AECOPD治療策略

1、.1AECOPD治療策略.2.3COPD 定義 COPD 一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān).4慢性支氣管炎肺氣腫哮 喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎：慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)個(gè)月、連續(xù)年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因.肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化.哮喘：哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與COPD不同，因此被認(rèn)為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和COPD很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療.5COPD 診斷 具有以下特點(diǎn)

2、的患者應(yīng)該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險(xiǎn)因素的病史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。FEV1: 1秒呼氣容積FVC：用力肺活量 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD.6AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD) COPD患者的呼吸困難、咳嗽和

3、/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。 （ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932）.7AECOPD 診斷 1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要。 當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。 痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。.8AECOPD 診斷 .肺功能測(cè)定： PEF100L/分或FEV11.0L 提示嚴(yán)重加重。 .動(dòng)脈血?dú)夥治觯篈ECOPD患者在

4、海平面呼吸空氣條件下，PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸衰竭診斷可確立 PaO270mmHG,pH7.30,提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護(hù)和緊急處理。 .X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對(duì)右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。 .9COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細(xì)菌感染。2.自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑 4.利尿劑 5.不合理氧療6.水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。 肺炎、充血性心力衰竭、氣

5、胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。 .10 AECOPD收入ICU的指征 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初期治療反應(yīng)不佳 精神紊亂，嗜睡，昏迷 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣, 低氧血癥 （PaO270mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）嚴(yán)重或惡化.11AECOPD處理原則(1)(1) 保持呼吸道通暢(2) 根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度(3) 控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)?4) 應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯(lián)合應(yīng)用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物(5) 糖皮質(zhì)激素 表面激素 普米克 FEV150%預(yù)計(jì)值

6、者除使用支氣管擴(kuò)張劑外，應(yīng)考慮應(yīng)用皮質(zhì)激素，推薦使用強(qiáng)的松龍每日40mg，使用10天。.12AECOPD處理原則(2)(6) 細(xì)菌感染是AECOPD的重要原因，應(yīng)仔細(xì)觀察病程、發(fā)熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素(7) 積極實(shí)施無創(chuàng)性機(jī)械通氣(8)認(rèn)真識(shí)別可能發(fā)生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發(fā)性氣胸，休克，上消化道出血(9)積極糾正水電解質(zhì)失衡 (10) 抗凝治療.13AECOPD治療方法 （1）控制性氧療 目的維持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以避免組織缺氧方式可鼻導(dǎo)管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調(diào)節(jié)吸入氧濃度

7、。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖汛_認(rèn)氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。氧療是氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療.14（2）保持氣道通暢體位引流患者排痰功能健全時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能障礙或喪失時(shí)應(yīng)用人工吸引的方法來排痰。對(duì)于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。 AECOPD治療方法.15（3）支氣管舒張劑治療 AECOPD時(shí)應(yīng)用短效受體激動(dòng)劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴(yán)重時(shí)可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特氣霧劑1mg/2ml bid）以緩解癥狀

8、。嚴(yán)重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。AECOPD治療方法 .16 AECOPD抗感染治療 大多數(shù)AECOPD有細(xì)菌感染而誘發(fā)，抗感染在治療AECOPD患者至關(guān)重要。應(yīng)結(jié)合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素 AECOPD 經(jīng)驗(yàn)用藥：新喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯類加B內(nèi)酰胺類 注意濃度依耐和時(shí)間依耐型抗生素用藥規(guī)則 感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療) .17銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松每天10mg近期

9、住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、近1個(gè)月廣譜抗生素治療7天以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史營養(yǎng)不良。結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張).18對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗生素對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗生素.19 提高急性肺血栓栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷 患者出現(xiàn)低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進(jìn)一步確診，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行溶栓或抗凝治療。 COPD合并血栓栓塞，必要時(shí)給予皮下注射肝素進(jìn)行預(yù)防。 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素。 抗抗 凝凝 治治 療療.20AECOPD之機(jī)械通氣篇.21無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣NIPPV 急性加重患者在經(jīng)過最佳

10、的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH7.36和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用NIPPV (Noninvasive positive-pressure ventilation) .22NIPPV適應(yīng)證中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO2 45-60mmHg）呼吸頻率25次/minNIPPV禁忌證（有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證） 呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清及不合格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固

11、有鼻咽部異常； 極度肥胖； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣； .23NIPPV參數(shù)設(shè)置 雙水平正壓通氣（BIPAP）一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式: 呼氣相壓力(EPAP) 從24 cmH2O 開始, 逐漸上調(diào)壓力水平, 以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣; 吸氣相壓力( IPAP) 從48 cmH2O 開始, 待患者耐受后再逐漸上調(diào), 直至達(dá)到滿意的通氣水平, 或患者可能耐受的最高通氣支持水平。.24NIPPV并發(fā)癥及對(duì)策 嚴(yán)重胃腸脹氣控制吸氣壓在25cmH2O以內(nèi) 誤吸半坐臥位，避免胃腸脹氣 口鼻干燥間歇喝水，加溫濕化 面罩壓迫鼻面部皮膚損傷選擇適合患者臉型的面罩，調(diào)節(jié)固定帶張力，間歇松開面罩或更換

12、使用不同的面罩 排痰障礙補(bǔ)液，喝水，濕化，間歇鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰，體位引流，胸部物理治療 恐懼（幽閉綜合征）解釋 氣壓傷有肺大皰的患者慎重，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫?25有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣IPPV.26適應(yīng)證嚴(yán)重呼吸窘迫，矛盾呼吸，呼吸抑制；呼吸頻率40次/min，或8次/min危及生命的低氧血癥PaO250mmHg或PaO2 /FiO2200mmHg嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH 250 , PEEP 7.35 , PaCO2 達(dá)緩解期水平;血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 無活動(dòng)性心肌缺血, 未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小自主呼吸實(shí)驗(yàn)自主呼吸實(shí)驗(yàn)-OK脫機(jī)脫機(jī).29 定義對(duì)于COPD慢性呼衰急性加重時(shí)接受有創(chuàng)通氣的患者，當(dāng)呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，代以NIPPV，稱為有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，早期脫機(jī)，減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。 以感染控制窗的出現(xiàn)為切換點(diǎn)，去掉氣管內(nèi)導(dǎo)管，改有創(chuàng)通氣為無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣感染控制窗感染控制窗： AECOPD 患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后, 在