經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)治療肝右后葉損傷55例體會

1、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)治療肝右后葉損傷55例體會 作者：肖體現(xiàn)朱祥惠馬兵廖茂平鐘倫維 【摘要】目的總結(jié)經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)治療肝右后葉損傷的體會。方法回顧性分析15年內(nèi)經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)治療的肝右后葉損傷55例。結(jié)果55例中治愈48例，死亡7例。結(jié)論肝右后葉損傷診斷并不困難，其手術(shù)治療的基本要求、手術(shù)方式與所有肝損傷沒有區(qū)別。但由于肝右后葉位置深，損傷后僅經(jīng)腹部切口手術(shù)治療，手術(shù)野暴露不充分，需較多游離肝右葉的韌帶才能在直視下進(jìn)行手術(shù)操作；手術(shù)過程中有加重肝損傷，甚至撕裂大血管的可能，還可能造成周圍組織器官的副損傷（如右腎上腺、十二指腸等）；有可能因失血多、休克時間長、空氣栓塞等造成病人術(shù)中死亡或增

2、加術(shù)后并發(fā)癥。我們認(rèn)為肝右后葉損傷后采取由胸腹聯(lián)合切口可以直接而良好地暴露肝右后葉，在直視下進(jìn)行方便的手術(shù)操作，克服了僅經(jīng)腹手術(shù)治療的不足，有利于及時準(zhǔn)確地處理損傷；有利于減少肝臟的再損傷和防止周圍組織器官的副損傷；有利于減少出血，縮短手術(shù)時間，可能會降低病人的死亡率。同時開胸后處理得當(dāng)不會增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】肝右后葉損傷胸腹聯(lián)合切口手術(shù)外科 肝右后葉位于腹腔右上后部，位置深在，損傷后經(jīng)腹部切口手術(shù)，術(shù)野暴露不充分，對損傷部位處理比較困難。我院1996-2010年對55例肝右后葉損傷的病人經(jīng)胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行了手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下： 1臨床資料 1.1一般資料本組55

3、例，男41例，女14例。年齡876歲，平均年齡46歲。致傷原因：車禍傷35例，墜落傷9例，銳器刺傷11例。合并傷36例：合并肋骨骨折29例，血?dú)庑?2例，膈肌破裂5例，脾破裂12例，重型顱腦損傷8例，四肢骨折11例，脊椎骨折17例，多處銳器刺傷9例。 1.2損傷分級肝臟損傷目前分級多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會于1989年在Moore分類的基礎(chǔ)上提出的肝外傷6級分級標(biāo)準(zhǔn)(后在1994年重新修訂)以及國內(nèi)提出的3級分法1。本組55例中級損傷22例，級損傷27例，IV級損傷6例。 1.3臨床表現(xiàn)及診斷55例均有右上腹或右胸下部外傷史，右上腹疼痛，右肝區(qū)叩擊痛。48例有腹膜刺激癥，損傷嚴(yán)重的46例有移動性濁

4、音，35例有右肩胛區(qū)或右肩部放射痛。55例均進(jìn)行診斷性腹穿，均抽出不凝固性血性液體。55例均進(jìn)行彩超或B超檢查，43例提示肝損傷，55例均提示腹腔積液（血）。26例行CT檢查均示肝損傷。術(shù)前診斷肝損傷48例，診斷右后葉損傷38例。 1.4治療方法（1）病人就診后經(jīng)簡單體檢對疑為腹腔內(nèi)出血者立即住院，并立即在上腔靜脈回流范圍內(nèi)建立2條以上有效的靜脈通道進(jìn)行擴(kuò)容。同時進(jìn)行診斷性腹穿，對抽出凝固血性液體且生命體征紊亂嚴(yán)重的立即送手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、擴(kuò)容和完善必備的檢查，及早手術(shù)。（2）手術(shù)治療：9例右胸部銳器刺傷的病人在清創(chuàng)中發(fā)現(xiàn)膈肌損傷，開胸探查發(fā)現(xiàn)肝右后葉損傷，向下經(jīng)右側(cè)腹直肌延長切口進(jìn)腹，切斷

5、肋弓、擴(kuò)大膈肌傷口，撐開切口，暴露右后葉，9例均進(jìn)行了肝修補(bǔ)術(shù)。46例在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肝右后葉損傷后，立即在損傷處填塞厚紗布墊壓迫止血；肝蒂置Fr8號橡膠導(dǎo)尿管，準(zhǔn)備阻斷肝門；迅速向右7或8肋間延長切口至腋前線或腋中線進(jìn)入胸腔，切斷肋弓、膈肌使胸腹切口成為一體，撐開肋弓，暴露肝右后葉。移開壓迫的紗布墊后評估傷情，處理損傷。46例中行肝清創(chuàng)縫合術(shù)31例，肝不規(guī)則切除術(shù)15例。術(shù)中阻斷第一肝門30例，每次阻斷最長不超過30分鐘，分次最長阻斷約45分鐘。均放置右胸腔閉式引流、右膈下引流。（3）合并傷的處理：12例合并脾破裂均進(jìn)行脾切除術(shù)，其他合并傷需手術(shù)治療的按分科治療原則進(jìn)行處理。 2結(jié)果 治愈4

