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文檔簡介

1、醫(yī)療機構申請變更主要負責人需提交材料醫(yī)療機構變更主要負責人（一）醫(yī)療機構申請變更登記注冊書；（二）醫(yī)療機構申請變更登記注冊書；（三）設置單位事業(yè)單位法人證書核原件及交復印件1份；（四）企事單位機構代碼證書核原件及交復印件1份；（五）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證正、副本復印件1份；（六）變更的主要負責人醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證、身份證核原件及交復印各1份；近期二寸彩照一張。附表6 批準文號： 字（ ）第 號 醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 （章）登記號（醫(yī)療機構代碼）法 定 代 表 人 （章）（主要負責人）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請變更登記事項項 目原核準登

2、記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資 本）合計合計固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機構地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意 見年 月 日（公章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受理人員意見受理通知編號： 簽字： 年 月 日審查（調查、核實）人員意見簽字： 年 月 日附表6-3-2（核準變更登記事項）登記號：核準變更后登記事項名 稱地 址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意 見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字： 年 月 日局 長核 批 簽字： 年 月 日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構登記公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日變更法人及主要負責人的照片要求：與身份證相符的小二寸照片變更后法定代表人照

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