急性肺栓塞診治體會(huì)

1、急性肺栓塞診治體會(huì) 【摘要】 目的 探討肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法 對(duì)資料完整的47例患者資料行回顧性分析。結(jié)果 40%的患者伴下肢深靜脈血栓，具備典型胸痛、咯血、呼吸困難者僅2例，72%的患者存在低氧血癥，84%的患者D-二聚體升高，77%的患者超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓升高，所有患者經(jīng)肺灌注/通氣顯像或螺旋CT增強(qiáng)掃描明確診斷，獲明顯改善的患者中，行介入治療者（肺動(dòng)脈取栓、溶栓）占29%，聯(lián)用低分子肝素及華法林抗凝者占41%。結(jié)論 肺栓塞癥狀和體征無(wú)特異性，其最常見(jiàn)誘因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成，對(duì)疑診的患者應(yīng)常規(guī)篩查心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及超聲心動(dòng)圖，高度懷疑者進(jìn)一步檢查肺灌注

2、/通氣顯像或螺旋CT增強(qiáng)掃描，有條件、有指征時(shí)行介入治療，療效確切；低分子肝素及華法林抗凝治療同樣可以取得很好療效。 【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；診斷；治療 急性肺栓塞（pulmonary thrombo embolism，PTE）是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病之一，漏診及誤診率較高。本文就我院20022006年間收治的47例肺栓塞的診治進(jìn)行了回顧性分析，體會(huì)如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本文收集PTE患者共47例，其中男25例，女22例，年齡1587歲。其中經(jīng)下肢血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)伴下肢深靜脈血栓形成（DVT）

3、19例，伴下肢靜脈曲張2例，伴心臟血栓3例，伴風(fēng)濕性心臟病1例，伴肺心病2例，伴冠心病4例，伴先天性心臟病2例，伴高血壓11例，伴糖尿病3例，伴腫瘤1例，有骨折臥床史2例，無(wú)合并癥7例，有手術(shù)史3例。 1.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短19例，單純胸悶6例，單純氣短12例，胸痛、咯血2例，單純胸痛4例，單純咯血1例，頭暈9例，咳嗽3例，突發(fā)暈厥7例，突發(fā)意識(shí)喪失3例。體征上，可觀察到口唇紫紺25例，心界擴(kuò)大多因合并其他疾病而被忽略。 1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 42例患者治療前檢測(cè)了血漿D-二聚體，我院D-二聚體正常范圍為0.10.3g/ml，5例正常，0.10.5g/ml 13例，0.511.0

4、g/ml 10例，1.11.5g/ml 5例，1.512.0g/ml 7例，2.13.0g/ml 2例，3.14.0g/ml 3例，4.0g/ml 2例。4例D-二聚體0.5g/ml的患者1周內(nèi)進(jìn)行了復(fù)查，3例在正常范圍，僅1例升至0.81g/ml。 47例患者行血?dú)夥治鰴z測(cè)，PaO260mmHg 19例，PaO2 6070mmHg 6例，PaO2 7080mmHg 9例，PaO280mmHg 13例。其中3例為型呼吸衰竭。 1.4 心電圖檢查 PTE典型心電圖改變?yōu)镾QT，有SQT改變者2例，P波高尖、電軸右偏者3例，有非特異性ST-T改變者14例，正常者28例。 1.5 超聲心動(dòng)圖 44例

5、患者檢查了超聲心動(dòng)圖，直接發(fā)現(xiàn)血栓者4例（其中3例為心臟血栓，1例為肺動(dòng)脈血栓），伴肺動(dòng)脈高壓者34例（77%），伴肺動(dòng)脈增寬者8例，伴少量心包積液者8例，無(wú)明顯異常者5例。在伴有肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓PASP30mmHg）的34例中，輕度增高者9例，中度增高者12例，重度增高者13例；其中無(wú)右房、右室增大者6例，有右房、右室增大、三尖瓣返流者28例。 1.6 X線檢查 所有患者都接受了X線檢查，表現(xiàn)為典型胸膜下楔形陰影，其底在胸膜尖指向肺門(mén)者1例；表現(xiàn)有肺部陰影者28例；表現(xiàn)有局限或普遍肺血流減少5例；表現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、心影增大10例；無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者13例。 1.7 放射性同位素 放射性同位

