肺部感染性疾病新

1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病 濱濱 州州 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院劉 元 發(fā)肺部感染性疾病比鄰肺部感染性疾病比鄰上呼吸道感染性疾?。荷虾粑栏腥拘约膊。合潞粑栏腥拘约膊。合潞粑栏腥拘约膊。悍尾扛腥拘约膊。航K末氣道、肺泡和肺肺部感染性疾病：終末氣道、肺泡和肺 間質(zhì)間質(zhì)肺部感染性疾病肺部感染性疾病由病原微生物肺炎由病原微生物肺炎肺膿腫肺膿腫肺結(jié)核肺結(jié)核支氣管擴張并感染支氣管擴張并感染肺炎：肺炎：感染性、理化性、免疫損傷、藥物性感染性、理化性、免疫損傷、藥物性上呼吸道微生態(tài)系：上呼吸道微生態(tài)系： “健康人健康人” 鼻或咽喉部黏膜：鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒狀桿葡萄球菌、奈瑟菌、棒狀桿菌、鼻病毒

2、，另外，鏈球菌、流感嗜血桿菌、百日菌、鼻病毒，另外，鏈球菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、腺病毒、流感副黏液病毒咳桿菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體扁桃腺腺窩：扁桃腺腺窩：并有各種化膿并有各種化膿 性菌性菌 相互依存、相互制約、相對穩(wěn)定相互依存、相互制約、相對穩(wěn)定 當(dāng)：當(dāng)：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制劑、濫用酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制劑、濫用抗生素抗生素-菌群失調(diào)、機會感染菌群失調(diào)、機會感染 肺肺 炎炎Pneumonia Pneumonia 濱濱 州州 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院劉 元 發(fā)急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感

3、染： 鼻或咽喉部黏膜急性炎癥但無明顯局部定鼻或咽喉部黏膜急性炎癥但無明顯局部定位的呼吸道感染位的呼吸道感染病毒病毒70%-80%：流感病毒：流感病毒 副流感病毒副流感病毒 呼吸道合胞病毒等呼吸道合胞病毒等 Nipah Virus Hendre Virus細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等細(xì)菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等非典型病原體：支原體、衣原體、軍團桿菌非典型病原體：支原體、衣原體、軍團桿菌【肺炎概述肺炎概述】u是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥u肺炎作為呼吸道感染的一部分，是常見病肺炎作為呼吸道感染的一部分，是常見

4、病u肺炎是老年人和免疫功能肺炎是老年人和免疫功能者者 重要的并發(fā)癥和死亡原因重要的并發(fā)癥和死亡原因 病死率：住院病人病死率：住院病人12% ICU 病房病房40%u耐藥菌株、超級細(xì)菌感染使死亡率增加耐藥菌株、超級細(xì)菌感染使死亡率增加免疫抑制者免疫抑制者腫瘤腫瘤糖尿病、尿毒癥糖尿病、尿毒癥艾滋病艾滋病大手術(shù)或器官移植大手術(shù)或器官移植【肺炎分類肺炎分類】u解剖分類：解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎（概念及特點）大葉性（肺泡性）肺炎（概念及特點）小葉性（支氣管性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎u病因分類：病因分類：細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎真菌

5、性肺炎真菌性肺炎肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎其它：其它：立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等感染性感染性非感染性：非感染性：放射性、脂質(zhì)性、藥物性、放射性、脂質(zhì)性、藥物性、 化學(xué)物化學(xué)物 質(zhì)性、變態(tài)反應(yīng)性、質(zhì)性、變態(tài)反應(yīng)性、【分類分類】u依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類：平素健康者平素健康者細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性微生物譜微生物譜病死率較病死率較慢性病者、免疫慢性病者、免疫、混合感染多見、混合感染多見細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性 微生物譜微生物譜病死率較病死率較社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）支原體、衣原體支原

