常用抗生素使用原則及注意事項

1、 抗生素的使用原則及注意事項一、抗生素及分類A.按化學結構 （一）-內(nèi)酰胺類（二）氨基糖甙類（三）四環(huán)素類 （四）氯霉素類 （五）大環(huán)內(nèi)脂類（六）其它 林可 萬古 抗真菌 抗腫瘤抗生素 B.按其作用性質(zhì)：繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。 二、抗生素的使用原則 （一）嚴格掌握適應證 （二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素 （三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免應用抗生素 （五）嚴格控制預防用抗生素的范圍 預防應用抗生素的指征1，風濕熱病人，定期采用青

2、霉素G，2風濕性或先天性心臟病手術前后 3感染灶切除 4戰(zhàn)傷或復合外傷后防止氣性壞疽。 5結腸手術前作腸道準備。6嚴重燒傷 7慢性支氣管炎及支氣擴張征患者在冬季預防性應用抗生素 8顱腦術前 （六）強調(diào)綜合治療的重要性 改善病人全身狀況；提高機體低抗能力；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。 三、三、合理應用抗生素的方法 （一）概念 安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。 1首先要掌握不同抗生素的抗菌譜上呼吸道感染首選青霉素不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢金黃色葡萄球菌：一代頭孢二代頭孢

3、三代頭孢陰性桿菌 三代頭孢二代一代頭孢菌素 2根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 存在的問題：準確性（假陽性、假陰性）及時性（時間差）體內(nèi)與體外的差異性解決的方法：近期當?shù)赜嘘P藥敏的文獻3根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素 重拳出擊：重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。 4根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素（1）吸收過程：輕、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：靜脈給藥（2）分布：腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過胎盤屏障（3）排泄：途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類

4、途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪 （4）代謝： 氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結合失去抗菌活性； 頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。四、抗生素的聯(lián)合應用與配伍 （一）聯(lián)合應用的結果協(xié)同（25%） 、累加、無關（60-70%）、拮抗（5%10% ）PG+丁卡 協(xié)同 PG+紅、氯 拮抗紅+氯 累加丁卡+紅、氯 協(xié)同或累加 PG+磺胺 無關（二）聯(lián)合用藥適應證 1混合感染。2嚴重感染。3感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4抑制水解酶的菌種感染。5為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結核菌。 （三）

5、常見病原菌的聯(lián)合用藥 1葡萄球菌慶大霉素加耐青霉素的青霉素；慶大霉素加紅霉素或氯霉素；頭孢噻吩或萬古霉素加利福平；紅霉素或先鋒霉素加其它抗生素， A紅霉素加氯霉素； B紅霉素加慶大霉素或卡那霉素； C紅霉素加利福平或桿菌肽； D先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素； E先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。 2腸桿菌感染 氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）3綠膿桿菌慶大霉素或丁胺卡那霉素+多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素 4變形桿菌卡那霉素或慶大霉素+氨基芐青霉素或羧芐青霉素。 5傷寒桿菌慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮

6、等聯(lián)用6鏈球菌青霉素類+氨基糖甙類 （四）抗菌藥的配伍注意1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；2頭孢菌素類與青霉素類：嚴禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導致療效降低。 4紅霉素、卡那霉素、新生霉素不宜加在葡萄糖液中5二性霉素B不能溶在生理鹽水中6某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加 五、確立最佳給藥方案要點：劑量給藥時間間隔，療程，給藥途徑六、抗生素的不良反應 概念： 不良反應：與用藥目的無關的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。其包括：副作用、毒性反應

7、、后遺反應、過敏反應、致畸、致癌，致突變作用等。 副作用：屬藥物固有反應，正常量出現(xiàn)較輕微。 毒性反應：指藥物引起的生理化機能異常和結構的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加。神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應 造血系統(tǒng)毒性反應 肝、腎毒性反應 胃腸道反應： 其它：菌群失調(diào)、維生素B族和K缺乏、二重感染 青霉素類抗生素的主要不良反應青霉素類抗生素的主要不良反應n主要不良反應主要不良反應 過敏反應：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等過敏反應：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等 驚厥：大劑量（驚厥：大劑量（2000萬萬-2500萬萬u/日）滴注時可能發(fā)生日）滴注時可能發(fā)生 血液學異常反應：大劑量可引起溶血性貧血

