI(如不能耐受ACEI則選用ARB)、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA)若經(jīng)上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦使用血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)-沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696) 替代ACEI治療。在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動耐量推薦四推薦四Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第12頁/共44頁P(yáng)onikowski P, et al. Eur Hear

11、t J. 2016 May 20. pii: ehw128.降低死亡率提高臨床狀態(tài)降低住院率提高生活質(zhì)量提高功能能力治療目標(biāo)治療目標(biāo)第13頁/共44頁竇性節(jié)律QRS波時限130ms癥狀性HFrEF患者ACEI、受體阻滯劑治療(滴定至最大可耐受循證劑量)仍有癥狀、LVEF35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循證劑量)是能耐受ACEI(或ARB)竇性節(jié)律HR70bpm使用ARNI代替ACEI評估是否需要CRT伊伐布雷定如有指征，可聯(lián)用上述治療考慮地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心臟移植仍有癥狀?無需其他進(jìn)一步治療，考慮減少利尿劑劑量使用利尿劑減輕充血癥狀和體征若經(jīng)OMT后，LVEF35%，

12、或有VT/VF癥狀史，考慮植入ICD仍有癥狀、LVEF35%？是否否否Ila級推薦I級推薦H-ISDN：肼屈嗪-硝酸異山梨酯； LVAD：左心室輔助裝置Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第14頁/共44頁除受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險除ACEI外，受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險對于經(jīng)ACEI和受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險Ponikowski P

13、, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.MRA：醛固酮受體拮抗劑第15頁/共44頁ACEI、MRA、受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和受體阻滯劑可互補(bǔ)，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后，同時啟動MRA：醛固酮受體拮抗劑Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第16頁/共44頁推薦推薦推薦推薦級別級別證據(jù)證據(jù)水平水

14、平利尿劑利尿劑對于有充血癥狀和(或)體征的患者，推薦使用利尿劑治療，以改善癥狀和運(yùn)動耐量。IB對于有有充血癥狀和(或)體征的患者，利尿劑可降低心衰住院風(fēng)險。IIaBARNI(LCZ696)對于經(jīng)對于經(jīng)ACEI、受體阻滯劑或受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用患者，可使用ARNI替代替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IBIf通道抑制劑通道抑制劑(伊伐布雷定伊伐布雷定)對于經(jīng)循證劑量（或最大耐受劑量）的受體阻滯劑、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB)治療后仍有癥狀、LVEF 35%、竇性節(jié)律、靜

15、息心率70 bpm的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。IIaB對于癥狀性、LVEF 35%、竇性節(jié)律、靜息心率70 bpm的HFrEF患者，如對受體阻滯劑不耐受或存在禁忌癥，可使用伊伐布雷定治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。患者應(yīng)同時接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治療。IIaCPonikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn)在中國尚未獲得批準(zhǔn)第17頁/共44頁Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20.

16、 DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011 第18頁/共44頁LCZ696I級推薦：對于慢性HFrEF患者，推薦給予下列腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI、ARB、ARNI)聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率I級推薦：對于NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36hARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者伊伐布雷定伊伐布雷定IIa級推薦：對于已

17、經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者(NYHA II或III級，LVEF35%)，在已經(jīng)接受最大耐受劑量的受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且心率70bpm時，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn)在中國尚未獲得批準(zhǔn)第19頁/共44頁 US指南推薦，LCZ696作為HFrEF的標(biāo)準(zhǔn)治療可替代ACEI或ARB 2016版ESC心衰指南推薦，對于符合PARADIGM-HF試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，可使用LCZ696

18、替代ACEI或ARB進(jìn)行治療 指南強(qiáng)調(diào)，LCZ696可顯著降低心血管死亡風(fēng)險以及心衰住院風(fēng)險LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn)在中國尚未獲得批準(zhǔn)第20頁/共44頁推薦推薦推薦推薦級別級別證據(jù)證據(jù)水平水平ARB推薦ARB用于ACEI不耐受的癥狀性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(患者需同時接受受體阻滯劑和MRA治療)IB對于已接受受體阻滯劑治療、不耐受MRA的癥狀性HFrEF患者，可使用ARB治療，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險IIbC肼屈嗪肼屈嗪-硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯對于已接受ACEI、受體阻滯劑或MRA治療的LVEF35%，或LVEF45%且合并左室擴(kuò)大的HFrEF黑人患者(NYHA

