兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 科室： 時間： 年 月科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、 病案質(zhì)量管理組：組長：成員：2、 醫(yī)院感染管理組組長：成員：3、 臨床路徑管理組組長：成員：4、 藥品管理組組長：成員：5、 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長：成員：6、 醫(yī)療安全事件管理組組長：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科

2、室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開一次會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)意見，并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、 嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1、

3、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)   1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。 首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。  2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。  3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。  4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 

4、; 二、病歷書寫   1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)。  2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。  4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。  5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的

5、知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。  7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等。  8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整。  三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理   1各班職責(zé)落實(shí)情況。  2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。  3專科護(hù)理到位情況。  4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。  5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。

6、60; 6急救藥品、器械的管理。  7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。  8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。  9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。  10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。  11抗菌藥物合理使用。  12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。  13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。  14醫(yī)療廢物的管理。  15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和

7、安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：   一、     強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：   科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。   二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成   1

8、、          病床使用率93%   2、          平均住院日4天   3、          入院三日確診率93%   4、     

9、0;    入出院診斷符合率96%   5、          住院危重病人搶救成功率91%  6、          三基考核合格率100%（80/100分）  7、     門診病歷書寫合格率90%（90/100分分以上）  

10、 8、     甲級病案率95%，無丙級病歷   9、     醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%  10、     急救儀器，藥物完好率100%  11、     抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%   12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率95%

11、13、非醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)率20%  三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。   1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。   2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人

12、入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。   四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1、 強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實(shí)時改時，起

13、到良性循環(huán)作用。 2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實(shí)施獎懲結(jié)合制度   科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。   3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)  每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份：十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度的重新學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)疑難病例討論制度。2月份： 對住院>30天的患者，做大

14、查房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。    4月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記錄）。  5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。    6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的

15、情況分析及病情處置等。   7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。   第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。   8月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。門診患兒醫(yī)治安全的討

16、論。  9月份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。 10月份：醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；第三季度病例討論。 11月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。   5、 定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄科室質(zhì)量與安

17、全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)

18、： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄 地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者： 本次活動的主要內(nèi)容： 發(fā)現(xiàn)的問題： 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 效果評價（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評