6、體、衣原體745%肺炎球菌肺炎球菌3070G桿菌桿菌20金葡菌金葡菌15%軍團菌軍團菌26%（ICU1223%）腸道腸道G桿菌桿菌33ICU5883肺炎球菌肺炎球菌520金葡菌金葡菌20綠膿桿菌綠膿桿菌16%念珠菌念珠菌5%克雷白菌克雷白菌7%community acquired pneumoniahospital -肺炎的病情判斷（嚴(yán)重程度）肺炎的病情判斷（嚴(yán)重程度）u病史：病史：65歲，慢性疾病，嗜酒，免疫缺陷歲，慢性疾病，嗜酒，免疫缺陷，營養(yǎng)，營養(yǎng) 不良不良u體征：體征：R 30.bpm, P 120.bpm BP90/60mmHg T40OC或或 35OCu實驗室檢查：實驗室檢查：WB

7、C 或或 PaO2 60mmHg(0.21), 或或PaO2 /FiO2 300 或或PaCO2 50mmHg 肝功能肝功能 腎功能腎功能 ;意識障礙意識障礙,少尿少尿肺炎的病原學(xué)判斷肺炎的病原學(xué)判斷u臨床特點臨床特點u地區(qū)流行病學(xué)資料地區(qū)流行病學(xué)資料u痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗藥物敏感試驗抗生素評價抗生素評價: 48-72h,體溫體溫,癥狀癥狀,血象血象治療治療72h不見效不見效:抗菌譜不覆蓋抗菌譜不覆蓋; 特異性病原體特異性病原體:TB、真菌、病毒、真菌、病毒免疫抑制免疫抑制非感染性疾病非感染性疾病并發(fā)癥（肺外、混并發(fā)癥（肺外、混 合感染）合感染）藥物熱藥物熱霍氏反應(yīng)霍氏反應(yīng)細(xì)菌耐藥：基因

8、表達(dá)的改變（脅迫性）基因表達(dá)的改變（脅迫性） 產(chǎn)生特異性滅活酶產(chǎn)生特異性滅活酶 ：B-內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶： 200種種改變靶位蛋白、多糖，減弱抗生素親和力改變靶位蛋白、多糖，減弱抗生素親和力細(xì)胞膜屏障作用細(xì)胞膜屏障作用，形成生物被膜，形成生物被膜 細(xì)胞壁的脫失：細(xì)胞壁的脫失：L 型變異型變異耐藥性的傳遞：耐藥性的傳遞： 質(zhì)粒質(zhì)粒 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【病因和發(fā)病機制及病理病因和發(fā)病機制及病理】u肺炎雙肺炎雙 球菌球菌G、有莢膜、共、有莢膜、共86個血清型個血清型屬于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力屬于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力時致病時致病致病力：由于莢膜對組織的侵襲作用，不產(chǎn)致病力：由于莢膜對組

9、織的侵襲作用，不產(chǎn) 生內(nèi)外毒素生內(nèi)外毒素細(xì)菌培養(yǎng)在細(xì)菌培養(yǎng)在2448小時形成菌落小時形成菌落細(xì)菌莢膜細(xì)菌莢膜 細(xì)胞壁水腫細(xì)胞壁水腫 紅、白細(xì)胞滲出紅、白細(xì)胞滲出 Cohn孔擴散孔擴散 肺段、肺葉、胸膜肺段、肺葉、胸膜u病理：病理：充血期充血期 紅色肝變期紅色肝變期 灰色肝變期灰色肝變期 消散期消散期 恢復(fù)期。（恢復(fù)期。（34W）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】u誘因：誘因：受涼、上感受涼、上感u起病：起?。杭斌E、寒戰(zhàn)高熱、幾小時達(dá)急驟、寒戰(zhàn)高熱、幾小時達(dá)3940， 可呈稽留熱可呈稽留熱u癥狀：癥狀：咳嗽、胸疼、呼吸困難、血痰或鐵銹色咳嗽、胸疼、呼吸困難、血痰或鐵銹色 痰及全身中毒癥

10、狀、肌肉酸痛、納差痰及全身中毒癥狀、肌肉酸痛、納差 少數(shù)病人少數(shù)病人休克型肺炎休克型肺炎 少數(shù)病人少數(shù)病人似急腹癥似急腹癥u體征：體征：熱容、面頰緋紅、鼻翼煽動、皮膚灼熱容、面頰緋紅、鼻翼煽動、皮膚灼 熱、干燥、口周皰疹、重者發(fā)紺熱、干燥、口周皰疹、重者發(fā)紺 肺實變體征（不典型典型）肺實變體征（不典型典型）濕羅音（消散）濕羅音（消散）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】u實驗室檢查：實驗室檢查：vWBC、N、核左移或中毒顆粒核左移或中毒顆粒v病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查X線：線：大片實變影、支氣管氣道征、少量胸液大片實變影、支氣管氣道征、少量胸液 無空洞、均勻、消散期不均勻，無空洞、均勻、消散