8、或白細胞減少血液學異常反應：大劑量可引起溶血性貧血或白細胞減少 肝功能異常，肝功能異常， 大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比大劑量青霉素咳能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見天然青霉素多見 腎臟損害：大劑量時偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎腎臟損害：大劑量時偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎 赫氏反應：治療梅毒時可于給藥后赫氏反應：治療梅毒時可于給藥后2-8小時發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)小時發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動過速、局部病變加重熱、頭痛、心動過速、局部病變加重 口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應n藥物相互作用藥物相互作用

9、 與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長 青霉素類過敏性休克的搶救和預防青霉素類過敏性休克的搶救和預防n青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法青霉素類過敏性休克的搶救原則和方法 分秒必爭、就地搶救分秒必爭、就地搶救 皮下或肌內(nèi)注射皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素腎上腺素0.5ml 迅速準備靜脈輸液迅速準備靜脈輸液,可重復給腎上腺素可重復給腎上腺素 靜脈注射氫化可的松靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松或地塞米松 其他對癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸其他對癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，衰竭用刺激呼吸中樞藥，如

10、因喉頭水腫呼吸困難，必要時行氣管切開術必要時行氣管切開術n青霉素過敏性休克的預防青霉素過敏性休克的預防 詢問病史、青霉素過敏者禁用詢問病史、青霉素過敏者禁用 一定要做皮試一定要做皮試 應在有搶救條件下注射青霉素應在有搶救條件下注射青霉素青霉素類抗生素的主要不良反應及處理青霉素類抗生素的主要不良反應及處理青霉素類除過敏以外的其他不良反應青霉素類除過敏以外的其他不良反應不良反應不良反應 處理原則處理原則消化道反應消化道反應 口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕 肝毒性肝毒性,神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性 大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應大劑量青霉素及半合成青霉素均可

11、能發(fā)生，應停藥改用其他抗生素停藥改用其他抗生素白細胞減少白細胞減少 口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復復偽膜性腸炎偽膜性腸炎 廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發(fā)生，應停藥并給予對癥處理可能發(fā)生，應停藥并給予對癥處理二重感染二重感染 長療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠長療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對青霉素不敏感致病菌的二膿桿菌，真菌及其他對青霉素不敏感致病菌的二重感染，應停藥改為其他有效抗菌藥重感染，應停藥改為其他有效抗菌藥青霉素類抗生素的禁忌青霉素類抗生素的禁忌

12、n凡對青霉素、半合成青霉素有過敏史的凡對青霉素、半合成青霉素有過敏史的患者禁用患者禁用n有過敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者有過敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者原則上不用原則上不用n普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥 使用青霉素類抗生素的注意事項使用青霉素類抗生素的注意事項n青霉素類抗生素包括口服品種使用前應青霉素類抗生素包括口服品種使用前應進行皮試進行皮試n門診注射青霉素類的患者應就地休息，門診注射青霉素類的患者應就地休息，觀察觀察30分鐘分鐘n對攜帶口服青霉素品種回家的患者，應對攜帶口服青霉素品種回家的患者，應明確囑咐不能給家屬或親友服用明確囑咐不能給家屬或親友服用n棒酸單次

13、劑量不超過棒酸單次劑量不超過0.2g, 每日劑量一般每日劑量一般不超過不超過0.4g頭孢類抗生素的主要不良反應頭孢類抗生素的主要不良反應n過敏反應：皮疹、蕁麻疹過敏反應：皮疹、蕁麻疹n消化道反應：腹部不適，長期應用時可見偽膜性腸炎消化道反應：腹部不適，長期應用時可見偽膜性腸炎或二重感染或二重感染 n肝功異常：血清氨基轉移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升肝功異常：血清氨基轉移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高高n血液學反應：可出現(xiàn)嗜伊紅細胞增多、中性粒細胞減血液學反應：可出現(xiàn)嗜伊紅細胞增多、中性粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、少、血小板減少、溶血性貧血、Coombs試驗陽性等，試驗陽性等，有的品種如頭孢哌酮

14、，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時間，出血時間延長間，出血時間延長n有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，肟、頭孢吡肟單獨或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿n局部反應：注射部位疼痛、靜脈炎等局部反應：注射部位疼痛、靜脈炎等頭孢類抗生素的主要不良反應及處理頭孢類抗生素的主要不良反應及處理n對準備使用的頭孢類過敏者禁用對準備使用的頭孢類過敏者禁用n對對 -內(nèi)酰胺類抗生素包括內(nèi)酰胺類抗生

