CKD患者的高血壓管理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CKD患者的高血壓管理患者的高血壓管理美國(guó)美國(guó)20072007年腎臟病早期評(píng)估計(jì)劃（年腎臟病早期評(píng)估計(jì)劃（KEEPKEEP）數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)l8855988559例例基于高血壓、糖尿病基于高血壓、糖尿病等等CKDCKD高危人群高危人群中高血壓患病率中高血壓患病率69.6%69.6%peGFR 60 ml/mineGFR 60 ml/min：65.8%65.8%peGFReGFR 60 ml/min60 ml/min：90.2%90.2%peGFReGFR 30 ml/min30 ml/min：96.4%96.4%1999 1999 年至年至2006 2006 年國(guó)家健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（年國(guó)家健

2、康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHANESNHANES）l2009520095例普通人群中高血壓患病率為例普通人群中高血壓患病率為38.1%38.1%。peGFR 60 ml/min eGFR 60 ml/min 者為者為33.6%33.6%peGFR eGFR 60ml/min 60ml/min 者為者為89.3%89.3%peGFR eGFR 30 ml/min 30 ml/min 者為者為98.2%98.2%第1頁/共87頁全國(guó)全國(guó)3131個(gè)省、自治區(qū)和直轄市個(gè)省、自治區(qū)和直轄市6161家三級(jí)醫(yī)院腎科住院患者流行病學(xué)研究家三級(jí)醫(yī)院腎科住院患者流行病學(xué)研究Chin Med J (Engl). 2013

3、Jun;126(12):2276-80第2頁/共87頁超過超過80%80%的維持性血液透析患者合并高血壓的維持性血液透析患者合并高血壓Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7日本血液透析患者中，透析齡日本血液透析患者中，透析齡1515年者合并高血壓為年者合并高血壓為72.8%72.8%74.9%74.9%日本日本20122012年慢性透析療法的現(xiàn)狀，年慢性透析療法的現(xiàn)狀，10%10%30%30%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿病患者、老

4、年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50%50%Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65第3頁/共87頁l CKD患者高血壓的機(jī)制及其危害患者高血壓的機(jī)制及其危害l CKD合并高血壓如何診斷合并高血壓如何診斷l(xiāng) CKD合并高血壓的治療合并高血壓的治療l HD患者高血壓的管理患者高血壓的管理第4頁/共87頁神經(jīng)調(diào)節(jié)：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮和心臟功能神經(jīng)調(diào)節(jié)：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮和心臟功能l壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射

5、和中樞缺血反應(yīng)壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射和中樞缺血反應(yīng)l快速（秒、分），作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短快速（秒、分），作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：激素調(diào)節(jié)血管收縮和心臟功能內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：激素調(diào)節(jié)血管收縮和心臟功能l血管舒縮和跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移血管舒縮和跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移l中期調(diào)控（天、周）中期調(diào)控（天、周）腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)l體液容量和體液容量和RAASRAASl長(zhǎng)期（月）長(zhǎng)期（月）長(zhǎng)期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調(diào)節(jié)失衡長(zhǎng)期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調(diào)節(jié)失衡第5頁/共87頁調(diào)節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定調(diào)節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定通過壓力性利鈉作用，在夜間促進(jìn)鈉排泄，降低血壓通過壓力性利鈉作用，在

6、夜間促進(jìn)鈉排泄，降低血壓10%10%15%15%，維持血壓正常節(jié)律變化，維持血壓正常節(jié)律變化容量負(fù)荷增加時(shí)排泄多余的水和鈉容量負(fù)荷增加時(shí)排泄多余的水和鈉有效循環(huán)容量不足時(shí)有效循環(huán)容量不足時(shí)RAASRAAS和和ADHADH調(diào)節(jié)，增加水鈉重吸收調(diào)節(jié)，增加水鈉重吸收分泌血管活性物質(zhì)分泌血管活性物質(zhì)分泌腎素，激活分泌腎素，激活RAASRAAS引起血管收縮，血壓升高引起血管收縮，血壓升高分泌前列腺素、分泌前列腺素、NONO和緩激肽促進(jìn)血管舒張，降低血壓和緩激肽促進(jìn)血管舒張，降低血壓調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能第6頁/共87頁容量負(fù)荷容量

