重慶市眾創(chuàng)空間績效評估申報書

1、附件 32018-2019年度重慶市眾創(chuàng)空間績效評估申報書眾創(chuàng)空間名稱：運營機構(gòu)：(蓋章)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報日期：重慶市科學(xué)技術(shù)局2020 年 6 月制填報說明1申報書所列內(nèi)容都要據(jù)實填寫，簡明扼要，外文名詞同時用外文和中文表達， 第一次出現(xiàn)時， 外文名詞要寫全稱和縮寫，再出現(xiàn)同一詞時可使用縮寫。2評估期為2018 年 1 月 1 日 2019 年 12 月 31 日。3申報書中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁，相關(guān)技術(shù)文獻、證明文件等材料應(yīng)作為附件一同上報。4申報書由申報單位填制，經(jīng)所在區(qū)縣（自治縣）科技行政主管部門或市級主管部門初審并加蓋公章后，一式 1 份（含電子版），按序裝訂成冊報送至重

2、慶孵化器協(xié)會。申報書一律要求用 A4 紙張裝訂，否則不予受理。5所有上報材料恕不退還，請注意留底。重慶市眾創(chuàng)空間績效評估情況表眾創(chuàng)空間名稱眾創(chuàng)空間成立時間眾創(chuàng)空間運營地址運營機構(gòu)名稱運營機構(gòu)性質(zhì)負 責 人聯(lián) 系 人E-mail一、基本信息年月日級別國家備案市級統(tǒng)一社會信用代碼事業(yè)單位國有企業(yè)民營企業(yè)其他職務(wù)手機固定電話手機是否報送火2018年半年報2018 年年報2019年半年報2019 年年報炬統(tǒng)計是否是否是否是否二、運行情況（包括定位、特色、運營模式、企業(yè)及創(chuàng)投基金管理機制等，800 字以內(nèi)）三、孵化能力孵化場地面積平方米孵化服務(wù)人員數(shù)量其中：接受創(chuàng)業(yè)服務(wù)人人專業(yè)培訓(xùn)的人員數(shù)量考核期內(nèi)簽約

3、創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量考核期內(nèi)開展創(chuàng)業(yè)教次人育培訓(xùn)和活動情況考核期內(nèi)簽約創(chuàng)業(yè)服務(wù)機構(gòu)數(shù)量家四、孵化績效入駐企業(yè)及團隊數(shù)量家其中：入駐企業(yè)家其中：入駐團隊家考核期內(nèi)載體內(nèi)新增注冊企家考核期內(nèi)新增科技型企業(yè)家業(yè)數(shù)量數(shù)量考核期內(nèi)獲得投資的在孵企家考核期內(nèi)典型孵化服務(wù)案個業(yè)數(shù)量例數(shù)量考核期內(nèi)企業(yè)及團隊創(chuàng)新創(chuàng)項業(yè)賽事獲獎數(shù)量五、其它情況是否具備專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力是否是否具備國際化合作交流能力是否考核期內(nèi)培育高新技術(shù)企業(yè)數(shù)量家新冠病毒疫情期間是否為在孵企業(yè)和團隊提供租金或服務(wù)是否費減免等填報單位承諾：本單位填報內(nèi)容屬實，若填報失實和違反規(guī)定，愿承擔全部責任。單位負責人 ( 簽章 )單位( 蓋章 )年月日初審單位意見：

4、單位( 簽章 )年月日附件： 1. 運營資質(zhì)證明文件2.孵化服務(wù)場地情況表3.孵化服務(wù)人員情況表4.考核期內(nèi)簽約創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表5.考核期內(nèi)開展創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)和活動情況表6.考核期內(nèi)簽約創(chuàng)業(yè)服務(wù)機構(gòu)情況表7.入駐企業(yè)及團隊情況表8.考核期內(nèi)載體內(nèi)新增注冊企業(yè)情況表9.考核期內(nèi)新增重慶市科技型企業(yè)認定情況表10. 考核期內(nèi)獲得投資的企業(yè)情況表11. 典型案例及相關(guān)證明材料12. 考核期內(nèi)企業(yè)及團隊創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)賽事獲獎情況表13. 專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺情況表14. 國際化合作情況表15. 考核期內(nèi)培育高新技術(shù)企業(yè)情況表16. 新冠病毒疫情期間為入駐企業(yè)和團隊提供租金或服務(wù)費減免等情況附件 1：運營資質(zhì)證明文件