11、期不均勻，34周周 少數(shù)少數(shù) 機化性肺炎機化性肺炎痰涂片痰涂片痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)PCR肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎【治療治療】藥物：首選藥物：首選青霉素青霉素G240480萬萬u/d 重癥或并發(fā)腦膜炎者：重癥或并發(fā)腦膜炎者：1000-2000萬萬u 青霉素過敏者，可選：莫西沙星，吉米沙星青霉素過敏者，可選：莫西沙星，吉米沙星 頭孢噻肟，頭孢曲松，等頭孢噻肟，頭孢曲松，等支持療法：吸氧、不宜頻用解熱藥，禁用抑制呼吸藥支持療法：吸氧、不宜頻用解熱藥，禁用抑制呼吸藥 u 療程：有效者，治療療程：有效者，治療3d 即可見效，體溫下降，再用即可見效，體溫下降，再用 35天即可，但肺部病灶完全吸收需天即可，但肺部病

12、灶完全吸收需20天，天，所以療程通常約所以療程通常約14天，或天，或7天后改為口服天后改為口服右中葉肺炎右中葉肺炎【休克型肺炎治療要點休克型肺炎治療要點】u補充血容量：補充血容量：量、質(zhì)、速度、觀察指標(biāo)量、質(zhì)、速度、觀察指標(biāo)u血管活性藥物血管活性藥物u控制感染：控制感染：青霉素或頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）青霉素或頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）u糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： （35天）天）u糾正水電紊亂糾正水電紊亂u糾正心功能不全或注意保護心功能糾正心功能不全或注意保護心功能葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎u原發(fā)感染原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）u繼發(fā)感染繼發(fā)感染：糖尿病、血液

13、病、：糖尿病、血液病、COPD、免疫抑制狀態(tài)、免疫抑制狀態(tài)u病因及發(fā)病病因及發(fā)?。浩咸亚蚓浩咸亚蚓鹌暇鹌暇堂改堂?敏感菌株（未獲得耐敏感菌株（未獲得耐藥藥)已獲得耐藥（耐甲已獲得耐藥（耐甲氧西林、氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶凝固酶致病性致病性: 凝固酶凝固酶+ 溶血毒素溶血毒素 殺白細(xì)胞素殺白細(xì)胞素 腸毒素腸毒素病理：病理： 大葉分布壞死性炎癥大葉分布壞死性炎癥廣泛支氣管肺炎廣泛支氣管肺炎張力性肺氣囊腫（間質(zhì)氣腫、活瓣）張力性肺氣囊腫（間質(zhì)氣腫、活瓣）皮膚病灶皮膚病灶多發(fā)性血源性肺膿腫多發(fā)性血源性肺膿腫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀癥狀:

14、多急驟發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸疼多急驟發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸疼 大量膿痰、膿血痰（粉紅色乳狀痰）大量膿痰、膿血痰（粉紅色乳狀痰） 全身肌肉、關(guān)節(jié)酸疼、神靡、休克全身肌肉、關(guān)節(jié)酸疼、神靡、休克 院內(nèi)繼發(fā)感染：起病隱匿、逐漸加重院內(nèi)繼發(fā)感染：起病隱匿、逐漸加重 體征：體征： 線：線：肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、 易變、治療易變、治療24周后消散周后消散、遺留條索狀影遺留條索狀影 化驗：化驗：WBC、N或或、核左移、中毒顆粒、核左移、中毒顆粒u治療：治療： 體位引流：體位引流： 藥物治療：藥物治療：苯唑西林鈉苯唑西林鈉阿米卡星阿米卡星頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉阿米卡星阿米卡星氯唑西林

15、氯唑西林 阿米卡星阿米卡星對對MRSA 選萬古霉素（選萬古霉素（1-2g/d） 替考拉寧（替考拉寧（0.80.4/d) 支持療法：熱量、液體、免疫輔助支持療法：熱量、液體、免疫輔助療程療程36周周或或X后后1周周葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）對甲氧西林對甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黃色金黃色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用，故不考慮使用萬古霉素萬古霉素新青新青II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類氨基糖苷類病情相對較輕病情相對較輕但容易耐藥但容易耐藥肺炎

