腹腔鏡膽道鏡與等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石367例報(bào)告

1、腹腔鏡膽道鏡與等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石367例報(bào)告 作者：江長(zhǎng)清鮮其福李先國(guó)王媛媛 【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽道切開膽道鏡加等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效。 方法 回顧我院2003年5月2005年6月施行腹腔鏡膽道探查，膽道鏡網(wǎng)籃取石或等離子碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石367例資料進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 完全取凈結(jié)石361例，結(jié)石取凈率98.4%，肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石6例，占1.6%。 結(jié)論 腹腔鏡膽道切開，膽道鏡與等離子碎石技術(shù)相結(jié)合，提高了肝內(nèi)外膽管結(jié)石清除率。 【關(guān)鍵詞】 膽結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;碎石術(shù) 腹腔鏡加膽道鏡已成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，但由于膽管結(jié)石的復(fù)雜

2、性，膽道殘余結(jié)石仍難避免。自2003年5月2005年6月我院對(duì)部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石實(shí)施了腹腔鏡膽總管切開電子膽道鏡取石或等離子碎石367例，提高了膽道結(jié)石清除率，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組患者共367例，男125例，女242例;年齡2476歲（中位數(shù)48.5歲）。均有腹痛，部分有發(fā)熱和黃疸。B超等檢查均提示膽總管擴(kuò)張，直徑1.22.6cm，平均1.3cm。結(jié)石只位于膽總管198例（54.0%），同時(shí)伴左肝管53例（14.4%），右肝管23例（6.3%），左右肝管93例（25.3%）。 1.2 儀器與方法 采用德國(guó)STORZ腹腔鏡全套設(shè)備。日本PENTA*EP

3、M-1000型電子膽道鏡，國(guó)產(chǎn)DLI-I型等離子碎石機(jī)。全部采取氣管插管全身麻醉，四孔法手術(shù)。解剖膽囊管結(jié)扎，如需利用顯露膽總管可暫不切斷。顯露膽總管并用細(xì)針穿刺證實(shí)后，用尖刀縱向切開膽總管前壁約1.5cm，盡量直視下取出膽總管切口附近結(jié)石。然后將電子膽道鏡從劍突下10mm鞘管處插入膽總管或肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石首先用取石網(wǎng)籃套取，如膽總管結(jié)石數(shù)目較多，用吸引器經(jīng)膽總管切口沖洗膽道，使結(jié)石松動(dòng)浮起，用分離鉗取出或小結(jié)石吸除，對(duì)結(jié)石巨大或嵌頓，取石網(wǎng)籃無法到達(dá)或難張開套取的結(jié)石，用等離子電極通過膽道鏡插入，直視下將電極緊貼結(jié)石，最好置于結(jié)石中心，用單擊或連續(xù)擊發(fā)，擊碎結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取石或小碎石用沖

4、洗管沖洗出吸除，對(duì)肝內(nèi)2、3級(jí)以上膽管多發(fā)性結(jié)石，不能在2h內(nèi)取凈，則放在術(shù)后經(jīng)“T”型管竇道再取石。取出的結(jié)石放入膽石收集袋內(nèi)，用鈦夾夾閉，手術(shù)結(jié)束時(shí)一并取出。用膽道鏡觀察肝內(nèi)外膽管有無殘余結(jié)石，十二指腸乳突開放情況，決定行一期縫合膽總管或行“T”管引流。 1.3 結(jié)果 術(shù)中完全取盡結(jié)石330例，術(shù)中無法取凈結(jié)石，術(shù)后多次行膽道鏡取石獲得清除31例，結(jié)石取凈率98.4%，因取石困難未完全清除結(jié)石6例，占1.6%。取出結(jié)石0.42.5cm，平均為（1.0±2.5）cm，術(shù)中膽道出血82例，在注入的生理鹽水中加腎上腺素后均逐步止血，無膽道大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 2 討論 肝膽管結(jié)石是

5、膽道疾病中的常見病。它的治療一直是肝膽外科所重視的課題。單純手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果不理想，其術(shù)后殘留結(jié)石率高達(dá)30%96% 1 。筆者用腹腔鏡加膽道鏡與等離子碎石技術(shù)相結(jié)合，大大提高了肝內(nèi)外膽管結(jié)石的清除率。腹腔鏡膽道探查過程中主要依靠膽道鏡完成。筆者認(rèn)為利用好膽道鏡是治療關(guān)鍵，所以在操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):（1）將穿刺鞘管推入，盡量能接近膽總管切口部位，形成類似“T”管竇道，以支撐膽道鏡，便于操作;（2）正確判斷膽道開口及膽管走向，遵循“見腔順序”進(jìn)鏡的原則，逐步觀察取石;（3）使物鏡與結(jié)石保持一定距離，看清結(jié)石后，將網(wǎng)籃自結(jié)石一側(cè)越過結(jié)石遠(yuǎn)端，然后張網(wǎng)，直視下緩慢回拉網(wǎng)籃，于結(jié)石部位反復(fù)

6、拉送開閉網(wǎng)籃，使結(jié)石落入網(wǎng)內(nèi)套住結(jié)石收網(wǎng)（不宜過緊，以免結(jié)石拉碎或斷網(wǎng)），直視下與膽道鏡同時(shí)退出。 盡量取凈結(jié)石是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療原則 2 。繼發(fā)性膽總管結(jié)石容易取出，由于結(jié)石巨大嵌頓，有時(shí)結(jié)石與膽管壁緊密附著，特別是十二指腸乳頭部附近膽總管結(jié)石，由于結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓，結(jié)石大部分被膽管黏膜包裹，在膽道鏡下僅僅只能看到結(jié)石的一小部分時(shí)，用網(wǎng)籃甚至傳統(tǒng)的方法手工取石也往往難以奏效，而碎石的方法則非常簡(jiǎn)單有效。碎石治療應(yīng)與網(wǎng)籃取石互相配合，有時(shí)大的結(jié)石破碎成較小的碎片后就可以網(wǎng)籃取出，取凈結(jié)石后，會(huì)有少量結(jié)石碎屑附著膽管壁上，多數(shù)經(jīng)膽總管切口快速?zèng)_洗沖出膽道，也可術(shù)后加用利膽藥物促其自行排出膽道。殘

7、留結(jié)石是一個(gè)值得重視的問題，筆者觀察有6例結(jié)石無法清除，主要原因是該支膽管的解剖與鏡身呈銳角進(jìn)入困難，也可能與膽道鏡本身的缺陷和膽道的結(jié)構(gòu)及持鏡者的經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。 等離子碎石最常見的并發(fā)癥是膽道出血，本組發(fā)生82例，均為少量出血，經(jīng)沖洗液中加入腎上腺素逐漸止血。少量出血原因主要是碎石沖擊震動(dòng)炎癥充血的膽道壁造成的。碎石過程中，電極應(yīng)盡量對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心，要保持視野的清晰，防止誤傷膽管壁，盡可能減少膽道出血。 膽道鏡與等離子碎石在腹腔鏡下治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，在掌握好適應(yīng)證的前提下是安全，有效的微創(chuàng)方式之一。相信隨著碎石設(shè)備和膽道鏡取石器械的進(jìn)一步改進(jìn)，該方法在治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石會(huì)有長(zhǎng)足的發(fā)展。 【參考文獻(xiàn)】 1 彭林，王衛(wèi)東.膽道鏡下電碎石