病歷書(shū)寫(xiě)范文

1、_通用病例模板（第二版）主訴：現(xiàn)病史：某時(shí)間因某癥狀就診某醫(yī)院，診斷為“某病，”經(jīng)過(guò)某治療， 效果如何，有無(wú)主要并發(fā)癥 （主要的一兩個(gè)） 。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史： 否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠心病”等病史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史： 出生并居住于原籍，生活條件一般，文化程度XX ，從事 XX 職業(yè)，有（無(wú)）煙酒嗜好，否認(rèn)疫水、疫區(qū)及毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。行經(jīng)天數(shù)天月經(jīng)史： 初潮年齡 LMP XXXX年 X 月 X 日（或絕經(jīng)年齡） 。經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)

2、史，白帶量不多，無(wú)異月經(jīng)周期天味， GXP X ，足早流存?；橛罚?X 歲結(jié)婚，愛(ài)人現(xiàn)年X 歲，關(guān)系和睦，育有X 子，母子體健。家族史： 父母已故，死因不詳，有X 兄 X 妹，均體健。否認(rèn)相同疾病及結(jié)核、心臟病等病史。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困難，胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，活動(dòng)后氣促，心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高史。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退，反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)腹痛，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，血尿，尿

3、量異常，夜尿增多，浮腫，陰部瘙癢，陰部潰爛。造血系統(tǒng)：無(wú)乏力，發(fā)暈，眼花，牙齦出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)，食欲減退，煩熱，多汗，畏寒，多飲，多尿，雙手寒顫，性格改變，顯著肥胖，明顯消瘦，毛發(fā)增多，毛發(fā)脫落，色素沉著，性功能改變，閉經(jīng)。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)變形，肌肉痛，肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭暈，頭痛，眩暈，暈厥，記憶力減退，視力障礙，失眠，意識(shí)障礙，顫動(dòng)，抽搐，癱瘓，感覺(jué)異常。（小兒）精品資料_個(gè)人史： 出生史：系 GXPX ，足月順產(chǎn)，于XX 醫(yī)院新法接生，出生體重X Kg ，出生后馬上哭，否認(rèn)產(chǎn)傷、新生兒窒息等病史。喂養(yǎng)史：母乳喂

4、養(yǎng)，X 個(gè)月開(kāi)始添加輔食，X 個(gè)月斷奶，現(xiàn)普食，無(wú)偏食及異食癖。生長(zhǎng)發(fā)育史：X 個(gè)月抬頭， X 個(gè)月會(huì)坐， X 個(gè)月出第一顆牙，X 歲會(huì)走， X 歲會(huì)說(shuō)話，身高體重發(fā)育正常?，F(xiàn)成績(jī)尚佳，語(yǔ)言流利。預(yù)防接種史：按時(shí)接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹及乙腦等疫苗，無(wú)不良反應(yīng)。體格檢查T(mén) ：P ：R ：BP （小兒 W ）：一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無(wú)皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。

5、頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。眼：眼臉無(wú)水腫，臉結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑34mm ，對(duì)光反射、集合反射存在。耳：聽(tīng)力佳，耳廓正常，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：外形正常，通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：口唇紅潤(rùn)，粘膜無(wú)潰瘍，（無(wú) koplik 斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，發(fā)音正常。頸部：無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形， （女）胸式呼吸為主，乳房正常對(duì)稱，無(wú)硬節(jié)。（男）無(wú)男乳女化。呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟：視

6、診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，肋間隙正常。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)震無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第X 肋間，肩胛下角線第X 肋間，左側(cè)肩胛線第X 肋間，移動(dòng)度約 X（68 ） cm 。聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無(wú)異常呼吸音，無(wú)干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：精品資料_視診：心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)位于第X 肋間左鎖骨中線內(nèi) （外）X（0.51 ） cm ，搏動(dòng)范圍直徑約X（ 2.02.5 ）cm 。觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)同上。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下右側(cè)（ cm ）肋間左側(cè)（ cm ）2323233.54.53456

7、79左鎖骨中線距前正中線810cm心界不大。聽(tīng)診：心率XX 次 /分，心律齊，無(wú)額外心音，A2>P2 （ P2>A2 ） ,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率X 次 /分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：視診：腹對(duì)稱，無(wú)膨脹， （男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy 征陰性。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第X 肋間，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，X

8、 次 /分。無(wú)血管雜音。肛門(mén)直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無(wú)狹窄及壓痛。外生殖器：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、 Babinski征、 Oppenheim征、 Kernig 征、 Brudzinski征。精品資料_專科情況實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查摘要患者 XXX ，男， X 歲，職業(yè)。以“”為主訴入院。簡(jiǎn)要現(xiàn)病史兩三行。既往患“” X

9、X 時(shí)間，在某院予某處理，效果如何。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體檢：生命征平穩(wěn)，胸廓無(wú)畸形，肺部檢查未見(jiàn)異常；心律齊，心界不大，心各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，未觸及腫物，其他未見(jiàn)異常。?？魄闆r：主要寫(xiě)陽(yáng)性體征。輔助檢查：寫(xiě)有診斷意義項(xiàng)目。初步診斷： 1、 XX診斷依據(jù)：1、 流行病學(xué)資料： （可略）2、 癥狀：（主訴）3、 既往史：（導(dǎo)致其他診斷的病史）4、 體檢：5、 輔助檢查：根據(jù)以上資料， （可選用：診斷明確、可診斷、可考慮）XX 病。 可同時(shí)寫(xiě)多個(gè)診斷 鑒別診斷：1 、 XX ?。阂颍ㄅR床表現(xiàn)、輔助檢查）易與XX 診斷相混淆，故需鑒別。但該患者無(wú)該病所特有的（臨床表現(xiàn)、輔助檢查）或雖有但不明顯，故（可選用：可能性小、基本可排除或可進(jìn)一