16、支原體肺炎肺炎支原體肺炎mycoplasmal pneu- monia【概述概述】由肺炎支原體引起的由肺炎支原體引起的 急性急性炎癥炎癥呼吸道呼吸道肺肺為社區(qū)內(nèi)感染的常見病為社區(qū)內(nèi)感染的常見病占各種肺炎的占各種肺炎的10%占非細(xì)菌性肺炎的占非細(xì)菌性肺炎的1/3 臨床特點臨床特點 類似類似“流感流感”樣癥狀起病樣癥狀起病 輕、中度發(fā)熱、陣發(fā)性嗆咳輕、中度發(fā)熱、陣發(fā)性嗆咳 X 線表現(xiàn)重而體征輕線表現(xiàn)重而體征輕 散發(fā)或呈小流行傳播散發(fā)或呈小流行傳播 自限性、預(yù)后良好自限性、預(yù)后良好病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧支原體（支原菌、霉?jié){菌）支原

17、體（支原菌、霉?jié){菌）支原體屬（致?。褐гw屬（致病）：肺炎肺炎-人型人型-解脲解脲-肺炎支原體肺炎支原體上呼吸道感染上呼吸道感染肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎病理：病理：細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管內(nèi)滲出、阻塞細(xì)支氣管內(nèi)滲出、阻塞灶性灶性 肺不張肺不張支氣管肺炎：支氣管肺炎：沿支氣管、細(xì)支氣管多發(fā)性病變沿支氣管、細(xì)支氣管多發(fā)性病變間質(zhì)性間質(zhì)性肺炎：肺炎：間質(zhì)內(nèi)大量細(xì)胞浸潤間質(zhì)內(nèi)大量細(xì)胞浸潤 常有一過性少量胸腔積液常有一過性少量胸腔積液臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：潛伏期：潛伏期：2-3W起病緩慢、乏力、咽痛頭疼、陣起病緩慢、乏力、咽痛頭疼、陣發(fā)刺激性嗆咳、夜間影響睡眠、發(fā)刺激性嗆咳、夜間影響睡眠、胸痛、

18、少量粘痰、病程中段發(fā)熱胸痛、少量粘痰、病程中段發(fā)熱（23W，多多39 ）腹瀉、肌痛、耳痛腹瀉、肌痛、耳痛癥狀：癥狀：不經(jīng)治療或無效治療，病程不經(jīng)治療或無效治療，病程24周。有效周。有效治療，縮短病程治療，縮短病程體征：體征：咽充血、頸淋巴結(jié)腫大咽充血、頸淋巴結(jié)腫大皮疹（多形紅斑、多形糜爛性紅皮疹（多形紅斑、多形糜爛性紅斑斑StevensJohnson, S）肺部肺部-局限性哮鳴音、摩擦音局限性哮鳴音、摩擦音不遮蓋肺紋理的淡薄片影不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見肺下野多見呈節(jié)段性分布或可呈節(jié)段性分布或可“行走行走”一過性胸腔積液一過性胸腔積液其它：局限肺紋理增濃其它：局限肺紋理增濃 肺門周圍浸

19、潤肺門周圍浸潤肺肺X：實驗室實驗室：診斷、鑒別：診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團菌肺炎與病毒性肺炎、軍團菌肺炎 鑒別鑒別WBC正?；蚵哉；蚵?，N% 但無核左移，但無核左移，起病起病2W后，冷凝集后，冷凝集1：32血清血清IgM抗體陽性（抗體陽性（ELISA）PCR檢出肺炎支原體檢出肺炎支原體DNA片段片段治療：治療：自限性疾病自限性疾病抗生素：減輕癥狀、縮短病程抗生素：減輕癥狀、縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素四環(huán)素類也有效四環(huán)素類也有效療程療程23W青、頭孢、氨基糖甙類無效青、頭孢、氨基糖甙類無效軍團菌病軍團菌病 Legionellosis概述和歷史：概述和歷史：由嗜肺軍團