7、負(fù)荷過重過重RAASRAAS活性活性增強(qiáng)增強(qiáng)排鈉障礙排鈉障礙高血壓高血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮興奮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激RAASRAAS活性活性增強(qiáng)增強(qiáng)第7頁/共87頁2015 ASN：TH-OR020140eGFReGFR平均下降速率平均下降速率（2 2/ /年）年）1201301500123430至300mg/g30mg/g300mg/g平時(shí) SBP（mmHg）第8頁/共87頁慢性腎功能不全隊(duì)列，慢性腎功能不全隊(duì)列，37083708例患者，平均隨訪年例患者，平均隨訪年Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):258-65.第9頁/共87頁9 9 項(xiàng)糖尿病

8、腎病和非糖尿病腎病臨床研究項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)r =0.69; P.05未治療高血壓140/90130/85Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661第10頁/共87頁 RENAAL and IDNT trials中中2900例患者數(shù)據(jù)，從基線隨訪例患者數(shù)據(jù)，從基線隨訪6個(gè)月個(gè)月Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1493-9第11頁/共87頁 血壓血壓140/90mmHg140/90mmHg，無心

9、血管疾病，未服用降壓藥物，無心血管疾病，未服用降壓藥物11851185例，平均隨訪年例，平均隨訪年Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生和死亡）復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生和死亡）第12頁/共87頁 MDRD研究的后續(xù)觀察，平均隨訪年研究的后續(xù)觀察，平均隨訪年Kidney Int. 2015 May ; 87(5): 10551060.第13頁/共87頁對(duì)對(duì)8 8個(gè)透析患者的降壓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行薈萃分析個(gè)透析患者的降壓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行薈萃分析Lancet. 2009;373(9668):1009-15. 心血管事件

10、危險(xiǎn)度心血管事件危險(xiǎn)度第14頁/共87頁Lancet. 2009;373(9668):1009-15. 第15頁/共87頁l CKD患者高血壓的機(jī)制及其危害患者高血壓的機(jī)制及其危害lCKD合并高血壓如何診斷合并高血壓如何診斷l(xiāng) CKD合并高血壓的治療合并高血壓的治療l HD患者高血壓的管理患者高血壓的管理第16頁/共87頁p滿足滿足CKD的診斷的診斷p滿足高血壓的診斷滿足高血壓的診斷p包括疾病包括疾病l腎性高血壓腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性疾病引發(fā)的高血壓腎實(shí)質(zhì)性疾病引發(fā)的高血壓腎血管性高血壓腎血管性高血壓l高血壓腎損害高血壓腎損害l腎小球疾病合并高血壓腎小球疾病合并高血壓第17頁/共87頁類別類別收縮

11、壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）正常血壓正常血壓12080正常高值正常高值1201398089高血壓高血壓1401409090 1級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）140 15990 99 2級(jí)（中度）級(jí)（中度）160 179100 109 3級(jí)（重度）級(jí)（重度）180 110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓14014090若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級(jí)級(jí) 第18頁/共87頁高血壓高血壓病史病史 發(fā)作性心

12、悸、冷汗、面色蒼白發(fā)作性心悸、冷汗、面色蒼白嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤四肢血壓四肢血壓 顯著差別顯著差別多發(fā)性動(dòng)脈炎多發(fā)性動(dòng)脈炎尿常規(guī)、腎功能尿常規(guī)、腎功能 （+）腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎臟、腎動(dòng)脈超聲腎臟、腎動(dòng)脈超聲 腎血管性高血壓腎血管性高血壓血管雜音血管雜音 （+）腎臟腎臟ECT腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈MIR或造影或造影 （+）低鉀血癥低鉀血癥 柯興氏征柯興氏征 柯興綜合征柯興綜合征24小時(shí)尿氫化可的松水平小時(shí)尿氫化可的松水平血漿腎素活性、醛固酮水平血漿腎素活性、醛固酮水平醛固酮增多癥醛固酮增多癥高血壓病高血壓病 避孕藥、類固醇、避孕藥、類固醇、NSAIDs、ESA和和CsA等等藥物性藥物性第19頁

