CRRT基礎講課PPT學習教案

1、會計學1CRRT基礎講課基礎講課第1頁/共60頁3什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療 “采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能”。 “模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質平衡和酸堿度平衡等，使病人的內環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件和保護器官已免受進一步的損害”。第2頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner4 第3頁/共60頁Decembe

2、r 8, 2021 Year, Legal owner5 第4頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner6 第5頁/共60頁第6頁/共60頁第7頁/共60頁 雙D 同心軸 豬鼻子雙圓 不等大腎形橢圓形第8頁/共60頁血液透析血管通路技術與臨床應用 葉朝陽 p24大于大于 2cm第9頁/共60頁第10頁/共60頁頸內靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈頸內靜脈頸內靜脈 方便置管 減少凝血并發(fā)癥發(fā)生 病人不適感不美觀鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 置管方便 病人較舒適 血管狹窄、導管打折風險股靜脈股靜脈 短期使用、 快速置管 流量情況較好 高感染風險 適于臥床病

3、人（移動性差）第11頁/共60頁頸內靜脈頸內靜脈推薦導管長度推薦導管長度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)頸內靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈推薦導管長度推薦導管長度: : 15-20cm (右) 20 cm (左)鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈推薦導管長度推薦導管長度20CM股靜脈股靜脈第12頁/共60頁第13頁/共60頁血液透析血管通路技術與臨床應用 葉朝陽第14頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner16 Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 第15頁/共60頁December 8

4、, 2021 Year, Legal owner17 清除過多的水分調節(jié)酸堿平衡清除代謝廢棄物和毒素尿素肌酐調節(jié)電解質水平保留必需的化合物白蛋白、血紅蛋白Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual 第16頁/共60頁Baxter Confidential Highly Restricted18December 8, 2021 Year, Legal owner18 過濾器功能第17頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner19 血流透析液流透析液流血流第18頁/共60頁December 8, 2021 Year, L

5、egal owner20 200 m第19頁/共60頁21中分子第20頁/共60頁22天然纖維素膜改良纖維素膜合成膜低通量，低通透性生物相容性差，無吸附性銅仿膜（Cuprophan)低通量，低通透性生物相容性差，無吸附性血仿膜（Hemophan）高通量，高通透性生物相容性好，有吸附性PAN（磺化聚丙烯腈）、聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）第21頁/共60頁23厚壁- 增加阻力 薄壁- 減小阻力更多和更大的微孔 增加滲透性膜的滲透性彌散滲透性 溶質水壓滲透性 液體影響滲透性的因素纖維壁厚度 用m表示微孔的直徑、數(shù)量和分布有

6、效表面積 - 用m2表示第22頁/共60頁第23頁/共60頁25第24頁/共60頁第25頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner27 第26頁/共60頁28 吸附ADSORPTION 對流CONVECTION 彌散DIFFUSIONUltrafiltration 超濾CRRT原理第27頁/共60頁29超濾（Ultrafiltration） ：特殊形式對流。利用膜兩側的壓力差使液體流動（清除溶液），不能通過膜的溶質會產生膠體滲透壓。正壓負壓第28頁/共60頁30擴散/彌散 (Diffusion) ： 由于半透膜兩側溶液的濃度差，溶質從高濃度一側跨膜移動到低

7、濃度一側，逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。用于清除小分子溶質或電解質第29頁/共60頁31對流 (convection) ：溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，通過該壓差，溶質隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質。 第30頁/共60頁32吸附（Adsorption）：通過正負電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物( 如補體/炎癥介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質后可使溶質的擴散清除率降低。第31頁/共60頁33SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連

8、續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT治療模式第32頁/共60頁34 1、通過超濾原理清除水2、對溶質的清除少3、不需要置換液、透析液特點緩慢連續(xù)超濾 SCUF 第33頁/共60頁351、對流為溶質的主要清除方式2、主要清除中、小分子物質3、需要配置置換液，置換液酸堿及電解質水平與血漿濃度接近特點第34頁/共60頁36連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD1、主要通過彌散原理清除溶質2、主要清除小分子物質，如尿素、肌酐、電解質等3、需要補充透析液，但不需要補充置換液4、隨透析液流速增加，溶質清除效率增加特點第35頁/共60頁37 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF1.通過對流和彌散原理清除溶質（CVVH+CVVH

9、D）2.可清除小分子及中分子物質3.需同時補充置換液和透析液4.與CVVH比較，可增加小分子物質清除特點第36頁/共60頁38第37頁/共60頁第38頁/共60頁Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154AEIOU酸中毒電解質紊亂中毒超負荷尿毒癥第39頁/共60頁Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154Acidosis酸中毒酸中毒Electrolytes電解質電解質Intoxications中毒中毒Overload液體過載液體過載Uremia尿毒

