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文檔簡介

1、.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 科室: 時間: 年 月科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄第一部分:科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分:科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第五部分:科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄第一部分:科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、 病案質(zhì)量管理組:組長:成員:2、 醫(yī)院感染管理組組長:成員:3、 臨床路徑管理組組長:成員:4、 藥品管理組組長:成員:5、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長:成員:6、 醫(yī)療安全事件管理組組長:成員:第二部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科

2、室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開一次會議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時召開,討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況,對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析討論,發(fā)現(xiàn)缺陷,針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題,提出改進(jìn)意見,并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價,以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報(bào)告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1、

3、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)   1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。 首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。  2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。  3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。  4、加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 

4、; 二、病歷書寫   1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)。  2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。  4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。  5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性:包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的

5、知情同意談話記錄、醫(yī)?;颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。  7.治療的合理性:特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等。  8.歸檔病歷是否及時上交,項(xiàng)目是否完整。  三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理   1各班職責(zé)落實(shí)情況。  2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。  3專科護(hù)理到位情況。  4病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全。  5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。

6、60; 6急救藥品、器械的管理。  7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。  8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。  9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。  10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。  11抗菌藥物合理使用。  12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。  13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。  14醫(yī)療廢物的管理。  15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。第四部分:科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和

7、安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃:   一、     強(qiáng)化思想認(rèn)識,持續(xù)發(fā)展:   科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護(hù)理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。   二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo),努力完成   1

8、、          病床使用率93%   2、          平均住院日4天   3、          入院三日確診率93%   4、     

9、0;    入出院診斷符合率96%   5、          住院危重病人搶救成功率91%  6、          三基考核合格率100%(80/100分)  7、     門診病歷書寫合格率90%(90/100分分以上)  

10、 8、     甲級病案率95%,無丙級病歷   9、     醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率90%  10、     急救儀器,藥物完好率100%  11、     抗菌素使用范圍<60%,DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%   12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率95%

11、13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率20%  三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標(biāo)準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查,做好總結(jié)反饋工作。   1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn),對科室的每月工作情況,認(rèn)真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。   2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理,非手術(shù)病人

12、入院內(nèi)72小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進(jìn)。   四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1、 強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控??剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認(rèn)知,將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實(shí)時改時,起

13、到良性循環(huán)作用。 2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實(shí)施獎懲結(jié)合制度   科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報(bào)檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。   3、落實(shí)病歷檢查制度,突出重點(diǎn)  每月檢查重點(diǎn)安排如下: 1月份:十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí),重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。2月份: 對住院>30天的患者,做大

14、查房重點(diǎn),核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查,落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。    4月份:檢查第一季度的各種討論病例(疑難、死亡、出院病歷討論記錄)。  5月份:抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等。    6月份:合理用藥,包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的

15、情況分析及病情處置等。   7月份:談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度,植入病例的談話,非手術(shù)病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。   第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。   8月份:病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。門診患兒醫(yī)治安全的討

16、論。  9月份:兒科醫(yī)療安全(不良事件)的管理。 10月份:醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí);第三季度病例討論。 11月份:檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12月份:一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié),鞏固成績,改正缺點(diǎn),持續(xù)改進(jìn)。   5、 定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進(jìn)。 第五部分:科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄科室質(zhì)量與安

17、全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)

18、: 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋): 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn): 主持者:參加人員(簽名): 記錄者: 本次活動的主要內(nèi)容: 發(fā)現(xiàn)的問題: 改進(jìn)目標(biāo)和措施: 效果評價(主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評

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