13、/共87頁高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)心臟超聲、心臟超聲、ECG、MIR、心臟同位素顯像等、心臟同位素顯像等腦腦CT、MIR 眼底血管眼底血管 高血壓病高血壓病 血管超聲、內(nèi)皮功能（同型半胱氨酸、內(nèi)皮素等）血管超聲、內(nèi)皮功能（同型半胱氨酸、內(nèi)皮素等） 尿常規(guī)、尿微量白蛋白、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、eGFR、腎小管功能、腎小管功能 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層并發(fā)癥診斷并發(fā)癥診斷第20頁/共87頁項(xiàng)目項(xiàng)目腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓腎血管性高血壓高血壓腎損害高血壓腎損害病史病史尿液變化早于高血壓尿液變化早于高血壓高血壓早于尿液變化高血壓早于尿液變化高血壓早于尿液變化高血壓早于尿液變化眼底眼底絮狀滲出絮狀

14、滲出動(dòng)脈硬化、出血?jiǎng)用}硬化、出血?jiǎng)用}硬化、出血?jiǎng)用}硬化、出血腎血管雜音腎血管雜音（- -）（+）（- -）蛋白尿蛋白尿范圍廣，可范圍廣，可2g/d 2g/d 2g/d血尿血尿常見，可常見，可10個(gè)個(gè)/HP一般無一般無一般無一般無腎功能損害腎功能損害GFR早于腎小管早于腎小管腎小管早于腎小管早于GFR腎小管早于腎小管早于GFR腎臟超聲腎臟超聲雙腎縮小雙腎縮小單單/雙側(cè)腎臟縮小雙側(cè)腎臟縮小腎臟縮小不明顯腎臟縮小不明顯腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈無狹窄無狹窄單單/雙側(cè)狹窄雙側(cè)狹窄無狹窄無狹窄心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥較晚出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較早出現(xiàn)較早出現(xiàn)較早出現(xiàn)較早出現(xiàn)腎臟病理腎臟病理增生、硬化增生、硬化動(dòng)脈狹窄、缺血?jiǎng)用}

15、狹窄、缺血?jiǎng)用}硬化動(dòng)脈硬化第21頁/共87頁l CKD患者高血壓的機(jī)制及其危害患者高血壓的機(jī)制及其危害l CKD合并高血壓如何診斷合并高血壓如何診斷l(xiāng) CKD合并高血壓的治療合并高血壓的治療l HD患者高血壓的管理患者高血壓的管理第22頁/共87頁國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63第23頁/共87頁中國(guó)中國(guó)CKD合并高血壓臨床實(shí)踐指南合并高血壓臨床實(shí)踐指南CKDCKD患者血壓患者血壓140/90 mmHg140/90 mmHg，合并顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率，合并顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率

16、300 300 mg/24hmg/24h）血壓）血壓130/80mmHg 130/80mmHg p合并糖尿病合并糖尿病CKDCKD患者血壓患者血壓140/90 mmHg140/90 mmHg，如耐受降至，如耐受降至130/80 130/80 mmHgmmHg。尿白蛋白。尿白蛋白30 mg/24h30 mg/24h血壓血壓130/80 mmHg130/80 mmHgp60607979歲老年歲老年CKDCKD患者血壓患者血壓150/90 mmHg150/90 mmHg；如耐受降至；如耐受降至140/90 140/90 mmHgmmHg。8080歲老年人血壓歲老年人血壓150/90 mmHg150/

17、90 mmHg，如耐受可以降至更低，如耐受可以降至更低，但避免血壓但避免血壓130/60 mmHg 130/60 mmHg 第24頁/共87頁中國(guó)中國(guó)CKDCKD合并高血壓臨床實(shí)踐指南合并高血壓臨床實(shí)踐指南p低鹽飲食：鈉鹽（氯化鈉）攝入量：低鹽飲食：鈉鹽（氯化鈉）攝入量：5 56 g/d6 g/dp控制體重：控制體重：BMI 20BMI 2024 kg/m24 kg/m2 2p適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周運(yùn)動(dòng)5 5次，每次至少次，每次至少30 min30 minp飲食多樣：根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食多樣：根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整p限制飲酒量

18、或不飲酒限制飲酒量或不飲酒p戒煙戒煙p調(diào)整心理狀態(tài)調(diào)整心理狀態(tài)第25頁/共87頁國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦國(guó)際臨床實(shí)踐指南推薦Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63第26頁/共87頁CKD GFR下降GFR下降CADRAS激活氧化應(yīng)激炎癥胰島素抵抗內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈硬化 冠脈灌注減少動(dòng)脈粥樣硬化 MI卒中脈壓，左室肥厚左心衰Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94第27頁/共87頁Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):229-37. 第28頁/共87頁2849728497例晚期例晚期CKDCK