19、 III-IV級)，可使用肼屈嗪-硝酸異山梨酯，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險IIaB對于癥狀性的HFrEF患者，若對ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸異山梨酯，以降低死亡風(fēng)險IIbBPonikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第21頁/共44頁對既往發(fā)生導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常的，LVEF35%的癥狀性(至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上)的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r植入并不能改善預(yù)后推薦五推薦五Ponikowski P,

20、 et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第22頁/共44頁推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平二級預(yù)防二級預(yù)防既往患有血流動力學(xué)不穩(wěn)惡性心律失常的心衰患者，良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存大于1年者，推薦植入ICD以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率IA一級預(yù)防一級預(yù)防癥狀性心衰(NYHA IIII級)患者，盡管接受3個月OMT仍LVEF35%、良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存大于1年者，推薦植入ICD以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率。且患者合并： 缺血性心臟病(除非之前40天內(nèi)有過心肌梗死) 擴(kuò)張型心肌病IIAB不推薦心肌梗死后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r植入ICD并不能改善預(yù)后IIIA

21、不推薦難治性、有嚴(yán)重癥狀的NYHA IV級患者進(jìn)行ICD治療，除非患者有CRT、心室輔助裝置，或心臟移植指征IIIC在更換脈沖發(fā)生器之前，患者應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟?？漆t(yī)生進(jìn)行仔細(xì)評估，因?yàn)楣芾砟繕?biāo)、患者需求和臨床狀況可能已經(jīng)改變IIaB特定階段猝死風(fēng)險較高的心衰患者可考慮使用可穿戴式ICD，或作為裝置植入前的短暫過渡IIbCPonikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 第23頁/共44頁對至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF35%、竇性心律、QRS波時限130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再

22、同步化治療(CRT)，以改善癥狀并降低死亡率QRS波時限130ms的患者，禁用CRT推薦六推薦六QRS波群：心電圖上Q波、R波、S波三個波形的聯(lián)合Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第24頁/共44頁1. Cleland JG, et al. NEJM. 2005; 352(15):1539-492. Ruschitzka F, et al. NEJM. 2013; 369(15):1395-405CARE-HF1 EchoCRT2 無全因死亡或計劃外的因主要心血管事件而住院的患者百分比CRT藥物治療發(fā)生全因死亡

23、、因心力衰竭住院的主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者比例(%)HR, 0.63; 95%CI, 0.51-0.77; P0.001CARE-HF研究：納入心衰患者(NYHA II級IV級)， LVEF35%、QRS波時限 120-149ms 813例，隨機(jī)分為CRT組和藥物治療組，中位隨訪29.4個月，主要終點(diǎn)是全因死亡率和主要心血管事件引發(fā)的計劃外的住院率EchoCRT研究：納入心衰患者(NYHA II級IV級、LVEF35%、QRS波時限130ms、超聲心動圖顯示左心室收縮不同步)809例，隨機(jī)分為CRT組和對照組，中位隨訪19.4個月，主要終點(diǎn)是全因死亡率和心衰惡化導(dǎo)致首次住院的復(fù)合終點(diǎn)HR, 1.

24、20; 95% CI, 0.92-1.57; P = 0.15第25頁/共44頁Steffel J, et al. Eur Heart J. 2015; 36(30):1983-9主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時間(年)EchoCRT研究亞組分析：納入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波時限分為QRS120ms和QRS 120-130ms，主要終點(diǎn)是全因死亡率和心衰惡化導(dǎo)致首次住院的復(fù)合終點(diǎn)第26頁/共44頁Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2013; 34(46):3547-56QRS間期(ms)平滑估計Bootstrap法 95% 置信區(qū)間CRT的危險比樣條

25、曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關(guān)系死亡率一項(xiàng)薈萃分析分析：納入5項(xiàng)研究的3872例心衰患者(平均年齡66歲，52%為NYHA III-IV級、58%存在缺血性心臟病)，旨在評估CRT植入對癥狀性心衰患者預(yù)后的影響。研究的重點(diǎn)為全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的復(fù)合終點(diǎn)第27頁/共44頁P(yáng)onikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.QRS間期(ms)平滑估計Bootstrap法 95% 置信區(qū)間CRT的危險比死亡率適用禁用aBAbBBAQRS波呈non-LBBB形態(tài)QRS波呈LBBB形態(tài)樣條曲線反映CRT與全因死亡