20、桿菌引起的爆發(fā)性肺炎由嗜肺軍團桿菌引起的爆發(fā)性肺炎1976，7-8 費城軍團會議，費城軍團會議，221 人發(fā)病人發(fā)病34 人死亡。血清學(xué)調(diào)查與：人死亡。血清學(xué)調(diào)查與：74，同處，同處 20人肺炎，人肺炎， 68，密執(zhí)安州，密執(zhí)安州Pontiac 市衛(wèi)生署市衛(wèi)生署 144人人“流感流感” 有關(guān)有關(guān)流行病學(xué)：流行病學(xué)：流行性肺炎中：占流行性肺炎中：占1 %-3 %不典型性肺炎的不典型性肺炎的 1/ 4院內(nèi)感染性肺炎的院內(nèi)感染性肺炎的 10 %院內(nèi)流行性肺炎的院內(nèi)流行性肺炎的 30 % 男男 ：女：女 為為3 ：1多見于成人多見于成人病因與發(fā)病機制：病因與發(fā)病機制：軍團桿菌科、屬，軍團桿菌科、屬，G

21、 不分解糖，專性不分解糖，專性需氧，無莢膜。已鑒定需氧，無莢膜。已鑒定41 種，種，64血清血清型。約半數(shù)致病型。約半數(shù)致病條件：溫水、含鐵、低水平其他寄生菌條件：溫水、含鐵、低水平其他寄生菌空調(diào)系統(tǒng)、加濕器、淋浴裝置、霧化空調(diào)系統(tǒng)、加濕器、淋浴裝置、霧化器、熱水供應(yīng)系統(tǒng)器、熱水供應(yīng)系統(tǒng)-廣泛存在自然界廣泛存在自然界 5 um 氣溶膠氣溶膠肺泡（多在下呼吸道）肺泡（多在下呼吸道）吞噬細(xì)胞內(nèi)增殖、沿支氣管、血、淋巴擴散吞噬細(xì)胞內(nèi)增殖、沿支氣管、血、淋巴擴散人人 人人臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：急性起病，前驅(qū)癥狀（急性起病，前驅(qū)癥狀（24h）頭痛、頭痛、 肌肌 痛、乏力痛、乏力24h 后寒戰(zhàn)、發(fā)熱（后寒戰(zhàn)

22、、發(fā)熱（50%在在40oC ）干咳、干咳、1/2逐漸稀痰或少許膿性痰，逐漸稀痰或少許膿性痰，1/ 3有咳血、胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐有咳血、胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或有中毒性腦病、腹痛、腹瀉或有中毒性腦病中毒性面容、相對緩脈、肺部羅音及實中毒性面容、相對緩脈、肺部羅音及實變體征變體征臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：X: 多發(fā)、多樣、多變性、發(fā)展快、消多發(fā)、多樣、多變性、發(fā)展快、消散慢的特點，散慢的特點，X改變遲于臨床。改變遲于臨床。 有一個肺葉斑片狀或圓形浸潤影，迅有一個肺葉斑片狀或圓形浸潤影，迅速發(fā)展成大片狀、腫塊狀陰影、速發(fā)展成大片狀、腫塊狀陰影、50%有有兩肺浸潤、兩肺浸潤、2050

23、%有少量胸膜滲出。有少量胸膜滲出?？捎腥~段性肺不張、空洞形成或肺膿腫可有葉段性肺不張、空洞形成或肺膿腫。也可呈游走性肺浸潤。也可呈游走性肺浸潤WBC 核左移、血尿、蛋白尿、肝功異核左移、血尿、蛋白尿、肝功異常、低常、低Na 血癥血癥Pontiac Fever：23 天天 頭痛、肌頭痛、肌 痛、痛、畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、鼻炎畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、鼻炎耳鳴、惡心、腹瀉耳鳴、惡心、腹瀉2-5 天后自愈天后自愈病原學(xué)檢查、細(xì)菌抗原測定（痰、胸病原學(xué)檢查、細(xì)菌抗原測定（痰、胸液、尿）、血清抗體測定、液、尿）、血清抗體測定、DNA探針探針治療：治療：首選紅霉素（首選紅霉素（24天內(nèi)癥狀改善）療天內(nèi)癥狀