19、D患者前瞻性隊(duì)列，中位隨訪患者前瞻性隊(duì)列，中位隨訪7 7個(gè)月個(gè)月JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54HR：0.94 P0.001透析風(fēng)險(xiǎn)（HR）第29頁/共87頁RASRAS抑制劑抑制劑AngAng產(chǎn)生產(chǎn)生 AngAng受體刺激受體刺激 兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌交感神經(jīng)活性交感神經(jīng)活性J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6：888-896.兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngIIAngII受體的調(diào)節(jié)受體的調(diào)節(jié)第30頁/共87頁Hypertension,2007,49:506-10.第31頁/共87頁The

20、rpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549.一項(xiàng)觀察性研究，一項(xiàng)觀察性研究，191191例維持血透患者，均采用例維持血透患者，均采用RASRAS抑制劑（抑制劑（ACEIACEI或或ARBARB）、CCBCCB、利尿劑等降壓治療。、利尿劑等降壓治療。第32頁/共87頁Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9.納入納入6 6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的207207例透析患者，進(jìn)行薈萃分析例透析患者，進(jìn)行薈萃分析第33頁/共87頁Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6.多中心、前瞻、隨機(jī)、開放對(duì)

21、照研究：多中心、前瞻、隨機(jī)、開放對(duì)照研究：30-8030-80歲血液透析患者，透析齡歲血液透析患者，透析齡1-51-5年年第34頁/共87頁血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)腎素血管緊張素原血管緊張素 I (Ang I )血管緊張素 II (AngII)AT1受體AT2受體 血管收縮 血管平滑肌肥厚 水鈉潴留 交感神經(jīng)激活 血管擴(kuò)張 參與細(xì)胞生長(zhǎng)、修復(fù)與正常死亡ACEI抑制ACE的作用ARB阻斷AngII與AT1受體結(jié)合RASKKS緩激肽無活性的激肽J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.第35頁/共87頁CKDCKD患者血壓?jiǎn)嗡幫鶡o

22、法控制患者血壓?jiǎn)嗡幫鶡o法控制第36頁/共87頁策略策略定義定義描述描述A A起始起始1 1種藥物種藥物，用至最大劑量，用至最大劑量，然后加用第然后加用第2 2種藥物種藥物若起始治療血壓無法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若起始治療血壓無法達(dá)標(biāo)，增加至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若使用單藥最大劑量無法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第若使用單藥最大劑量無法使血壓達(dá)標(biāo)，則加用第2 2種藥物種藥物( (噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，并且將第，并且將第2 2種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)若采用若采用2 2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第種藥物聯(lián)

23、合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3 3種藥物種藥物( (噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免聯(lián)合使用，避免聯(lián)合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且將第。并且將第3 3種藥物滴定至最種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)大劑量使血壓達(dá)標(biāo)B B起始起始1 1種藥物，種藥物，用至最大劑量前用至最大劑量前加用第加用第2 2種藥物種藥物起始起始1 1種藥物，然后在第種藥物，然后在第1 1種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第種藥物增加至最大劑量前聯(lián)合第2 2種藥物，然后種藥物，然后將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第將兩種藥物均滴定至最大劑量使血壓

24、達(dá)標(biāo)；若血壓仍不達(dá)標(biāo)，則加用第3 3種藥物種藥物( (噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免聯(lián)合使用，避免聯(lián)合使用ARBARB和和ACEIACEI。并。并且將第且將第3 3種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)C C起始起始2 2種藥物，種藥物，自由聯(lián)合或自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可單片復(fù)方制劑均可同時(shí)起始同時(shí)起始2 2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可。一些小組成員建議當(dāng)種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑均可。一些小組成員建議當(dāng)收縮壓收縮壓160160和和/ /或舒張壓或舒張壓100mmHg100mmHg時(shí)起始時(shí)起始2 2種藥物聯(lián)

