輸血安全和臨床輸血

1、輸血安全和臨床輸血 概 論 臨床輸血的基本要求 安全 有效臨床輸血的基本要求-有效 提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應能力） 糾正機體凝血功能障礙 補充血小板 補充凝血因子 提升膠體滲透壓和補充與維持血容量？ 必要性？ 替代治療手段（輸液） 增強機體抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治療 輸血的有效性？ “濃縮白細胞”？臨床輸血的基本要求-安全 了解輸血安全現(xiàn)狀的意義 輸血決定的依據(jù)之一 輸血前患者告知 進一步提高輸血安全 輸血安全的基本要求 杜絕人為差錯 避免和盡可能減少輸血不良反應和并發(fā)癥 控制輸血可能的對患者的負面影響 輸血療效顯著大于輸血負面影響時才應輸血輸血療效顯著大于輸血負面影

2、響時才應輸血 負面影響程度可以接受負面影響程度可以接受輸血不良反應和并發(fā)癥 輸血相關(guān)傳染病 病毒 細菌 螺旋體 如 梅毒 原蟲 如 瘧疾 免疫性輸血反應 紅細胞 白細胞 血小板 輸血過敏反應 其他 循環(huán)過載 大量輸血相關(guān)副反應 等輸血危險幾率（美國）危險紀幾率/百萬單位病毒 HBV4 （1 / 220000） HCV1（1/800000-1.6 106） HIV1（1/1.4-2.4 106 ）細菌 紅細胞2 （1/500000） 血小板500 （1/2000）急性溶血性輸血反應1-4（1/250000-1000000）延遲性溶血性輸血反應1000 （1/1000）輸血相關(guān)急性肺損傷125（1

3、/8000）輸血可能傳播的病毒性疾病 HIV1，HIV2 艾滋病 HTLVI，HTLVII 成人T淋巴細胞白血病 肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV 巨細胞病毒 EB病毒多器官受損，常見肝臟受損 細小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓損傷 新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒 脘病毒 prion（新克雅氏?。?WNV SARS-Con ?決定輸血傳播病毒危險性的相關(guān)因素 病毒在人群中的陽性率 獻血者病毒陽性率及其和普通人群的差異 病毒的感染力 病毒感染的臨床后果 人群免疫水平 病毒感染后窗口期的長短 血液篩檢水平和可靠性 臨床用血和自身輸血 血制品輸注形式和一次輸注量

4、血液制品的種類和特點 病毒在人群中的陽性率 獻血者來自普通人群 和病毒陽性者參加獻血的機率相關(guān) HBV 威脅輸血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我國尚未進行常規(guī)檢測獻血者病毒陽性率及其和人群陽性率的差異 獻血者病毒陽性率的意義 陽性率和漏檢率的關(guān)系 獻血者和人群病毒陽性率的差異的意義 反映了獻血體制的實質(zhì)和含金量病毒的感染力 HIV 強感染力 百萬分子一毫升就可導致感染 HBV 強感染力 HCV 需一定量病毒才會導致感染病毒感染的臨床后果 病毒威脅輸血安全的決定因素 主要經(jīng)輸血和血制品傳播 受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果 輸血相關(guān)非甲-戊肝炎 HGV TTV SEN-V人群免疫水平 免疫水

5、平是決定感染最終結(jié)果的重要因素 CMV 人群高陽性率 獻血者高感染率 人群免疫水平高 臨床輸血相關(guān)安全問題 一般患者一般患者 按常規(guī)按常規(guī) 易感患者易感患者 需要輸需要輸 CMVCMV（- -）血液）血液常規(guī)血液檢測的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 約 50 天輸血傳播病毒的原因分析( 每千萬檢測合格的血液，美國) 窗口期窗口期 病毒變異病毒變異 不典型不典型 血清轉(zhuǎn)陽血清轉(zhuǎn)陽 檢測錯誤檢測錯誤 總計總計 HIVHIV 1515 (93.7%)(93.7%) 0.6 0.6 ( ( 3.7% )3.7% ) 0.1 0.1 ( ( 0.6% )0.6% ) 0.

6、40.4 ( 2.5% )( 2.5% ) 1616 HCVHCV 80(72.180(72.1- - 87.9%)87.9%) 1(1.1 1(1.1- -0.9%)0.9%) 0 0- -2020 (0 (0- -21.9%)21.9%) 11.211.2 (0 (0- -21.9%)21.9%) 9191- -111111 HBVHBV 6363- -150 150 (41.2(41.2- -98.0%)98.0%) 0 0 ( 0% )( 0% ) 1(0.61(0.6- -1.5%)1.5%) 1 1- -3 3 (0.6(0.6- -4.5%)4.5%) 6666- -153153

7、 HTLVHTLV 1515 (93.7%)(93.7%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 1 1 (6.2%)(6.2%) 0.80.8 ( 5%)( 5%) 1616 總計總計 183183- -260260 (61.8(61.8- -96.8%)96.8%) 1 1 (0.3(0.3- -0.5%)血漿血小板紅細胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應和過敏反應的 血液成份 白細胞 血漿蛋白新鮮血和全血輸注 療效新鮮血和全血：對病人無特別的治療 效果相關(guān)成分含量低 血小板 顆粒白細胞 凝血因子血 小 板 每單位全血含 3 X 1010 采血和保存后部分失活 輸注入體內(nèi)最多能提高血

8、小板計數(shù) 1000 - 2000 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 血小板計數(shù)顆粒白細胞 每單位全血含顆粒白細胞 0.5 X 10 9 采血和保存后部分會失活 輸注入體內(nèi)后最多升高粒細胞計數(shù) 幾百 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 顆粒白細胞計數(shù)凝血因子 凝血因子活性每毫升血漿 1 IU 每單位全血含 100 120 IU 在全血保存中部分活性喪失 輸入一單位全血約可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml結(jié)論：不可能通過輸新鮮全血糾正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障礙新鮮全血的不利因素 新鮮的程度和獲得新鮮血的可能性 傳播輸血相關(guān)傳染病危險 梅毒 嗜白細胞輸血相

