25-抗心功能不全藥物總結(jié)

1、25章章-抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 Treatment of chronic or congestive heart failure慢性心功能不全慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種心各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。臟疾病的終末階段。適當適當靜脈回流下，心排出量靜脈回流下，心排出量絕絕對對/ /相對相對減少，不能滿足機減少，不能滿足機體、組織所需的一種病理體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時它又是一種狀態(tài)，同時它又是一種超超負荷心臟病負荷心臟病, , 心肌心肌收縮收縮/ /舒舒張功能下降張功能下降，最

2、終致體，最終致體/ /肺肺循環(huán)淤血，稱為循環(huán)淤血，稱為CHFCHF。CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負荷心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負荷后負荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負荷前負荷心肌心肌 1-受體下調(diào)受體下調(diào)心肌收縮力心肌收縮力心率心率、耗氧量、耗氧量心臟肥大、變形心臟肥大、變形心室重構(gòu)心室重構(gòu) 靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不

3、全）（擴血管藥擴血管藥）（利尿藥，利尿藥，醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑） (ACEI (ACEI，ATAT1 1拮抗藥拮抗藥) )（受體阻斷藥）受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物正性肌力藥物）CHFCHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)治療治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類l強心苷類強心苷類 地高辛等l利尿藥與血管擴張藥利尿藥與血管擴張藥 噻嗪類、硝普鈉等l血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利等l 受體阻斷藥受體阻斷藥 卡維地洛等l其他治療CHF藥 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) 鈣增敏劑鈣增敏劑：匹莫苯 鈣通道阻滯藥鈣通道

4、阻滯藥：氨氯地平 受體激動藥：多巴酚丁胺受體激動藥：多巴酚丁胺 強心苷類強心苷類 cardiac glycosides l來源于玄參科和夾竹桃科植來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，黃，黃花夾竹桃等，故又稱故又稱洋地黃類洋地黃類(digitalis)藥物。臨藥物。臨床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。甾核甾核Steroid 不飽和不飽和內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)Lactone ring三分子洋地黃毒三分子洋地黃毒糖糖 tri-digitoxose (苷元的作用強度和時間）

5、苷元的作用強度和時間）Chemical structure of Digoxin 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)（C3 、C14) OH；C17具具構(gòu)型。否則苷構(gòu)型。否則苷元失去強心作元失去強心作用。用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD【Effect and Mechanisms】l對心臟的作用對心臟的作用對心肌收縮力作用對心肌收縮力作用對心率影響對心率影響對心肌耗氧量影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響心肌電生理特性影響對對ECG影響影響l對神經(jīng)對神經(jīng)-內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌作用l對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用地高辛地高辛（digo

6、xin） Positive inotropic action: 心肌收縮敏捷而有力心肌收縮敏捷而有力表現(xiàn)表現(xiàn)：（1）等張收縮：等張收縮：心肌縮短速度，使收縮期心肌縮短速度，使收縮期，舒，舒張期張期 。（2 2）等長收縮：）等長收縮：心肌收縮最大張力，心肌收縮最大張力， 張力上升速度張力上升速度（3 3）CHFCHF心臟作功效率，心室功能曲線上升，左移，射心臟作功效率，心室功能曲線上升，左移，射血分數(shù)血分數(shù)。特點：特點：（1 1）直接直接心肌收縮性；（心肌收縮性；（2 2）對正常及）對正常及CHFCHF心臟均心臟均有作用；（有作用；（3 3）CHF心臟心臟CO，不，不正常心臟正常心臟CO。 1.

7、1.對心臟的作用對心臟的作用 心室功能曲線心室功能曲線 強心苷強心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交換交換 Cell內(nèi)內(nèi)Na+短暫短暫 C內(nèi)內(nèi)Na+ 超負荷，超負荷， 失失K+ 影響影響Na+ - Ca2+ 交換機制交換機制 Ca2+超負荷超負荷 異位節(jié)律點異位節(jié)律點 自律性自律性 Na+ 外流外流，Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 遲后去極遲后去極 Na+ 內(nèi)流內(nèi)流，Ca2+外流外流 C內(nèi)內(nèi) Ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治療量治療量中毒量中毒量強心苷正性肌力作用機制強心苷正性肌力作用機制CICRCICR: Calcium induced calcium release1