24、改善）療程程 23周。應(yīng)用免疫抑制劑患者首周。應(yīng)用免疫抑制劑患者首選阿奇霉素。選阿奇霉素。可配用利福平可配用利福平喹諾酮、四環(huán)素類也有效喹諾酮、四環(huán)素類也有效青霉素類、頭孢類、氨基糖甙類無效青霉素類、頭孢類、氨基糖甙類無效【肺炎衣原體感染肺炎衣原體感染】u新發(fā)現(xiàn)的新發(fā)現(xiàn)的 衣原體：衣原體：1965年自臺灣一兒童眼部分離出年自臺灣一兒童眼部分離出TW-183株株1983年自年自Seattle一大學(xué)生咽部分離出一大學(xué)生咽部分離出AR-39株株1989年年Grayston據(jù)據(jù)DNA分析確定分析確定v人群普遍易感人群普遍易感 屬嚴(yán)格的人群病原體屬嚴(yán)格的人群病原體v無動物中間宿主無動物中間宿主,人人-人

25、傳播（飛沫或污染物）人傳播（飛沫或污染物）v通過血清通過血清IgG抗體調(diào)查抗體調(diào)查國外感染率國外感染率53國內(nèi)國內(nèi)7093Chlamydia Pneumoniau在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素成分使細(xì)胞破壞并進(jìn)入血循環(huán)。持續(xù)感染導(dǎo)成分使細(xì)胞破壞并進(jìn)入血循環(huán)。持續(xù)感染導(dǎo)致致LPS、CIC沉著血管壁，激活內(nèi)皮細(xì)胞，沉著血管壁，激活內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生產(chǎn)生PAF，參與動脈粥樣硬化形成參與動脈粥樣硬化形成發(fā)病機制：發(fā)病機制：u臨床上臨床上v肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎 50v急性支氣管炎急性支氣管炎 25v鼻竇炎、咽炎、中耳炎鼻竇炎、咽炎、中耳炎 5v部分哮喘反

26、復(fù)發(fā)作、重度部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原因發(fā)作原因v結(jié)節(jié)病、某些血管炎與此結(jié)節(jié)病、某些血管炎與此有關(guān)有關(guān)v部分心肌炎、心內(nèi)膜炎、部分心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎與此有關(guān)，某些年輕心包炎與此有關(guān)，某些年輕人心肌梗死可能與此有關(guān)人心肌梗死可能與此有關(guān)v急性感染急性感染v慢性感染慢性感染【肺炎衣原體感染肺炎衣原體感染】【肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎】u常見的社區(qū)獲得性肺炎；常見的社區(qū)獲得性肺炎；u可在聚集場所和家庭流行可在聚集場所和家庭流行(3歲以下少見歲以下少見)；【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】u起病多隱襲（少數(shù)無癥狀），早期上呼起病多隱襲（少數(shù)無癥狀），早期上呼吸道感染癥狀：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌吸道感染癥狀：

27、頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，對癥處痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，對癥處理好轉(zhuǎn)。理好轉(zhuǎn)。u13周后又發(fā)生支氣管炎或肺炎，咳嗽周后又發(fā)生支氣管炎或肺炎，咳嗽加重。加重。【治療治療】 紅霉素或多西環(huán)素，療程紅霉素或多西環(huán)素，療程23周。周。uX-線：單下葉滲出性炎癥，可有少量胸腔積線：單下葉滲出性炎癥，可有少量胸腔積液，表現(xiàn)為肺泡性肺炎（原發(fā)感染）和間質(zhì)液，表現(xiàn)為肺泡性肺炎（原發(fā)感染）和間質(zhì)性肺炎合并存在（再感染），持續(xù)幾周。性肺炎合并存在（再感染），持續(xù)幾周。u實驗室：原發(fā)感染者實驗室：原發(fā)感染者IgM升高升高(1:16); 或者或者IgM、IgG動態(tài)升高動態(tài)升高4倍以上；或倍以