6、8例，死亡7例；術(shù)后膽瘺16例，經(jīng)充分引流后自行停止；55例均無膈下膿腫發(fā)生；因失血過多、休克時間長，術(shù)后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型顱腦損傷死亡3例。 3討論 3.1診斷肝右后葉損傷與所有肝損傷一樣，通過綜合病史、癥狀、體征、診斷性腹穿陽性結(jié)果、影像學(xué)等檢查診斷并不困難，診斷性腹穿及超聲檢查尤為重要。 3.2術(shù)前處理肝外傷病人常有大量的腹腔出血和不同程度的失血性休克，術(shù)前積極的復(fù)蘇急救在肝外傷救治中至關(guān)重要2。應(yīng)至少建立2條靜脈內(nèi)輸液通道，1條在上肢，另1條在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，以便快速輸血、補(bǔ)液及測中心靜脈壓。輸液部位不宜在下肢靜脈，因肝臟外傷時可能伴下腔靜脈損傷，或在手術(shù)中

7、必要時阻斷下腔靜脈。對腹腔抽出不凝固血性液體且生命體征紊亂嚴(yán)重的應(yīng)立即送手術(shù)室，邊擴(kuò)容邊準(zhǔn)備手術(shù)，完善必要檢查，不必等術(shù)前檢查完善，及早手術(shù)。 3.3手術(shù)治療（1）肝右后葉損傷手術(shù)治療的基礎(chǔ)要求與所有肝損傷相同：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁遺漏和建立通暢的引流3?；臼中g(shù)方式是清創(chuàng)縫合和肝不規(guī)則切除。（2）肝右后葉損傷手術(shù)治療的關(guān)鍵是如何充分暴露手術(shù)野，以便在直視下進(jìn)行手術(shù)操作。由于肝右后葉位置深，僅經(jīng)腹部切口手術(shù)野暴露困難。必須充分游離肝右葉各韌帶后將肝臟墊起或托出才能暴露損傷部位。而此部位緊靠肝靜脈、下腔靜脈，在游離韌帶時需反復(fù)翻動肝臟，可能加重肝臟原有的損傷，甚至撕裂肝靜脈、下腔靜脈，造

8、成大量失血或空氣栓塞，危及病人生命；同時由于手術(shù)野不清晰，可能在游離韌帶時造成周圍組織器官的副損傷（如右腎上腺、十二指腸等）；由于肋弓和膈肌的障礙，造成手術(shù)空間狹小，不便于手術(shù)操作，影響手術(shù)效果。（3）在發(fā)現(xiàn)肝右后葉損傷后應(yīng)壓迫損傷處暫時止血，第一肝門置止血帶，必要時阻斷肝門，減少出血。然后向右胸7、8肋間延長切口，形成胸腹聯(lián)合切口。此切口對肝右葉上部及后部有最直接而良好的暴露4。國內(nèi)采取胸腹聯(lián)合切口處理肝右葉病變多有報道：宗樹亭認(rèn)為5右肝膈面損傷及后葉損傷的病人均經(jīng)右7、8肋間行經(jīng)胸切口或右胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行手術(shù)。張曉華等認(rèn)為6一般先作右上腹直肌或上腹正中切口,當(dāng)需要暴露右肝膈頂時,則沿第6或

9、7肋間延伸,作胸腹聯(lián)合切口。我們一般右胸部切口僅至腋前線或腋中線即可，用撐開器撐開肋弓，即可充分暴露肝右后葉，在直視下進(jìn)行方便的手術(shù)操作。不游離或僅游離部分右肝韌帶，不加重肝臟原有的損傷和造成周圍組織器官的副損傷，必要時還可以在胸腔內(nèi)阻斷肝上下腔靜脈。良好的手術(shù)視野，避免術(shù)中大量出血，提高手術(shù)的安全性，是右側(cè)胸腹聯(lián)合切口的優(yōu)勢7。利用電刀的電凝功能，開、關(guān)胸過程并無多的失血。放置右胸腔閉式引流，24-48小時內(nèi)拔管，鼓勵病人咳嗽、深呼吸、能活動的病人早期下床活動、靜脈使用祛痰藥、霧化吸入等，可有效防止胸腔及肺部的感染。放置右膈下引流可防止膈下感染。 3.4術(shù)中必須對需要手術(shù)處理的合并傷按分科治

10、療的原則予以處理。 3.5術(shù)后吸氧，監(jiān)測生命體征及重要器官的功能。用廣譜抗生素預(yù)防感染，預(yù)防肝腎功能衰竭，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 通過對55例病人的治療，我們體會經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)治療肝右后葉損傷能充分暴露手術(shù)野，在直視下進(jìn)行方便的手術(shù)操作,有利于及時準(zhǔn)確地處理損傷；有利于減少肝臟的再損傷和防止周圍組織器官的副損傷；有利于減少出血，縮短手術(shù)時間，可能會降低病人的死亡率。同時開胸后處理得當(dāng)并不會增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 參考文獻(xiàn) 1陳孝平，黃志勇.肝外傷近代治療觀念的改變J.臨床外科雜志，2007，15（11）：731-732. 2胡德?lián)P，任培土.137例肝外傷治療分析J.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（8）：496-497. 3陳孝平主編.外科學(xué)（上）第1版J.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，8，1：540. 4黃志強(qiáng)主編.裘法祖主審.腹部外科手術(shù)學(xué)第1版J.長沙：湖南科技出版社，2004，4：525. 5宗