5、一、運營機構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、眾創(chuàng)空間2018 年至 2019 年火炬統(tǒng)計情況表復(fù)印件（含半年報及年度統(tǒng)計報表，共4 次）附件 2：孵化服務(wù)場地情況表產(chǎn)權(quán)情況序運營場地所在場地面積詳細地址號樓宇名稱(平方米)自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃其他合計相關(guān)證明材料： 1. 自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃需提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。附件 3：孵化服務(wù)人員情況表序號姓名聯(lián)系電話學(xué)歷職位是否受過創(chuàng)業(yè)服務(wù)專業(yè)培訓(xùn)相關(guān)證明材料：接受過創(chuàng)業(yè)服務(wù)專業(yè)培訓(xùn)的，需提供有關(guān)證明復(fù)印件。附件 4：考核期內(nèi)簽約創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名工作單位聯(lián)系電話職務(wù)或服務(wù)領(lǐng)域職稱相關(guān)

6、證明材料： 與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議、聘書等。附件 5：考核期內(nèi)開展創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)和活動情況表序號活動主題舉辦時間 （年月活動參與活動簡述日）地點人數(shù)相關(guān)證明材料：活動現(xiàn)場照片、媒體報道、簽到表等證明材料（每場活動至少1 至 2 項證明材料），提供活動場數(shù)每一年度不宜超過15 場。附件 6：考核期內(nèi)簽約創(chuàng)業(yè)服務(wù)機構(gòu)情況表序號服務(wù)機構(gòu)名稱提供服務(wù)簡介相關(guān)證明材料：眾創(chuàng)空間與合作的中介服務(wù)機構(gòu)簽署的為入駐企業(yè)和團隊服務(wù)的合作協(xié)議。附件 7：入駐團隊情況表（無則不填寫）序號創(chuàng)業(yè)團隊名稱負責人入駐時間（ 年月日）研究、開發(fā)、生產(chǎn)的主團隊人員數(shù)營項目（產(chǎn)品）相關(guān)證明材料：團隊入駐協(xié)議。注：入駐團隊是指入駐在眾

7、創(chuàng)空間內(nèi)并與眾創(chuàng)空間簽署入駐或孵化協(xié)議，尚未成立公司的創(chuàng)業(yè)團隊。入駐企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱注冊時間（年月日）入駐時間（年月日）從業(yè)人員數(shù)相關(guān)證明材料：入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、 服務(wù)協(xié)議（如協(xié)議太長請?zhí)峁┦醉摗?入駐期限與面積租金頁、 蓋章頁等關(guān)鍵頁）。注：入駐企業(yè)是指入駐在眾創(chuàng)空間內(nèi)并與眾創(chuàng)空間簽署入駐或孵化協(xié)議的企業(yè)。附件 8：考核期內(nèi)載體內(nèi)新增注冊企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱企業(yè)注冊時間（年月日）備注相關(guān)證明材料： 1、入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、 孵化服務(wù)協(xié)議 （如本表內(nèi)企業(yè)與附件 7 中企業(yè)重復(fù)， 可在備注中說明具體的頁碼和序號，不需重復(fù)提供營業(yè)執(zhí)照和孵化服務(wù)協(xié)議）。2、如考核期內(nèi)新注冊企業(yè)已遷出， 須提供

8、該企業(yè)注冊地址變更相關(guān)證明材料 （工商地址變更截圖） 。注：新增注冊企業(yè)是指考核期內(nèi)在眾創(chuàng)空間場地內(nèi)注冊的企業(yè)（以考核期內(nèi)營業(yè)執(zhí)照注冊地址為準），包括在孵和目前已遷出企業(yè)。附件 9：考核期內(nèi)新增重慶市科技型企業(yè)認定情況表序號企業(yè)名稱入駐時間（年月日）認定時間（年）入庫編號備注相關(guān)證明材料： 1、入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、 孵化服務(wù)協(xié)議 （如本表內(nèi)企業(yè)與附件7 中企業(yè)重復(fù)， 可在備注中說明具體的頁碼和序號，不需重復(fù)提供營業(yè)執(zhí)照和孵化服務(wù)協(xié)議）2、入庫備案截圖3、如考核期內(nèi)新增科技型企業(yè)已遷出，須提供該企業(yè)注冊地址變更相關(guān)證明材料（工商地址變更截圖）。注：新增科技型企業(yè)以考核期內(nèi)進入“重慶市科技型企業(yè)信息