25、合治療種藥物聯(lián)合治療若采用若采用2 2種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第種藥物聯(lián)合治療血壓不達(dá)標(biāo)，則加用第3 3種藥物種藥物( (噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免聯(lián)合使用，避免聯(lián)合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且將第。并且將第3 3種藥物滴定至最種藥物滴定至最大劑量使血壓達(dá)標(biāo)大劑量使血壓達(dá)標(biāo)JAMA,2014,311(5):507-520.第37頁/共87頁p900mg900mg厄貝沙坦相比厄貝沙坦相比300mg300mg進(jìn)一步顯著降低進(jìn)一步顯著降低UAEUAE和白蛋白清和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（除分?jǐn)?shù)（P P均）；同時(shí)使用均）；同時(shí)使用9

26、00mg900mg的患者中無一例發(fā)展至的患者中無一例發(fā)展至高鉀血癥高鉀血癥Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8p單倍劑量治療蛋白尿無效的單倍劑量治療蛋白尿無效的CKDCKD伴高血壓者，使用高劑量伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)總有效率達(dá)76.9%76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥，無一例發(fā)展至高鉀血癥中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期第38頁/共87頁首選首選ARB/ACEIARB/ACEI腎功能正常患者腎功能正?；颊逜RB/ACEIARB/ACEI倍量倍量鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑利尿劑利尿劑腎功能不全患者腎功能不全患者鈣通道阻滯劑鈣通

27、道阻滯劑受體阻滯受體阻滯劑劑利尿劑利尿劑第39頁/共87頁pARB/ACEI是高血壓首選降壓藥物是高血壓首選降壓藥物p不主張不主張ARB與與ACEI聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用pARB/ACEI安全使用的要點(diǎn)是腎功能定期監(jiān)測(cè)，而安全使用的要點(diǎn)是腎功能定期監(jiān)測(cè)，而非基礎(chǔ)腎功能水平非基礎(chǔ)腎功能水平p長(zhǎng)期使用利尿劑、糖尿病、缺血性腎病及老年患者，長(zhǎng)期使用利尿劑、糖尿病、缺血性腎病及老年患者， ARB/ACEI誘發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)增加誘發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)增加第40頁/共87頁給予給予ARB/ACEIARB/ACEI繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用2 2周后檢測(cè)周后檢測(cè)eGFReGFR或或SCrSCr2 2周后周后再再檢測(cè)檢測(cè)eG

28、FReGFR或或SCrSCr較基線較基線eGFR eGFR 或或SCr SCr 30%30%較基線較基線eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%較基線較基線eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%停藥停藥較基線較基線eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%較基線較基線eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%第41頁/共87頁p降低蛋白尿降低蛋白尿l 選擇可降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿的制劑選擇可降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿的制劑 非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓卓 T/NT

29、/N型鈣通道阻滯劑：依福地平、貝尼地平型鈣通道阻滯劑：依福地平、貝尼地平p降低血壓降低血壓l 選擇降壓效果強(qiáng)的選擇降壓效果強(qiáng)的L L型鈣通道阻滯劑型鈣通道阻滯劑p首選長(zhǎng)效制劑首選長(zhǎng)效制劑第42頁/共87頁第43頁/共87頁p 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺抑制抑制H H+ + 形成形成, , 增加增加NaHCO3 NaHCO3 排泄。由于近曲小管對(duì)排泄。由于近曲小管對(duì)NaNa+ + 重吸收代償性增強(qiáng)重吸收代償性增強(qiáng), , 排排NaNa利尿作用較弱利尿作用較弱p 噻嗪類：氯噻嗪、氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪及氯噻酮噻嗪類：氯噻嗪、氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪及氯噻酮阻斷阻斷Na

30、Na+ +-Cl-Cl- - 共轉(zhuǎn)運(yùn)體共轉(zhuǎn)運(yùn)體, , 阻礙阻礙NaClNaCl重吸收。遠(yuǎn)曲小管重吸收。遠(yuǎn)曲小管重吸收的重吸收的NaNa+ +僅為僅為5%,5%,排排NaNa利尿作用有限利尿作用有限p 袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸阻斷阻斷NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 共轉(zhuǎn)運(yùn)泵共轉(zhuǎn)運(yùn)泵, ,抑制抑制NaCl重吸收。作用位點(diǎn)重吸收。作用位點(diǎn)是是NaNa+ +重吸收最高重吸收最高(20%(20%30%)30%)部位部位, ,排排NaNa利尿作用最強(qiáng)利尿作用最強(qiáng)效效CKDCKD合并高血壓患者應(yīng)用利尿劑的主要目的是排合并