10、癥尿毒癥HCO3-LactatepCO2K+Na+ / Na+Ca2+Uric acidPO4-Mg2+阿斯匹林茶堿鋰乙二醇甲醇環(huán)磷酰胺營養(yǎng)CHF低血壓精神狀態(tài)改變心包炎不知原因的 出血Sepsis膿毒血癥呢？第40頁/共60頁1、腎臟疾?。?） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗

11、血癥性休克、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外 循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、 電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。第41頁/共60頁第42頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner44 濾過分數(shù) 從血漿流內清除的液體百分比 超濾率* QB* 1- Hct.)(FF%) =*超濾率（ml/min） = 置換液流速（后稀釋）+病人脫水率*QB = 血液流速QP = 血漿流速(血漿流速)QB(1-Hct) = QP第43頁/共60頁Baxter Conf

12、idential Highly Restricted45December 8, 2021 Year, Legal owner45 FF(%) =25 120 (1 - 0,32)= 0,30 = 30%第44頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner46 建議：降低凝血風險的最大濾過分數(shù)為15%20%（30%時會促進凝血）增加血液流速以降低后稀釋模式下的濾過分數(shù)使用更大表面積的血液過濾器聯(lián)合使用后稀釋和前稀釋模式RFR(ml/min)PFR(ml/min)QB(ml/min)濾過濾過分數(shù)分數(shù)17510032%17520016%34510057%341020

13、032%341030022%根據(jù)病人Hct= 32%計算；RFR=置換液流速, PFR= 病人脫水率, QB = 血漿流速)第45頁/共60頁December 8, 2021 Year, Legal owner47 Diffusive and convective Solute Clearances during CRRT at Various Dialysate and Ultrafiltration Flow Rates; Brunet, LeBlanc, et al., 1999血液流速與血液流速+置換液流速的比值稀釋分數(shù) = QP QP + QR第46頁/共60頁December 8,

14、 2021 Year, Legal owner48 血液腔和液體腔之間的壓力差正壓負壓或正壓TMP = - 廢液壓過濾器壓 + 回輸壓-2第47頁/共60頁49第48頁/共60頁CRRT 并發(fā)癥及護理？第49頁/共60頁6、過敏反應2、嚴重酸堿平衡失調、電解質紊亂1、采血不暢3、出血4、溶血5、破膜治療中治療中并發(fā)癥第50頁/共60頁高血壓心衰導管堵塞CRBSI發(fā)熱管非計劃拔管下機時或下機后并發(fā)癥第51頁/共60頁導管堵塞原因：1.封管液濃度不足或劑量不夠，2.患者活動或用力咳嗽等導致血液反流處理： 尿激酶5000u/ml,利用三通進行負壓注入20-30min后抽吸，不允許推注第52頁/共60

15、頁=2ml肝素+10.5mlNS血液凈化操作指南內沒有具體標準， 2011輸液指南中提出血透導管封管濃度 1000u/ml2014年 關于臨時導管封管液濃度的課題 經過一年的實踐，得出500u/ml 和1000u/ml在封管后管道內凝血無明顯差異第53頁/共60頁1、用2ml針筒分別回抽出管路內肝素及血液棄于紗布上，確認有無血凝塊，2、再用20mlNS針筒6秒內能順利抽出15-20ml血液來確認管路的通暢度。1、每腔回抽血2ml棄去，觀察有無血凝塊，2、再用NS10-20ml沖洗動靜脈端管路3、蓋上肝素帽，再用2ml肝素稀釋液正壓封管。強調A-C-L封管方式上機下機使用上機包和下機包沖 封 管

16、第54頁/共60頁CRBSI的預防 周保純等1研究發(fā)現(xiàn)，血液凈化患者導管相關性感染的發(fā)病率為9.39%。高于科室內同時期深靜脈導管相關性感染的發(fā)病率4.13%。血液凈化導管的導管感染使患者的死亡率增加23倍3無菌操作敷料的正確使用同質化的培訓【1】周保純，徐波,等. 血液凈化治療患者導管相關性感染臨床研究J.中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（7）:1584-1586【2】Lok CE，Mokrzycki MH Prevention and management of catheter related infectionin hemodialysis patientsJ Kidney Int，2011，79( 6) : 587 598第55頁/共60頁無菌操作預防：1.嚴格手消毒2.使用無菌手套3.盡可能大的無菌面第56頁/共60頁敷料的選擇美國疾病控制與預防中心（CDC）在2011年26建議，當病人容易出汗或導管出口處滲血較多時紗布比透明敷料更合適2014年有人對透明敷貼和無菌紗布敷貼做了比較，認為透明敷貼在導管固定牢固和觀察上優(yōu)于無菌紗布敷貼;但無菌紗布敷貼在吸收滲血滲液，降低感染上占有明顯的優(yōu)勢27。26OGrady NP,Alexander M,Burns LA,et al