廣東省醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)表

1、- 1 - 附件 2 廣東省醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名：醫(yī) 師 資 格 類 別：醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 范 圍：專 業(yè) 技 術(shù) 職 稱：所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī) 院 性 質(zhì) 及 等 級(jí) ： 公立 民營(yíng)；級(jí)等申報(bào)日期：年月日廣東省衛(wèi)生計(jì)生委制2014 年 10 月- 2 - 填 表 說(shuō) 明請(qǐng)申報(bào)人按以下填表說(shuō)明詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫：一、醫(yī)師資格類別請(qǐng)醫(yī)師資格證書上的類別填寫，執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 上的執(zhí)業(yè)范圍填寫； 學(xué)歷應(yīng)填寫與申報(bào)醫(yī)療美容主診醫(yī)師類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。二、本申請(qǐng)表內(nèi)時(shí)間的年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；本表內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、具體、完整，填寫不下可附頁(yè)。三、本表及所有附件材料應(yīng)按a4

2、紙規(guī)格打印并裝訂，一式三份。四、本表附件材料目錄（一） 醫(yī)師資格證書、 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、 專業(yè)技術(shù)資格證書和學(xué)歷證書復(fù)印件；（二）所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人從事申報(bào)類別的工作經(jīng)歷證明材料原件或其他執(zhí)業(yè)經(jīng)歷證明材料原件；（三）所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近5 年內(nèi)非醫(yī)療事故主要或次要責(zé)任人的證明原件；（四）負(fù)責(zé)申請(qǐng)人醫(yī)師定期考核的考核機(jī)構(gòu)發(fā)放的近2 年內(nèi)的醫(yī)師定期考核結(jié)果通知書 ；（五）申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3 張；（七） 近 1 年開展醫(yī)療美容項(xiàng)目相關(guān)例數(shù)列表，包括手術(shù)名稱、患者姓名及手術(shù)時(shí)間等明細(xì)。五、其他- 3 - （一）香港、澳門、臺(tái)灣申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料按照廣

3、東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于醫(yī)療美容主診醫(yī)師從業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)的管理辦法（試行） 第四章第十六條執(zhí)行，并同時(shí)提交本填表說(shuō)明第四條第（八）項(xiàng)材料。（二）本表可從省衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站（）或省醫(yī)學(xué)會(huì)（www.gdma.cc綜合評(píng)審 -醫(yī)療美容欄 )下載。- 4 - 姓名性別民族近期二寸免冠正面半身照片出生年月學(xué)歷職稱畢業(yè)學(xué)校專業(yè)醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)范圍本執(zhí)業(yè)范圍首次注冊(cè)時(shí)間年月日從事申報(bào)主診醫(yī)師類別的專業(yè)年限近 1 年內(nèi)完成的醫(yī)療美容項(xiàng)目例數(shù)醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼身份證號(hào)碼申請(qǐng)類別（請(qǐng)打鉤）1、美容外科 3、美容皮膚科 2、美容牙科 4、美容中醫(yī)科 工作單位手機(jī)號(hào)碼電子郵箱通訊地址從事醫(yī)療美容工作經(jīng)歷起 止 時(shí) 間單位技術(shù)職稱證明人- 5 - 醫(yī)療美容主診醫(yī)師崗位培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí) 間專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或進(jìn)修單位考核結(jié)果近 5 年內(nèi)醫(yī)療事故（糾紛）情況（由單位填寫）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門行政處罰情況（由單位填寫）近 2 年內(nèi)醫(yī)師定期考核情況（由考核機(jī)構(gòu)填寫）申請(qǐng)人承諾我保證所填內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。若填報(bào)失實(shí)或違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：年月日