甲狀腺癌再次手術(shù)治療體會

1、甲狀腺癌再次手術(shù)治療體會 作者：鄧祖龍蔡吉亮鄭克義【摘要】 目的 探討甲狀腺癌再次手術(shù)治療的意義、手術(shù)時機(jī)及其手術(shù)方式。方法 回顧分析我院1998年2月2005年5月間13例甲狀腺癌再次手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 首次手術(shù)方式為甲狀腺腫塊切除或甲狀腺患葉次全切除8例，甲狀腺改良根治4例，甲狀腺患側(cè)葉全切除術(shù)1例。首次手術(shù)病理類型：乳頭癌9例，濾泡狀癌2例，混合癌1例，未分化癌1例。再次手術(shù)的主要原因?yàn)槭状问中g(shù)不當(dāng)致癌殘存和腫瘤復(fù)發(fā)者10例，占76.9%，其次為術(shù)中漏診2例，快速冰凍切片誤診1例。結(jié)論 由于甲狀腺癌的術(shù)前誤診和首次手術(shù)方式選擇不當(dāng)，則手術(shù)后的殘癌率較高，再次手術(shù)間隔不要超過3個月，再次

2、手術(shù)適當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤；腺癌；手術(shù)治療甲狀腺癌是常見的惡性內(nèi)分泌腫瘤，近年來其術(shù)前診斷率雖有所提高，但由于該癌腫的生物學(xué)行為多變、惡性程度高低不一，病理過程緩慢而隱匿，故臨床上誤診，誤治時有發(fā)生，以致癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要再次手術(shù)治療。我院1998年2月2005年5月13例甲狀腺癌的病人行再次手術(shù)治療，占同期手術(shù)治療甲狀腺癌的32.5%（13/40）?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組13例，其中男4例，女9例，年齡2067歲，再次手術(shù)距首次手術(shù)時間7天7年，其中3個月者5例（38.5%），3個月1年者2例（15.4%），1年者6例（46.2%）。臨床

3、表現(xiàn)為頸部觸及復(fù)發(fā)性腫塊或腫大的淋巴結(jié)9例，聲嘶1例，B超證實(shí)殘留癌性包塊3例。1.2 首次手術(shù)方式 甲狀腺腫塊切除或甲狀腺患側(cè)葉次全切除術(shù)8例（61.5%），甲狀腺癌改良根治術(shù)4例（30.8%），甲狀腺患葉全切除術(shù)1例（7.7%）。1.3 再次手術(shù)的原因 首次手術(shù)不當(dāng)致癌殘存和腫瘤復(fù)發(fā)10例，占76.9%，術(shù)中漏診2例，快速凍切片誤診1例。1.4 再次手術(shù)方式 第二次手術(shù)行甲狀腺癌擴(kuò)大切除術(shù)，殘留或復(fù)發(fā)患側(cè)腺葉切除，峽部切除加對側(cè)次全切除術(shù)7例（53.8%），甲狀腺擴(kuò)大切除加改良或根治性頸淋巴結(jié)清掃5例（38.5%），單純頸清掃術(shù)1例（7.7%）。2 結(jié)果2.1 首次手術(shù)后的病理檢查結(jié)果 乳

4、頭狀癌9例（69.2%），濾泡狀癌2例（15.4%），混合癌1例（7.7%），未分化癌1例（7.7%）。2.2 再次手術(shù)后病理檢查結(jié)果 再次手術(shù)涉及甲狀腺及周圍瘢痕組織的8例中，病理檢查殘瘤癌2例（25.0%）；涉及頸部淋巴結(jié)的9例中，病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌3例（33.3%）。2.3 再次手術(shù)的并發(fā)癥 本組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例，手足抽搐1例，淋巴瘺1例。2.4 隨診及結(jié)果 本組距第1次手術(shù)時間1年的6例中，3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊；3個月的5例中，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊，兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有非常顯著性（P0.001），術(shù)后獲隨訪9例，隨訪期17年，5年生存率為100%。3 討論3.1 甲狀腺癌的誤診與

5、首次手術(shù) 甲狀腺癌術(shù)前診斷較困難，其臨床誤診率也較高，尤其是單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。由于對甲狀腺的誤診勢必造成了第1次手術(shù)方式的錯誤。本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫塊切除術(shù)或甲狀腺患葉全切除術(shù)的占54%，是實(shí)施第2次手術(shù)的主要原因，除了單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷困難外，也有些傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致誤診，通常認(rèn)為多中心腺癌呈多中心病灶，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道1其發(fā)生率為18%78%，另外甲亢、橋本病合并甲狀腺癌、甲狀腺囊性腫物與甲狀腺癌并存，臨床上也有時存在2。有時冰凍病理切片對分化好的甲狀腺濾泡癌的診斷也存在一定困難，病理科醫(yī)生常見到包膜完整而未見到血管侵犯，則難以肯定為癌。由于存在一定誤診，一些醫(yī)院采用了腫瘤切除術(shù)，這一手術(shù)極

6、易造成癌殘留。所以我們主張對性質(zhì)不明的甲狀腺實(shí)質(zhì)性腫塊行患側(cè)加峽部切除，在有懷疑的情況下，同期行同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。若氣管旁有轉(zhuǎn)移灶，可以行二期頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.2 關(guān)于甲狀腺癌再手術(shù) 由于甲狀腺癌的術(shù)前存在一定誤診率，首次手術(shù)可能不夠徹底而導(dǎo)致術(shù)后殘癌率高，因此，我們認(rèn)為對腫瘤1cm的甲狀腺癌患者，如果首次行腺葉切除或腺葉部分切除的必須進(jìn)行2次手術(shù)。本組甲狀腺殘癌率為25.0%，頸部淋巴結(jié)殘癌率為33.3%，這說明再次手術(shù)是必要的。至于再次手術(shù)的時機(jī)，本組第1次手術(shù)間隔1年的6例中有3例（50.0%）再次就診時已發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)性腫塊，其中1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而間隔3個月的5例中，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊

7、，兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有顯著性（P0.001），另外，首次手術(shù)后或殘余甲狀腺及周圍組織粘連，解剖層次不清，再加上某些類型的甲狀腺癌的生物學(xué)行為惡性程度高、浸潤性強(qiáng)，待頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時，再次手術(shù)的難度明顯加大，也易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，所以，我們主張?jiān)俅问中g(shù)的時間選擇不宜過長，最好不超過3個月。再次手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)病灶范圍、病理類型、首次手術(shù)方式及病人的全身情況而予以綜合考慮。我們所以再次手術(shù)的基本方式為殘留或復(fù)發(fā)的腺葉切除、峽部切除加對側(cè)腺葉的次全切除及喉返神經(jīng)區(qū)的淋巴、脂肪組織一并切除。若遇到頸前肌與殘留的腺葉或病灶有粘連，予以一起切除。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的做改良根治或傳統(tǒng)根治術(shù)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者予以一次廓清；對無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者我們也不主張做預(yù)防性清掃術(shù)，但術(shù)中必須仔細(xì)檢查氣管前、氣管食管溝、胸骨上窩及胸鎖乳突肌后有無可疑淋巴結(jié)，若有可疑須送術(shù)中快速病理檢查，為選擇更合理的再次手術(shù)提供根據(jù)。【參考