31、高血壓患者應(yīng)用利尿劑的主要目的是排NaNa第44頁/共87頁p 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺內(nèi)酯阻斷腎上腺皮質(zhì)激素受體使醛固酮失去調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯阻斷腎上腺皮質(zhì)激素受體使醛固酮失去調(diào)節(jié)作用作用, , 間接發(fā)揮利尿作用。間接發(fā)揮利尿作用。氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻礙氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻礙NaNa+ + 與與K K+ +、H H+ + 交換起交換起作用作用抑制抑制NaNa+ +主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，利尿作用較弱主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，利尿作用較弱p V2V2受體拮抗劑：托伐普坦受體拮抗劑：托伐普坦阻斷阻斷V2V2受體，抑制精氨酸加壓素受體，抑制精氨酸加壓素(AVP)(AVP)的

32、抗利尿作用；的抗利尿作用；利水作用利鈉作用，適用血鈉濃度利水作用利鈉作用，適用血鈉濃度135mmol/l135mmol/l患患者者第45頁/共87頁pGFRGFR25ml/min25ml/min噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑保鉀利尿劑p高鉀血癥高鉀血癥保鉀利尿劑保鉀利尿劑p高滲性脫水高滲性脫水托伐普坦托伐普坦p高尿酸血癥和糖耐量異常高尿酸血癥和糖耐量異常噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑p高氯血癥高氯血癥乙酰唑胺乙酰唑胺第46頁/共87頁pCKD合并高血壓的患者，均應(yīng)檢測(cè)合并高血壓的患者，均應(yīng)檢測(cè)24h尿尿Na，評(píng)估，評(píng)估食鹽攝入量。限鹽攝入是藥物治療的基礎(chǔ)食鹽攝入量。限鹽攝入是藥物治療的基礎(chǔ)p沒有

33、浮腫的患者，限制鹽攝入沒有浮腫的患者，限制鹽攝入p合并浮腫或限鹽難以達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)用利尿劑合并浮腫或限鹽難以達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)用利尿劑p利尿劑是使用原則：利尿劑是使用原則：“三天打魚，二天曬網(wǎng)三天打魚，二天曬網(wǎng)”；不；不長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用p血清血清Na135mmol/l的患者，選擇托伐普坦的患者，選擇托伐普坦第47頁/共87頁l CKD患者高血壓的機(jī)制及其危害患者高血壓的機(jī)制及其危害l CKD合并高血壓如何診斷合并高血壓如何診斷l(xiāng) CKD合并高血壓的治療合并高血壓的治療l HD患者高血壓的管理患者高血壓的管理第48頁/共87頁容量負(fù)荷容量負(fù)荷過重過重RAASRAAS活性活性增強(qiáng)增強(qiáng)降壓藥物降

34、壓藥物清除清除高血壓高血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮興奮氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激RAASRAAS活性活性增強(qiáng)增強(qiáng)第49頁/共87頁p 透析患者血壓管理是心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)透析患者血壓管理是心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)p 靶目標(biāo)（靶目標(biāo)（C C級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）透析前血壓目標(biāo)透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHgp 數(shù)據(jù)部分源于非血透患者數(shù)據(jù)部分源于非血透患者 ，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定；，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定；并且多來自觀察性試驗(yàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少并且多來自觀察性試驗(yàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少 K/D

35、OQI Workgroup. Am J Kidney Dis,2005,45(4 Suppl 3): S1S153.K/DOQI（2005）第50頁/共87頁p 透析前血壓目標(biāo)透析前血壓目標(biāo)140/90mmHg140/90mmHgp 透析后血壓目標(biāo)透析后血壓目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHgUK Renal Association (RA) guidelines(2012):European Best Practice Guidelines Expert Group on HemodialysisCARI on Dialysis Adequacy GuidelinesCanadian

36、 Society of Nephrology Guidelines 無推薦建議無推薦建議缺少透析患者適宜降壓靶目標(biāo)的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)缺少透析患者適宜降壓靶目標(biāo)的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)第51頁/共87頁參照參照KDOQIKDOQI指南（指南（20052005年）對(duì)年）對(duì)13,79213,792名血透患者進(jìn)行回顧性研究，分析血名血透患者進(jìn)行回顧性研究，分析血壓、壓、Kt/vKt/v、紅細(xì)胞壓積、血清白蛋白、血鈣、血磷和、紅細(xì)胞壓積、血清白蛋白、血鈣、血磷和PTHPTH達(dá)標(biāo)，對(duì)血透患達(dá)標(biāo)，對(duì)血透患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響J Am Soc Nephrol.2007,18：2377-2384對(duì)于對(duì)于4545歲