8、.1.對心臟的作用對心臟的作用 Negative chronotropic action：特點：特點：只減慢只減慢CHFCHF心臟竇性頻率心臟竇性頻率機制：機制：治療量治療量 CO敏化頸A竇、主A弓，興奮迷走；增敏竇弓感受器，直接興奮迷走和結(jié)狀N節(jié)及SAN對ACh敏感性。大量大量 直接抑制竇房結(jié)意義：意義：負性頻率負性頻率心動周期舒張期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌獲充分休息心功能改善。1.1.對心臟的作用對心臟的作用CHFCHF心臟耗氧量：心臟耗氧量：正常心臟耗氧 （1）對CHF心臟收縮力耗氧量耗氧量; （2）CO心室內(nèi)殘余血量心室容積室壁張力耗氧量耗氧量; （3）負性頻率負性頻率

9、耗氧量 總耗氧量總耗氧量；對心肌電生理特性的影響l竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性l房室傳導房室傳導l心房心房ERPERPl浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，ERPERP 機制機制：抑制Na+-K+-ATP酶細胞內(nèi)K+最大舒張電位（少負）自律性；除極速率ERP（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制）1.1.對心臟的作用對心臟的作用與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)地高辛地高辛電生理電生理 特性特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性自律性傳導性傳導性ERPERP地高辛對心肌電生理的作用地高辛對心肌電生理的作用地高辛對心電圖的影響地高辛對心電圖的影響l治療量治療量最早最早T波壓低波壓低，甚至倒置

10、；，甚至倒置；S-T段段呈魚鉤狀，與呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。相縮短有關(guān)。P-R間期延長間期延長，說明房室傳導，說明房室傳導Q-T間期縮短間期縮短，反映浦肯野纖維，反映浦肯野纖維和心室和心室APD縮短。縮短。P-P間期延長間期延長，說明心率減慢，說明心率減慢.l中毒量中毒量：可引起各種心律失常：可引起各種心律失常2.2.對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：治療量：直接直接/ /反射性抑制交感神經(jīng)活性；反射性抑制交感神經(jīng)活性； 長期應用降低循環(huán)長期應用降低循環(huán)NANA，抑制交感活性，改善預后，抑制交感活性，改善預后中毒量：中毒量：增強

11、交感活性增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin 可抑制可抑制RAS；強心苷促進；強心苷促進ANP分泌，恢復分泌，恢復ANP受體敏感性而對抗受體敏感性而對抗RAS，產(chǎn)生利尿作用，產(chǎn)生利尿作用3.3.對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用血管作用：血管作用：收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHFCHF時，強心苷直接時，強心苷直接/ /間接間接抑制交感其縮血管效應抑制交感其縮血管效應局部血流局部血流腎臟作用：腎臟作用：COCO腎血流腎血流間接間接利尿；利尿；抑制腎小管細

12、胞抑制腎小管細胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，減少對酶，減少對NaNa+ +再再吸收吸收直接直接利尿利尿?！九R床應用【臨床應用】一、治療一、治療CHF：各型各型藥理學基礎(chǔ)：藥理學基礎(chǔ)：（1 1）加強心肌收縮性，增加）加強心肌收縮性，增加COCOCOCO緩解緩解CHFCHF時時A A供血不足癥狀供血不足癥狀COCO腎血流腎血流尿量尿量水鈉潴留水鈉潴留血容血容量量緩解緩解V V淤血癥狀淤血癥狀COCO收縮末期心室殘血量收縮末期心室殘血量心室舒張末期心室舒張末期壓力和容積壓力和容積回心血量回心血量緩解全身緩解全身V V淤血淤血癥狀癥狀（2 2）心肌耗氧量，改善心臟泵血功能心肌耗氧量

13、，改善心臟泵血功能強心苷強心苷強心苷對不同病因引起的強心苷對不同病因引起的CHFCHF療效有差異療效有差異1.1.伴有房顫及心室率快伴有房顫及心室率快：療效最好療效最好2.2.繼發(fā)于繼發(fā)于高血壓高血壓, ,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：療效良好療效良好 3.3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：療效較差療效較差4.4.繼發(fā)于繼發(fā)于肺源性心臟病肺源性心臟病, ,心肌炎風濕活動期，心肌炎風濕活動期，效差效差5.5.伴有機械性阻塞伴有機械性阻塞:(:(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, ,高度二尖瓣狹窄，高度二尖瓣狹窄，心包積液）心包積液） 幾乎無效幾乎無效?！九R床