28、上；或PCR對對DNA擴增診斷。擴增診斷。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】【病毒性肺炎病毒性肺炎】病毒侵入細(xì)支氣管上皮病毒侵入細(xì)支氣管上皮-細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎 氣道上皮廣泛受損、黏膜潰瘍，氣道上皮廣泛受損、黏膜潰瘍， 覆蓋纖維蛋白被膜覆蓋纖維蛋白被膜 肺泡水腫、透明膜形成肺泡水腫、透明膜形成-換氣換氣 單純性病毒感染多為間質(zhì)性肺炎，單純性病毒感染多為間質(zhì)性肺炎，肺泡細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)見病毒包涵體，肺泡細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)見病毒包涵體， 臨床表現(xiàn)：癥狀與支原體肺炎相似臨床表現(xiàn)：癥狀與支原體肺炎相似 小兒、老年人可發(fā)生重癥肺炎小兒、老年人可發(fā)生重癥肺炎【病毒性肺炎病毒性肺炎】發(fā)病發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用：天內(nèi)應(yīng)用：利巴韋林

29、：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感利巴韋林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感 病病 毒、副流感病毒毒、副流感病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒 奧斯他韋：禽流感（奧斯他韋：禽流感（H5N1)病毒病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的皰疹、水痘病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的皰疹、水痘病毒 【肺真菌病】由于：廣譜抗生素的使用由于：廣譜抗生素的使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素使用細(xì)胞毒類藥物使用細(xì)胞毒類藥物使用免疫抑制藥使用免疫抑制藥使用器官移植的開展器官移植的開展免疫缺陷病的增多免疫缺陷病的增多外源性：外源性：內(nèi)源性：寄生菌的量內(nèi)源性：寄生菌的量 位置位置 比

30、例比例 肺外病灶的血、肺外病灶的血、 淋巴擴散淋巴擴散【肺真菌病肺真菌病】病理：病理：過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 化膿性炎癥反應(yīng)化膿性炎癥反應(yīng) 慢性肉芽腫慢性肉芽腫X:無特征性無特征性 支氣管肺炎支氣管肺炎 大葉性肺炎大葉性肺炎 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié) 肺塊影（或伴空洞）肺塊影（或伴空洞） 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：相應(yīng)的臨床表現(xiàn)： 【肺念珠菌病肺念珠菌病】占真菌感染的占真菌感染的80%念珠菌支氣管炎：咳多量白色粘液痰，偶帶血絲念珠菌支氣管炎：咳多量白色粘液痰，偶帶血絲 或由念珠菌絲及細(xì)胞碎片組成的或由念珠菌絲及細(xì)胞碎片組成的 膠樣塊狀物、泡沫塑料狀物膠樣塊狀物、泡沫塑料狀物 咳嗽、胸悶、乏力、多不發(fā)熱咳嗽

31、、胸悶、乏力、多不發(fā)熱 X:兩肺中下野紋理增多兩肺中下野紋理增多 肺炎：肺炎：畏寒、發(fā)熱、氣急、膿痰、有時咳血畏寒、發(fā)熱、氣急、膿痰、有時咳血 X：?。盒〈笃幱?，或絮狀、塊狀、或多處融合病大片陰影，或絮狀、塊狀、或多處融合病 變變【肺念珠菌病肺念珠菌病】 慢性病例常表現(xiàn)為彌漫性纖維化及肺氣腫慢性病例常表現(xiàn)為彌漫性纖維化及肺氣腫 實驗室：實驗室：血血1-3- - -D-葡聚糖測定葡聚糖測定 治療：治療：消除誘發(fā)因素、消除誘發(fā)因素、 治療基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病 增強免疫力增強免疫力 藥物：藥物：兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體注射液脂質(zhì)體注射液 酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化鈉注射液酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化鈉注射液 伏立康唑伏立康唑 卡泊芬凈卡泊芬凈 【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】旅館、空調(diào)環(huán)境旅館、空調(diào)環(huán)境-軍團菌軍團菌素健、淋雨后散發(fā)素健、淋雨后散發(fā)-肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌地區(qū)性暴風(fēng)雨后發(fā)生地區(qū)性暴風(fēng)雨后發(fā)生-球孢子菌球孢子菌接觸蝙蝠穴接觸蝙蝠穴-組織胞漿菌組織胞漿菌糖尿病酮癥糖尿病酮癥-肺炎鏈球菌、金葡菌肺炎鏈球菌、金葡菌酗酒者酗酒者-肺炎鏈球菌、克雷白桿菌、金葡菌肺炎鏈球菌、克雷白桿菌、金葡菌慢阻肺慢阻肺-肺炎鏈球菌、流感桿菌、軍團菌肺炎鏈球菌、流感桿