6、素肺灌注/通氣顯像證實(shí)PTE 39例，其中1個(gè)肺段栓塞1例，其余均為多個(gè)肺段栓塞。單肺PTE 9例，其中8例為右肺；雙肺PTE 30例。39例灌注/通氣均不匹配，其中灌注缺損大于通氣缺損2例。 1.8 CT掃描 行螺旋增強(qiáng)掃描（CTPA）者24例，雙肺有充盈缺損者10例，單肺14例，其中右肺12例。24例患者中19例同時(shí)行肺灌注/通氣顯像，14例栓塞部位一致，5例肺灌注/通氣顯像顯示為雙肺PTE，而CTPA顯示為單肺PTE。 1.9 肺動(dòng)脈造影 選擇性肺動(dòng)脈造影10例，表現(xiàn)為充盈缺損，其中發(fā)生在雙肺動(dòng)脈者9例，單肺動(dòng)脈1例，右肺動(dòng)脈全部受累及。單或雙肺動(dòng)脈主干栓塞3例，右下肺動(dòng)脈9例，左下肺動(dòng)

7、脈7例，右上肺動(dòng)脈6例，左上肺動(dòng)脈4例，右中肺動(dòng)脈3例。 1.10 治療方法 47例患者中有2例未經(jīng)治療即死亡。2例行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓。8例行肺動(dòng)脈取栓、局部肺動(dòng)脈溶栓治療，其中2例應(yīng)用rt-PA 50mg于2h內(nèi)滴完；6例應(yīng)用尿激酶50萬(wàn)u于2h內(nèi)滴完。10例行靜脈溶栓治療，其中2例應(yīng)用rt-PA 50mg靜滴，2h內(nèi)滴完；8例應(yīng)用尿激酶2萬(wàn)u/（kg·h）靜滴，2h內(nèi)滴完，尿激酶總量為75200萬(wàn)u（均值127萬(wàn)u）。所有溶栓病例在溶栓后繼續(xù)行華法林、低分子肝素抗凝治療。其余25例患者接受華法林、低分子肝素抗凝治療，其中6例患者單用華法林治療，低分子肝素用量4000u或6000u，

8、每12h皮下注射1次，療程521天（平均8.8天），華法林與低分子肝素重疊至少35天，華法林用量1.55mg/d，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）維持在23，根據(jù)血栓來(lái)源、疾病情況決定華法林用藥時(shí)間，短則36個(gè)月，長(zhǎng)則12年甚至終生抗凝。15例進(jìn)行了下腔靜脈濾器置入術(shù)。 2 結(jié)果 本組47例中，2例未經(jīng)治療即死亡，42例癥狀獲得不同程度的緩解，3例病變進(jìn)展。45例接受治療的患者中共有26例（58%）經(jīng)檢查證實(shí)（超聲心動(dòng)圖、肺灌注顯像、肺動(dòng)脈造影中的13種）獲得好轉(zhuǎn)，17例獲明顯改善。20例治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖獲得改善，表現(xiàn)為右房、右室內(nèi)徑明顯縮小或恢復(fù)正常，PASP降低，其中明顯改善（PASP下降317

9、0mmHg）6例，改善（PASP下降2130mmHg）5例，略有改善（PASP下降1120mmHg）9例。18例復(fù)查肺灌注顯像，明顯改善（梗死面積縮小50%）7例，略有改善（梗死面積縮小20%左右）5例，無(wú)改善4例，病變進(jìn)展2例。6例查CTPA，肺動(dòng)脈血流完全恢復(fù)者1例，明顯改善（血流灌注達(dá)TIM級(jí)）2例，略有改善（血流灌注達(dá)TIM級(jí)）3例。10例復(fù)查肺動(dòng)脈造影，5例明顯改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIM級(jí)），5例改善（血流灌注恢復(fù)達(dá)TIM級(jí)）。 17例經(jīng)檢查證實(shí)獲明顯改善的患者中，單純抗凝（聯(lián)用低分子肝素及華法林）7例，溶栓、二聯(lián)抗凝（部分行肺動(dòng)脈取栓）8例，肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓及華法林抗凝2例。10例行

10、肺動(dòng)脈造影介入治療的患者均獲得較好的療效。 本組發(fā)生輕微皮膚黏膜、牙齦出血、鼻衄5例，溶栓患者穿刺部位少量出血6例。所有患者經(jīng)調(diào)整華法林劑量后INR維持在23。 3 討論 PTE是一種常見(jiàn)的心血管疾病。國(guó)外報(bào)道，PTE的年發(fā)病率約為0.05%1，PTE的危險(xiǎn)因素2包括：DVT、長(zhǎng)期制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、服用激素類藥物、惡性腫瘤等，本組資料的分析顯示，PTE的最常見(jiàn)誘因?yàn)橄轮獶VT，本組47例由下肢靜脈血栓致PTE者19例，占40%，與國(guó)內(nèi)外同類報(bào)道相符。PTE癥狀和體征通常無(wú)特異性，具備胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥不足30%，本組資料僅2例（4%）有此三聯(lián)癥，多數(shù)