37、以上患者，嚴(yán)格的血壓控制（透析前歲以上患者，嚴(yán)格的血壓控制（透析前140/90mmHg140/90mmHg，透析后透析后130/80mmHg130/80mmHg），增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)），增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)第52頁/共87頁DOPPSDOPPS系統(tǒng)中注冊(cè)的系統(tǒng)中注冊(cè)的24,52524,525血透患者分析結(jié)果血透患者分析結(jié)果Kidney Int. 2012, 82(5):570-80. 透析前血壓在透析前血壓在130-159/60-99mmHg130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低；血透后血壓在血透后血壓在120-139/70-99 mmHg120-139/70-99

38、 mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低；血壓過高或過低均可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，呈血壓過高或過低均可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，呈U U型曲線；型曲線；并且血壓過低組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。并且血壓過低組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。第53頁/共87頁Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 31613166. Semin Dial,2007,20: 510517J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105Nephrol Dial Transplant,2010, 25: 17661771p血液透析患者適宜的血壓控制目標(biāo)血液透析患者適宜的血壓控制目標(biāo)透析前血壓：透析前血壓：

39、140-160/70-90 mmHg140-160/70-90 mmHg透析后血壓：透析后血壓：135-154/70-90 mmHg135-154/70-90 mmHgpHEMO StudyHEMO Study再分析結(jié)果再分析結(jié)果透析前收縮壓，與透析前收縮壓，與140-159mmHg140-159mmHg比較，比較，120 mmHg120 mmHg顯著增顯著增加患者死亡率；而收縮壓進(jìn)一步升高不影響患者死亡率加患者死亡率；而收縮壓進(jìn)一步升高不影響患者死亡率p低水平透析前血壓與低水平透析前血壓與HDHD患者全因和心血管死亡率顯著相關(guān)患者全因和心血管死亡率顯著相關(guān)p沒有大型沒有大型RCTRCT研究證

40、據(jù)顯示有效控制血壓可改善研究證據(jù)顯示有效控制血壓可改善HDHD患者的預(yù)后患者的預(yù)后第54頁/共87頁在接受透析的在接受透析的ESRDESRD患者中，降低患者中，降低SBPSBP和和DBPDBP可減少心可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不尚不明確血壓控制在哪個(gè)目標(biāo)值，明確血壓控制在哪個(gè)目標(biāo)值，同時(shí)僅在心力衰竭患同時(shí)僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降。者中見到死亡率下降。因此尚不能推薦具體血壓目因此尚不能推薦具體血壓目標(biāo)值。標(biāo)值。中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南 診室血壓透析前收縮壓診室血壓透析前收縮壓160mmHg

41、160mmHg第55頁/共87頁血液透析患者應(yīng)干體重達(dá)標(biāo)血液透析患者應(yīng)干體重達(dá)標(biāo)推薦透析間期體重增長(zhǎng)率推薦透析間期體重增長(zhǎng)率5%干體重干體重推薦透析患者每日食鹽攝入量推薦透析患者每日食鹽攝入量5g推薦透析前血鈉濃度推薦透析前血鈉濃度135mmol/L的患者限制水?dāng)z入的患者限制水?dāng)z入采用序貫透析模式增加體內(nèi)鈉的清除，或采用個(gè)體化采用序貫透析模式增加體內(nèi)鈉的清除，或采用個(gè)體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制的透析液鈉濃度有助于血壓控制通過限制水鹽攝入仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)通過限制水鹽攝入仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)，應(yīng)增加透析時(shí)間，應(yīng)增加透析時(shí)間第56頁/共87頁日本維持性血液透析指南：血液