9、管理系統(tǒng)”為準，包括在孵和遷出企業(yè)。附件 10：考核期內(nèi)獲得投資的企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱獲得投資時間（年 月）獲得投資金額（萬元）投資單位備注相關(guān)證明材料：1 、入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、 孵化服務(wù)協(xié)議 （如本表內(nèi)企業(yè)與附件7 中企業(yè)重復(fù)， 可在備注中說明具體的頁碼和序號，不需重復(fù)提供營業(yè)執(zhí)照和孵化服務(wù)協(xié)議）2 、融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截圖等可說明投融資發(fā)生的證明材料。3 、如考核期內(nèi)獲得投資企業(yè)已遷出，須提供該企業(yè)注冊地址變更相關(guān)證明材料（工商地址變更截圖）。附件 11：典型孵化案例注：需列出 3 項為在孵企業(yè)及團隊提供孵化服務(wù)、助力企業(yè)和團隊加快成長的典型案例，每項描述限300 字左右。例如

10、： 1. 落實職務(wù)科技成果權(quán)屬改革舉措，促進在孵企業(yè)和團隊實現(xiàn)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化2. 提供專業(yè)技術(shù)設(shè)施設(shè)備或咨詢服務(wù)，助力在孵企業(yè)和團隊開展項目研發(fā)，取得重要科技成果3. 提供金融服務(wù)，幫助在孵企業(yè)和團隊獲得融資4. 提供知識產(chǎn)權(quán)服務(wù)，助力在孵企業(yè)和團隊申請獲批專利等知識產(chǎn)權(quán)5. 對接市場和推介產(chǎn)品，促進在孵企業(yè)和團隊的產(chǎn)品取得較大經(jīng)濟效益或社會效益6. 其他促進在孵企業(yè)和團隊加快成長的典型案例須附上相應(yīng)企業(yè)或團隊在成果轉(zhuǎn)化、項目研發(fā)、獲得融資、知識產(chǎn)權(quán)、經(jīng)濟效益、社會效益等方面取得階段性成效的證明材料。附件 12：考核期內(nèi)企業(yè)及團隊創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)賽事獲獎情況表序號創(chuàng)業(yè)團隊或企業(yè)名稱賽事名稱獲獎級別備

11、注（國家級、市級、區(qū)級）相關(guān)證明材料： 1、獲獎證明材料，如證書、獎杯。 （如本表內(nèi)企業(yè)、團隊與附件7 中重復(fù)，可在備注中說明具體的頁碼和序號，不需重復(fù)提供營業(yè)執(zhí)照和孵化服務(wù)協(xié)議）2、如考核期內(nèi)獲獎企業(yè)已遷出，須提供該企業(yè)注冊地址變更相關(guān)證明材料（工商地址變更截圖）。附件 13：專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺情況表（如無可不填）序號平臺名稱作用服務(wù)領(lǐng)域建設(shè)投資金額（萬元）相關(guān)證明材料：儀器設(shè)備清單、服務(wù)協(xié)議、照片等。注:專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺指眾創(chuàng)空間擁有以研發(fā)設(shè)計、檢驗檢測、加工試驗以及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、咨詢?yōu)橹攸c的專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，能為入駐企業(yè)及團隊提供研發(fā)設(shè)計、模型加工、檢驗檢測、小中試生產(chǎn)、樣機制造等專業(yè)化的服務(wù)（不包括辦公平臺、線上服務(wù)平臺、網(wǎng)絡(luò)平臺）。附件 14：國際化合作情況表（如無可不填）序號交流合作主體交流合作時間交流合作對象交流合作內(nèi)容合作成果相關(guān)證明材料：活動照片、合作協(xié)議、媒體報道截圖等。注：國際化合作情況指建設(shè)跨國基地、辦事處，開展人才、項目、資金、技術(shù)、培訓(xùn)等多種為在孵企業(yè)提供國際合作與交流等相關(guān)服務(wù)。附件 15：考核期內(nèi)培育高新技術(shù)企業(yè)情況表（如無可不填）序號企業(yè)名稱入駐時間（年月日）認定時間（年）相關(guān)證明材料：高新技術(shù)企業(yè)認定通知。注：新增高新技術(shù)企業(yè)指在孵企業(yè)或遷出企業(yè)在考核期內(nèi)被認定為高新技術(shù)企業(yè)。附件 16：新冠病毒疫