經胸腹聯合切口手術治療肝右后葉損傷55例體會

1、經胸腹聯合切口手術治療肝右后葉損傷55例體會 作者：肖體現朱祥惠馬兵廖茂平鐘倫維 【摘要】目的總結經胸腹聯合切口手術治療肝右后葉損傷的體會。方法回顧性分析15年內經胸腹聯合切口手術治療的肝右后葉損傷55例。結果55例中治愈48例，死亡7例。結論肝右后葉損傷診斷并不困難，其手術治療的基本要求、手術方式與所有肝損傷沒有區(qū)別。但由于肝右后葉位置深，損傷后僅經腹部切口手術治療，手術野暴露不充分，需較多游離肝右葉的韌帶才能在直視下進行手術操作；手術過程中有加重肝損傷，甚至撕裂大血管的可能，還可能造成周圍組織器官的副損傷（如右腎上腺、十二指腸等）；有可能因失血多、休克時間長、空氣栓塞等造成病人術中死亡或增

2、加術后并發(fā)癥。我們認為肝右后葉損傷后采取由胸腹聯合切口可以直接而良好地暴露肝右后葉，在直視下進行方便的手術操作，克服了僅經腹手術治療的不足，有利于及時準確地處理損傷；有利于減少肝臟的再損傷和防止周圍組織器官的副損傷；有利于減少出血，縮短手術時間，可能會降低病人的死亡率。同時開胸后處理得當不會增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 【關鍵詞】肝右后葉損傷胸腹聯合切口手術外科 肝右后葉位于腹腔右上后部，位置深在，損傷后經腹部切口手術，術野暴露不充分，對損傷部位處理比較困難。我院1996-2010年對55例肝右后葉損傷的病人經胸腹聯合切口進行了手術治療，取得滿意療效，現報道如下： 1臨床資料 1.1一般資料本組55

3、例，男41例，女14例。年齡876歲，平均年齡46歲。致傷原因：車禍傷35例，墜落傷9例，銳器刺傷11例。合并傷36例：合并肋骨骨折29例，血氣胸22例，膈肌破裂5例，脾破裂12例，重型顱腦損傷8例，四肢骨折11例，脊椎骨折17例，多處銳器刺傷9例。 1.2損傷分級肝臟損傷目前分級多采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會于1989年在Moore分類的基礎上提出的肝外傷6級分級標準(后在1994年重新修訂)以及國內提出的3級分法1。本組55例中級損傷22例，級損傷27例，IV級損傷6例。 1.3臨床表現及診斷55例均有右上腹或右胸下部外傷史，右上腹疼痛，右肝區(qū)叩擊痛。48例有腹膜刺激癥，損傷嚴重的46例有移動性濁

4、音，35例有右肩胛區(qū)或右肩部放射痛。55例均進行診斷性腹穿，均抽出不凝固性血性液體。55例均進行彩超或B超檢查，43例提示肝損傷，55例均提示腹腔積液（血）。26例行CT檢查均示肝損傷。術前診斷肝損傷48例，診斷右后葉損傷38例。 1.4治療方法（1）病人就診后經簡單體檢對疑為腹腔內出血者立即住院，并立即在上腔靜脈回流范圍內建立2條以上有效的靜脈通道進行擴容。同時進行診斷性腹穿，對抽出凝固血性液體且生命體征紊亂嚴重的立即送手術室進行術前準備、擴容和完善必備的檢查，及早手術。（2）手術治療：9例右胸部銳器刺傷的病人在清創(chuàng)中發(fā)現膈肌損傷，開胸探查發(fā)現肝右后葉損傷，向下經右側腹直肌延長切口進腹，切斷

5、肋弓、擴大膈肌傷口，撐開切口，暴露右后葉，9例均進行了肝修補術。46例在剖腹探查中發(fā)現肝右后葉損傷后，立即在損傷處填塞厚紗布墊壓迫止血；肝蒂置Fr8號橡膠導尿管，準備阻斷肝門；迅速向右7或8肋間延長切口至腋前線或腋中線進入胸腔，切斷肋弓、膈肌使胸腹切口成為一體，撐開肋弓，暴露肝右后葉。移開壓迫的紗布墊后評估傷情，處理損傷。46例中行肝清創(chuàng)縫合術31例，肝不規(guī)則切除術15例。術中阻斷第一肝門30例，每次阻斷最長不超過30分鐘，分次最長阻斷約45分鐘。均放置右胸腔閉式引流、右膈下引流。（3）合并傷的處理：12例合并脾破裂均進行脾切除術，其他合并傷需手術治療的按分科治療原則進行處理。 2結果 治愈4