11、為非特異性癥狀，如胸悶、氣短、暈厥，易誤診為冠心病、肺心病等，不少患者因下肢腫痛而就診（40%），還有部分老年癡呆患者不能描述主觀癥狀，因此臨床表現(xiàn)僅供參考。 PTE輔助診斷措施為D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖、X線、肺CT、肺灌注/通氣顯像及選擇性肺動(dòng)脈造影。 D-二聚體是纖維蛋白降解的終產(chǎn)物，可作為血栓形成的指標(biāo)，陽(yáng)性結(jié)果可見(jiàn)于包括PTE在內(nèi)的多種疾病，如肺心病、冠心病及腦梗死及其他有血栓形成的疾病，國(guó)內(nèi)有報(bào)道D-二聚體（以494ng/ml為陽(yáng)性界值）對(duì)PTE的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%3；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該法檢測(cè)D-二聚體的結(jié)果（以0.5g/ml為陽(yáng)性界值）對(duì)段以上PTE的敏感

12、性為98%，陰性預(yù)測(cè)值為99%；段以下PTE的敏感性為76%，陰性預(yù)測(cè)值為94%4。本組42例檢測(cè)結(jié)果中，假陰性率為12%，低于0.5g/ml的比例為31%，提示陰性結(jié)果并不能排除PTE，本組假陰性率高可能與病例數(shù)少有關(guān)。 血?dú)夥治鍪静煌潭鹊牡脱跹Y者34例（72%），合并慢性阻塞性肺病、型呼吸衰竭患者應(yīng)警惕漏診。 典型心電圖改變對(duì)PTE有輔助診斷價(jià)值，但心電圖典型者僅2例（4%），因此僅供參考。 44例PTE檢測(cè)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)異常者39例（90%），其中35例為間接征象（90%）；經(jīng)治療后20例獲得明顯改善。表明超聲心動(dòng)圖的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)PTE診斷、療效的判斷有重要意義5。 有學(xué)者6認(rèn)為80

13、%PTE有X線異常，包括肺部陰影、局限或普遍肺血流減少、肺動(dòng)脈高壓、心臟擴(kuò)大、膈肌升高，胸腔積液等。局部血流減少、肺動(dòng)脈高壓具有診斷價(jià)值，本文X線發(fā)現(xiàn)異常者占72%，但多為非特異性改變，對(duì)診斷幫助不大。 肺灌注/通氣顯像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查，操作簡(jiǎn)便安全，但診斷特異性不高，如能結(jié)合其他臨床資料，對(duì)PTE的診斷和肺動(dòng)脈造影的符合率在90%以上，肺灌注/通氣不匹配、灌注缺損大于通氣缺損可基本確立PTE診斷。 CTPA診斷肺段以上PTE的敏感性和特異性均在90%以上，且與肺灌注/通氣顯像有很好的相關(guān)性，CPTA診斷PTE范圍相對(duì)縮小。選擇性肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為有創(chuàng)性檢查，不易為患者所接

14、受，推薦用于：肺灌注/通氣顯像及CTPA高度懷疑但未能確診的患者；擬進(jìn)行介入治療的患者。肺灌注/通氣顯像、CTPA、選擇性肺動(dòng)脈造影三者之一結(jié)合其他臨床資料可基本確立PTE診斷。本組研究表明，PTE常累及雙肺動(dòng)脈，尤其是右肺動(dòng)脈受累多見(jiàn)。 關(guān)于PTE的診斷，我們認(rèn)為下列患者均應(yīng)高度懷疑PTE：臨床上具有下肢靜脈血栓形成的患者；無(wú)誘因突發(fā)呼吸困難加重的心臟病患者；原無(wú)心肺疾病的患者突發(fā)呼吸困難且不能用哮喘或心力衰竭來(lái)解釋。具有DVT以外的其他高凝因素的患者則應(yīng)疑診PTE。對(duì)疑診PTE者應(yīng)常規(guī)查心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體及超聲心動(dòng)圖作為篩查，結(jié)果高度懷疑者進(jìn)一步查肺灌注/通氣顯像或CTPA，有條

15、件時(shí)行選擇性肺動(dòng)脈造影。 PTE確診后應(yīng)立即治療，文獻(xiàn)報(bào)道7未被診斷的PTE病死率為60%，未經(jīng)治療PTE病死率為30%40%，診斷后經(jīng)治療病死率為7%10%。我院治療PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服華法林抗凝為主，起病2周以內(nèi)及肺葉以上的PTE給予溶栓。我們經(jīng)驗(yàn)表明：介入治療（肺動(dòng)脈取栓、溶栓）療效確切，低分子肝素及華法林抗凝治療對(duì)于PTE同樣可以取得很好療效，更適合于基層醫(yī)院治療，至于下腔靜脈濾器置入術(shù)對(duì)再發(fā)PTE的預(yù)防作用，目前缺乏隨訪資料，有待進(jìn)一步研究。 【參考文獻(xiàn)】 1 Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis.Lancet，2005，3

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