26、率和QRS的關(guān)系第28頁/共44頁對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間在起病初始階段，需提供循環(huán)支持和(或)通氣支持，防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙推薦七推薦七Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第29頁/共44頁 需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、肺栓塞)，并根據(jù)指南推薦進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療推薦八推薦八Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. p

27、ii: ehw128.第30頁/共44頁疑似急性心衰患者心源性休克？呼吸衰竭？否否辨別急性病因C 急性冠脈綜合征(ACS)H 高血壓急癥A 心律失常M 急性機(jī)械性原因P 肺栓塞立即開始針對治療是否按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評估選擇最佳的治療方法根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進(jìn)行治療循環(huán)支持 藥物 機(jī)械通氣支持氧療非入侵性正壓通氣(CPAP、BiPAP)機(jī)械通氣立即穩(wěn)定病情，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU/CCU是是首次就醫(yī)緊急階段Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.立即處理階段(起病60-120min后)第31頁/共44頁在急性心

28、衰的早期階段，基于臨床癥狀的評估(如是否存在充血和外周低灌注)選擇最優(yōu)治療策略謹(jǐn)記，低灌注不等同于低血壓，但低灌注往往伴隨著低血壓推薦九推薦九Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第32頁/共44頁疑似急性心衰患者評估血流動力學(xué)特征存在充血癥狀？是是(占急性心衰的95%)否否(占急性心衰的5%)適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?？“濕暖”患者SBP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當(dāng)灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴(kuò)容若仍灌注

29、不足，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否90 mmHg正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對藥物無應(yīng)答，可使用機(jī)械循環(huán)支持血管擴(kuò)張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥否是是否否是“濕”患者“干”患者Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 第33頁/共44頁推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率推薦十推薦十Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第34頁/共44頁推薦心衰患者進(jìn)行常規(guī)的有氧運(yùn)

30、動，以改善患者功能能力和心衰癥狀推薦穩(wěn)定性HFrEF患者進(jìn)行常規(guī)的有氧運(yùn)動，以降低心衰住院風(fēng)險推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率接受最佳治療的穩(wěn)定性心衰患者，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療中心進(jìn)行長期隨訪，監(jiān)測治療的療效、疾病進(jìn)程以及患者的依從性既往有心衰住院史的癥狀性心衰患者，可使用無線植入式血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)來監(jiān)測肺動脈壓以減少心衰再入院風(fēng)險癥狀性HFrEF患者(LVEF 35%)，可以使用以ICD為基礎(chǔ)的多參數(shù)監(jiān)測儀，以改善臨床結(jié)局Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第35頁/共44

31、頁推薦基于疾病的臨床可能性、循環(huán)利鈉肽和超聲心動圖的評估診斷非急性心衰推薦BNP的切點(diǎn)水平（NT-proBNP125pg/mL，BNP35pg/mL）用于排除非急性心衰新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%)HFrEF藥物治療推薦的更新：歐美指南同步對LCZ696進(jìn)行I級推薦 ICD及CRT治療推薦的更新: 不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD， QRS波時限130ms的患者，禁用CRT 急性心衰診療流程的更新： 對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間， 需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況 (CHAMP)，并根據(jù)指南推薦進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療 在急性心衰

32、的早期階段，基于是否存在充血和外周低灌注選擇最優(yōu)治療策略LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn)在中國尚未獲得批準(zhǔn)第36頁/共44頁Thank You!第37頁/共44頁疑似心衰患者(非急性)利鈉肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL超聲心動圖心衰的臨床可能性評估CAD病史(MI、血運(yùn)重建)高血壓病史心臟毒性藥物/射線暴露史利尿劑的使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難啰音雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫心臟雜音頸靜脈擴(kuò)張心尖搏動彌散任意異常至少一項(xiàng)陽性是未進(jìn)行常規(guī)的利鈉肽水平檢查排除心衰考慮其它疾病均不存在否正常如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始適當(dāng)治療如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始

33、適當(dāng)治療臨床病史體格檢查心電圖新增備注備注：NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第38頁/共44頁心衰的心衰的分類分類HFrEFHFmrEFHFpEF分類標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征*癥狀體征*癥狀體征*LVEF 35 pg/mL和(或)NT-proBNP125 pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房擴(kuò)大較2012年的ESC指南新增HFmrEF分類2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分類Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第39頁/共44頁ACEI、MRA、受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和受體阻滯劑可互補(bǔ)，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后，同時啟動MRA：醛固酮受體拮抗劑Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.第40頁/共44頁LCZ696I級推薦