6、8例，死亡7例；術后膽瘺16例，經充分引流后自行停止；55例均無膈下膿腫發(fā)生；因失血過多、休克時間長，術后多器官功能衰竭死亡4例；合并重型顱腦損傷死亡3例。 3討論 3.1診斷肝右后葉損傷與所有肝損傷一樣，通過綜合病史、癥狀、體征、診斷性腹穿陽性結果、影像學等檢查診斷并不困難，診斷性腹穿及超聲檢查尤為重要。 3.2術前處理肝外傷病人常有大量的腹腔出血和不同程度的失血性休克，術前積極的復蘇急救在肝外傷救治中至關重要2。應至少建立2條靜脈內輸液通道，1條在上肢，另1條在頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，以便快速輸血、補液及測中心靜脈壓。輸液部位不宜在下肢靜脈，因肝臟外傷時可能伴下腔靜脈損傷，或在手術中

7、必要時阻斷下腔靜脈。對腹腔抽出不凝固血性液體且生命體征紊亂嚴重的應立即送手術室，邊擴容邊準備手術，完善必要檢查，不必等術前檢查完善，及早手術。 3.3手術治療（1）肝右后葉損傷手術治療的基礎要求與所有肝損傷相同：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁遺漏和建立通暢的引流3?；臼中g方式是清創(chuàng)縫合和肝不規(guī)則切除。（2）肝右后葉損傷手術治療的關鍵是如何充分暴露手術野，以便在直視下進行手術操作。由于肝右后葉位置深，僅經腹部切口手術野暴露困難。必須充分游離肝右葉各韌帶后將肝臟墊起或托出才能暴露損傷部位。而此部位緊靠肝靜脈、下腔靜脈，在游離韌帶時需反復翻動肝臟，可能加重肝臟原有的損傷，甚至撕裂肝靜脈、下腔靜脈，造

8、成大量失血或空氣栓塞，危及病人生命；同時由于手術野不清晰，可能在游離韌帶時造成周圍組織器官的副損傷（如右腎上腺、十二指腸等）；由于肋弓和膈肌的障礙，造成手術空間狹小，不便于手術操作，影響手術效果。（3）在發(fā)現肝右后葉損傷后應壓迫損傷處暫時止血，第一肝門置止血帶，必要時阻斷肝門，減少出血。然后向右胸7、8肋間延長切口，形成胸腹聯合切口。此切口對肝右葉上部及后部有最直接而良好的暴露4。國內采取胸腹聯合切口處理肝右葉病變多有報道：宗樹亭認為5右肝膈面損傷及后葉損傷的病人均經右7、8肋間行經胸切口或右胸腹聯合切口進行手術。張曉華等認為6一般先作右上腹直肌或上腹正中切口,當需要暴露右肝膈頂時,則沿第6或

9、7肋間延伸,作胸腹聯合切口。我們一般右胸部切口僅至腋前線或腋中線即可，用撐開器撐開肋弓，即可充分暴露肝右后葉，在直視下進行方便的手術操作。不游離或僅游離部分右肝韌帶，不加重肝臟原有的損傷和造成周圍組織器官的副損傷，必要時還可以在胸腔內阻斷肝上下腔靜脈。良好的手術視野，避免術中大量出血，提高手術的安全性，是右側胸腹聯合切口的優(yōu)勢7。利用電刀的電凝功能，開、關胸過程并無多的失血。放置右胸腔閉式引流，24-48小時內拔管，鼓勵病人咳嗽、深呼吸、能活動的病人早期下床活動、靜脈使用祛痰藥、霧化吸入等，可有效防止胸腔及肺部的感染。放置右膈下引流可防止膈下感染。 3.4術中必須對需要手術處理的合并傷按分科治

10、療的原則予以處理。 3.5術后吸氧，監(jiān)測生命體征及重要器官的功能。用廣譜抗生素預防感染，預防肝腎功能衰竭，預防應激性潰瘍的發(fā)生。 通過對55例病人的治療，我們體會經胸腹聯合切口手術治療肝右后葉損傷能充分暴露手術野，在直視下進行方便的手術操作,有利于及時準確地處理損傷；有利于減少肝臟的再損傷和防止周圍組織器官的副損傷；有利于減少出血，縮短手術時間，可能會降低病人的死亡率。同時開胸后處理得當并不會增加呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 參考文獻 1陳孝平，黃志勇.肝外傷近代治療觀念的改變J.臨床外科雜志，2007，15（11）：731-732. 2胡德揚，任培土.137例肝外傷治療分析J.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（8）：496-497. 3陳孝平主編.外科學（上）第1版J.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，8，1：540. 4黃志強主編.裘法祖主審.腹部外科手術學第1版J.長沙：湖南科技出版社，2004，4：525. 5宗