15、素包括青霉素過敏患青霉素過敏患者慎用者慎用n腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量腎功能受損患者慎用或需調(diào)整劑量n連續(xù)使用兩周以上患者應密切注意是否連續(xù)使用兩周以上患者應密切注意是否有菌群失調(diào)情況有菌群失調(diào)情況氨基糖苷類抗生素的主要不良反應氨基糖苷類抗生素的主要不良反應n耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟失調(diào)等不可逆的耳毒性，感、聽力喪失、眩暈、共濟失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關耳毒性與血藥濃度相關n腎毒性：少數(shù)患者會出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為腎毒性：少數(shù)患者會出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，

16、嚴重者會出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與，嚴重者會出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關劑量和患者的耐受性有關n神經(jīng)肌肉阻滯作用，應注意不要與肌肉松弛劑合用神經(jīng)肌肉阻滯作用，應注意不要與肌肉松弛劑合用n過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性（中毒性）休克毒性）休克n周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感n其他反應，中性粒細胞減少、血清氨基轉移酶升高，、其他反應，中性粒細胞減少、血清氨基轉移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等使用氨基糖苷類抗生素的注意事項使用

17、氨基糖苷類抗生素的注意事項n對本類藥物過敏患者禁用對本類藥物過敏患者禁用n嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用n腎功能不全者、老年人慎用，必要時應作血藥濃度監(jiān)腎功能不全者、老年人慎用，必要時應作血藥濃度監(jiān)測，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量測，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量n妊娠、失水、重癥肌無力者慎用妊娠、失水、重癥肌無力者慎用n慶大霉素不宜作耳部滴用慶大霉素不宜作耳部滴用n與兩性霉素、頭孢噻吩合用會加重腎毒性，應避免于與兩性霉素、頭孢噻吩合用會加重腎毒性，應避免于可能有腎毒性的藥物合用可能有腎毒性的藥物合用n應用本類藥物時，應密切監(jiān)測腎功能應用本類藥物時，應密切監(jiān)測腎功能n對出現(xiàn)神經(jīng)肌肉

18、傳導阻滯的患者，應立即使用新斯的對出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導阻滯的患者，應立即使用新斯的明和靜注鈣劑明和靜注鈣劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應n胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新霉素最為明顯，新14、15及及16員大環(huán)內(nèi)酯類員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應比紅霉素明顯減少。胃腸道反應比紅霉素明顯減少。n偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。n過敏反應：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多過敏反應：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細胞增多等等n局部反應：肌注會引起劇痛、局部硬結甚至壞局部反應：肌注會引起劇痛、局部硬結甚

19、至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎死，靜脈給藥可引起靜脈炎n可引起肝功能異常，轉氨酶、膽紅素升高、偶可引起肝功能異常，轉氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸見黃疸使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項n本類藥物過敏者禁用本類藥物過敏者禁用n肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用n本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A合用時會升合用時會升高血藥濃度，與華法林合用時導致凝血酶原時間延長，高血藥濃度，與華法林合用時導致凝血酶原時間延長，須行血

20、藥濃度監(jiān)測和調(diào)整劑量須行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整劑量n近年來細菌監(jiān)測結果表明：呼吸道致病菌對紅霉素的近年來細菌監(jiān)測結果表明：呼吸道致病菌對紅霉素的耐藥性明顯增長耐藥性明顯增長n局部刺激性大，不宜肌注局部刺激性大，不宜肌注n長期應用會引起細菌敏感性降低長期應用會引起細菌敏感性降低常見抗生素的副作用及預防喹諾酮類常見的不良反應喹諾酮類常見的不良反應v胃腸道反應胃腸道反應 腹瀉、軟便腹瀉、軟便 惡心惡心v神經(jīng)系統(tǒng)反應神經(jīng)系統(tǒng)反應 睡眠失常，失眠睡眠失常，失眠 頭痛頭痛 驚厥驚厥v皮疹皮疹喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應v骨關節(jié)病動物試驗證實，小兒禁用骨關節(jié)病動物試驗證實，小兒禁

21、用v腳根炎腳根炎v光敏反應光敏反應Sparfloxacinv精神異常精神異常v幻覺幻覺vQT延長延長 Sparfloxacin Grepafloxacin (撤銷申請撤銷申請)v低血糖癥低血糖癥Temafloxacin (取消上市取消上市)v溶血性尿毒綜合癥溶血性尿毒綜合癥 Temafloxacin (僅見此藥僅見此藥) (取消上市取消上市) 溶血溶血 腎功能障礙腎功能障礙 肝功能障礙肝功能障礙 凝血紊亂凝血紊亂v急性肝壞死急性肝壞死Trovafloxacin (限制適應癥限制適應癥)喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項n小兒禁用小兒禁用n妊娠和哺乳期婦女禁用妊娠和哺乳期婦女禁用n老年患者