14、應用【臨床應用】強心苷強心苷 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 強心苷強心苷迷走興奮迷走興奮房室傳導房室傳導房室結(jié)隱匿性房室結(jié)隱匿性傳導傳導心室率心室率 2.2.心房撲動心房撲動：240-430次/分（F波） 強心苷強心苷心房心房ERPERP撲動變顫動撲動變顫動心室率心室率； 3.3.陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)強心苷強心苷【臨床應用【臨床應用】房撲房撲房顫房顫fff不良反應與注意事項不良反應與注意事項l胃腸道反應胃腸道反應：注意與：注意與CHFCHF未控制癥狀相區(qū)別未控制癥狀相區(qū)別lCNSCNS：眩暈、頭痛、疲倦、

15、失眠：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙視覺障礙（黃視、綠視、復視等，（黃視、綠視、復視等，停藥指征停藥指征）l心臟反應心臟反應：各種心律失常，：各種心律失常，危險！危險！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二聯(lián)律二聯(lián)律 (33%) ,(33%) ,室性心室性心動過速甚至室顫。與胞動過速甚至室顫。與胞內(nèi)失內(nèi)失K K+ +有關(guān)。有關(guān)。過緩性心律失常：過緩性心律失常：竇性心動過緩竇性心動過緩(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml45ng/ml-停藥；停藥； 3 3. .注意藥物相互作用注意藥物相互作用： 奎尼丁奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍合用時減

16、少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補鉀； 鈣阻滯劑鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量50%； 肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑：消膽胺類樹脂-吸附劑-血藥濃度。【中毒預防措施【中毒預防措施】給藥方給藥方法法l經(jīng)典給藥法：經(jīng)典給藥法：較少采用較少采用l每日維持量法每日維持量法：目前傾向于目前傾向于小劑量化小劑量化，一般，一般采用無負荷采用無負荷量量(no-loading dose)的維持量法，的維持量法，可減少中毒發(fā)生率可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），），經(jīng)經(jīng)6-7d

17、達到達到Css。利尿藥利尿藥(Diuretics) 1. Effects on CHF 血容量血容量 前負荷前負荷 血管擴張血管擴張 后負荷后負荷 （促鈉，（促鈉，血管血管 內(nèi)內(nèi)Ca2+）2. Clinical uses：輕度輕度CHF：噻嗪類噻嗪類 急性或嚴重急性或嚴重CHF：呋塞米：呋塞米 /螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯血管擴張藥血管擴張藥 特點：特點：（1 1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳（2 2）不良反應多：反射性心率加快，體位性）不良反應多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；低血壓，水鈉潴留等；（3 3）主要用于對正性肌力藥物，利尿藥無效）主要用于對

18、正性肌力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。的頑固性心衰病人。血管擴張藥血管擴張藥【抗【抗CHFCHF機制機制】擴張擴張V V回心血量回心血量心臟前負荷心臟前負荷肺楔壓肺楔壓 、左室舒張末壓、左室舒張末壓肺淤血肺淤血；（用于肺（用于肺壓明顯升高，肺淤血明顯者）壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴張小擴張小A A外周阻力外周阻力后負荷后負荷COCOA A供供血血( (用于用于COCO明顯減少而外周阻力升高者）明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油硝酸甘油：主要擴：主要擴V V。肼屈嗪肼屈嗪：主要擴：主要擴A A。 硝普鈉硝普鈉：擴：擴A A、V V。哌唑嗪哌唑嗪：擴：擴A A、V V。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊

19、張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制藥卡托普利卡托普利( (captoprilcaptopril) )、依那普利、依那普利( (enalaprilenalapril) )等等 抗抗CHFCHF的作用機制的作用機制 抑制抑制AngIAngI轉(zhuǎn)化酶的活性轉(zhuǎn)化酶的活性：AngIIAngII生成生成降低兒茶酚胺、加壓素、降低兒茶酚胺、加壓素、ETET1 1含量含量, ,恢復下調(diào)恢復下調(diào)1 1緩激肽（緩激肽（可促可促NONO及及PGIPGI2 2產(chǎn)生）降解產(chǎn)生）降解醛固酮生成醛固酮生成；恢復心鈉肽含量及清除自由基；恢復心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學改善血流動力學：全身血管阻力，全身血管阻力，COCO，室室壁張力，

20、壁張力，腎血流等。腎血流等。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)效應效應AT1受體受體ACEAng原原AngAng 腎素腎素糜酶糜酶醛固酮醛固酮促生長促生長促心肌肥厚促心肌肥厚ACEI醛固酮受體醛固酮受體螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯AT1受體受體拮抗藥拮抗藥緩激肽緩激肽失活肽失活肽NOPGI2 ACE RAS 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)作用于作用于RASRAS系統(tǒng)藥物主要作用系統(tǒng)藥物主要作用抗血管增殖抗血管增殖抗生長抗生長ACEIACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細胞生長、分化、增生的調(diào)控。細胞生長、分化、增生的調(diào)控

21、。l1、ACEI AngII 細胞內(nèi)細胞內(nèi)DNA，RNA含含 量量 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成促生長作用促生長作用 l2、ACEI AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表達表達 細胞生長增殖細胞生長增殖 AngIIAngII受體受體(AT(AT1 1) )拮抗藥抗拮抗藥抗CHFCHF特點特點l不僅拮抗不僅拮抗ACEACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的AngAng，同樣拮抗非，同樣拮抗非ACEACE途途徑徑( (食糜酶食糜酶) )產(chǎn)生的產(chǎn)生的AngAng；l不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等l抗抗CHFCHF作用類似作用類似ACEIA

22、CEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率l藥物有：藥物有：氯沙坦氯沙坦（losartarlosartar）, ,維沙坦維沙坦（又稱（又稱纈沙纈沙坦坦, ,valsartanvalsartan）, ,伊白沙坦伊白沙坦（irbesartanirbesartan） -Blocker【Effect and Mechanism】拮抗拮抗CHFCHF時過高的交感神經(jīng)活性時過高的交感神經(jīng)活性 （HR 、心肌收縮力、心肌收縮力 、腎素分泌、腎素分泌 、 RAS）上調(diào)上調(diào) 受體，抗心律失常受體，抗心律失常 carvedilol兼有阻斷兼有阻斷受體、抗生長及抗氧自由基受體、抗生長及抗氧自由基等作

23、用，長期應用降低死亡率，提高生存率。等作用，長期應用降低死亡率，提高生存率?？蛇x用的可選用的 受體藥物：拉貝洛爾受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、）、卡維洛爾卡維洛爾（carvedilol）、）、比索洛爾比索洛爾（bisoprolol）Clinical Uses:以以NYHANYHA心功能分類心功能分類- -級的患者為對象，基礎(chǔ)級的患者為對象，基礎(chǔ)病因為病因為擴張型心肌病者擴張型心肌病者尤為合適尤為合適用于已采取了標準的利尿劑用于已采取了標準的利尿劑+ACEI+digoxin治治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。注意：注意：應用初期可出現(xiàn)（第應用初期可出現(xiàn)（第

24、3-5周內(nèi)）心功能惡化，周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥須小量給藥，逐漸增量逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。內(nèi)）。 不能突停。不能突停。 -Blocker其他抗其他抗CHF藥物藥物磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥 抑制磷酸二酯抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正正性肌力和擴血管性肌力和擴血管外周阻力外周阻力心輸出量心輸出量。用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、用于心衰短時間的支持療法，尤其對強心苷、利尿藥、擴血管藥反應差者。利尿藥、擴血管藥反應差者。長期應用可增加死亡率，縮短生存時間。長期應用可增加死亡率，縮短生存時間。氨立農(nóng)氨立農(nóng)(amrinone) 、米力農(nóng)米力農(nóng)(milrinone)鈣通道阻滯藥（鈣通道阻滯藥（CCBCCB）l短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF惡化，增加惡化，增加CHFCHF者的病死率，不適于者的病死率，不適于CHFCHF治療治療l長效長效CCBCCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