9、關(guān)病毒 CMV HTLV 等 白細胞免疫反應 輸血中的白細胞免疫反應含白細胞（淋巴細胞)對病人不利 非溶血性發(fā)熱性輸血反應（FNHTR） 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI） 血小板輸注無效 輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TAGVHD） 輸入白細胞和惡性腫瘤的關(guān)系 輸血使惡性腫瘤復發(fā)率升高 白細胞可能是促進腫瘤生長的因素 輸入白細胞和細菌感染并發(fā)癥的關(guān)系 手術(shù)后感染發(fā)生率和輸異體血有關(guān)2727（異體血）：（異體血）：1212（同基因血）（同基因血） 和輸血量有關(guān)全血輸注 先進國家 5-1% 適應癥 部分嬰幼兒患者 大量失血伴有凝血功能障礙伴有凝血功能障礙伴有嚴重肝功能障礙伴有嚴重肝功能障礙* WHO教材

10、：針對不能制備血液成分的發(fā)展中國家急性失血時的血容量和膠體滲透壓問題 是否應該通過輸血補充和維持血容量 是否應該通過輸血 補充血漿蛋白 維持膠體滲透壓急性失血時的輸血 50血容量失血 輸紅細胞輸液 輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注* 衛(wèi)生部“規(guī)范”： 30% 血容量失血 急性失血時機體的代償功能 心博出量增加 儲存血進入循環(huán) 組織間液和白蛋白進入循環(huán) ( 約 1 升/小時) 供非重要器官和組織的動脈收縮以維持血壓 組織從血中提取氧增加 ( 正常時僅 25 ) 骨髓制造紅細胞等增強 肝臟血漿蛋白合成增強紅細胞輸注的理論基礎(chǔ)急性失血時代償性增強造血 紅細胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日

11、 白蛋白制造 增強 50以上 相當于 400 500 ml血漿/日一般情況下主要需補充紅細胞，血漿蛋白 能通過機體自身增強制造很快補充 WHO 輸血指南急性失血時需處理問題的重要性順序 補充和維持血容量 改善供氧能力 維持血漿膠體滲透壓 維持止血功能補充和維持血容量輸液以補充和維持血容量 輸晶體液 輸膠體液 必要時輸白蛋白等提高膠體滲透壓 不主張作為血容量擴充劑輸血漿改善供氧能力 目的 保證重要臟器和組織的氧供應 輸血量 輸紅細胞以提高血色素達到 7 g % 8 g % ( 手術(shù)前準備 )血漿蛋白和膠體滲透壓 儲存血進入血循環(huán) 組織間液中白蛋白進入血循環(huán) 代償性加強白蛋白的合成 每天合成 40

12、0 500 ml 血漿的白蛋白失血不嚴重時一般不需要輸注白蛋白/血漿失血時的膠體滲透壓肺水腫問題 膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系 輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生 肺水腫的發(fā)生機制中的主要因素 肺毛細血管壁損傷導致血管內(nèi)液外滲急性失血輸血時的凝血問題 選擇輸全血/新鮮血 擔心凝血功能 急性失血時的凝血功能 維持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血時輸紅細胞對凝血功能的影響維持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值 %）I70 100 mg / dlII20 40V15 - 25VII5 10VIII25 30IX15 25X10 20XI10XIII2 - 3急性大出血僅輸紅細胞時

13、凝血功能的變化大手術(shù) 60 例 失血量 65血容量輸血 紅細胞輸液測定指標 血小板 纖維蛋白元 凝血因子線性回歸計算：推測當用紅細胞+輸液治療時使凝血指標達到警戒線的失血量 血小板 5 萬 / ul 纖元 100 mg / dl 凝血因子 根據(jù)各因子標準ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360回歸曲線回歸曲線失血量失血量血血小小板板2305萬結(jié) 果 血小板 230 血容量 纖元 142 血容量 凝血酶原 201 血容量 V因子 229 血容量 VIII因子 236 血容量 結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能重視輸血的量

14、效關(guān)系 合理輸血 輸血必須達到有效劑量 取得預期療效 療效風險平衡 有效輸血量 紅細胞 0.4 0.5 g / 單位全血或紅細胞 血小板 1 2 1011 以上 凝血因子忽視輸血劑量的輸血 結(jié)果 不能獲得預期的療效 患者冒輸血風險 原因 對輸血量效關(guān)系認識不夠 營養(yǎng)血、人情血細菌性輸血反應(一) 為最早確認的輸血反應之一 40 年代就發(fā)現(xiàn)和報告 比病毒和其他微生物經(jīng)輸血傳播機率高 血細胞制品比血漿和血漿蛋白制品機率高 血小板制品發(fā)生率最高 和室溫保存有關(guān)細菌性輸血反應(二) 反應嚴重程度相關(guān)因素 細菌種類和特性 革蘭氏(-) 內(nèi)毒素 細菌數(shù)量 細菌污染來源 獻血者菌血癥 采血處皮膚細菌 其他紅細胞制品細菌污染機率文獻 調(diào)查結(jié)果 污染率 Barrett 等， 1993 年 1/31385 3/10 萬 Dzieczkowsk 等， 1995 年 0/7080 0/10 萬 小計 1/38465 2.6/10 萬 血小板制品細菌污染機率 血小板制品細菌污染率 1 / 1000 3000 臨床輸注血小板細菌反應發(fā)生率 約 1/6 細菌污染血小板導致