42、透析處方日本維持性血液透析指南：血液透析處方第57頁/共87頁第58頁/共87頁第59頁/共87頁第60頁/共87頁第61頁/共87頁建議通過監(jiān)測(cè)患者血液透析前、透析中、透析后以及建議通過監(jiān)測(cè)患者血液透析前、透析中、透析后以及透析間期的血壓，明確血液透析合并高血壓的臨床類透析間期的血壓，明確血液透析合并高血壓的臨床類型型建議依據(jù)患者的高血壓類型、血液透析對(duì)降壓藥物血建議依據(jù)患者的高血壓類型、血液透析對(duì)降壓藥物血液動(dòng)力學(xué)影響的特點(diǎn)，選擇降壓治療方案液動(dòng)力學(xué)影響的特點(diǎn)，選擇降壓治療方案第62頁/共87頁透析期透析期透析期透析期正常血壓正常血壓血壓血壓1. 容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多2. 容量負(fù)荷增多

43、容量負(fù)荷增多 + 透析效率過高透析效率過高 + 心功能不全心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足交感神經(jīng)反應(yīng)性不足3. 容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多 + RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)4. RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)5. 心功能不全心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)第63頁/共87頁在了解降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征的基礎(chǔ)上，選擇降壓藥物在了解降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征的基礎(chǔ)上，選擇降壓藥物藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 貝那普利貝那普

44、利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）幾乎沒有幾乎沒有5-10mg5-10mg 卡托普利卡托普利腎臟腎臟50%50%12.5-25mg12.5-25mg 依那普利依那普利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）50%50%2.5-5mg2.5-5mg 福辛普利福辛普利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 賴諾普利賴諾普利腎臟腎臟50%50%2.5-5mg2.5-5mg 培哚普利培哚普利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）50%50%2mg2mg 喹那普利喹那普利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）25%25%10mg10mg 雷米普利雷米普利腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）20%20%2.5mg2.5mg 群多普利群多普利腎臟（肝臟）腎臟（

45、肝臟）30%30%0.5mg0.5mgKidney Int, 2010, 77(4):273-284. 第64頁/共87頁藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充血管緊張素受體阻滯劑（血管緊張素受體阻滯劑（ARBARB） 坎地沙坦坎地沙坦腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 依普羅沙坦依普羅沙坦肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 厄貝沙坦厄貝沙坦肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 氯沙坦氯沙坦腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 奧美沙坦奧美沙坦腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 替米沙坦替米沙坦肝臟肝臟不清除不

46、清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 纈沙坦纈沙坦腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 第65頁/共87頁藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB） 氨氯地平氨氯地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 非洛地平非洛地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 伊拉地平伊拉地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 拉西地平拉西地平肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 馬尼地平馬尼地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 尼卡地平尼卡地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)

47、充不補(bǔ)充 硝苯地平硝苯地平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 尼莫地平尼莫地平腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 尼索地平尼索地平腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 尼群地平尼群地平肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 第66頁/共87頁藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充受體阻滯劑受體阻滯劑 阿羅洛爾阿羅洛爾肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 卡維地洛卡維地洛肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充受體阻滯劑受體阻滯劑

48、 多沙唑嗪多沙唑嗪肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 哌唑嗪哌唑嗪肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 特拉唑嗪特拉唑嗪肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 第67頁/共87頁藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充受體阻滯劑受體阻滯劑 醋丁洛爾醋丁洛爾肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）30%30%150mg150mg 阿替洛爾阿替洛爾腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）50%50%25-50mg25-50mg 倍他洛爾倍他洛爾肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 比索洛爾比索洛爾肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 艾司

49、洛爾艾司洛爾肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 拉貝洛爾拉貝洛爾腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 倍他樂克倍他樂克腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除50mg50mg 納多洛爾納多洛爾腎臟腎臟50%50%80mg80mg 吲哚洛爾吲哚洛爾腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 索他洛爾索他洛爾腎臟腎臟50%50%50mg50mg 噻嗎洛爾噻嗎洛爾肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 第68頁/共87頁藥物名稱藥物名稱體內(nèi)代謝器官體內(nèi)代謝器官血液透析清除率血液透析清除率透析后補(bǔ)充透析后補(bǔ)充中樞中樞

50、受體拮抗劑受體拮抗劑 可樂定可樂定腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）5%5%不補(bǔ)充不補(bǔ)充 胍那芐胍那芐肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 胍乙啶胍乙啶腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 甲基多巴甲基多巴腎臟（肝臟）腎臟（肝臟）60%60%250-500mg250-500mg 利血平利血平肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 二氮嗪二氮嗪肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 肼屈嗪肼屈嗪肝臟肝臟25%-40%25%-40%不補(bǔ)充不補(bǔ)充 米諾地爾米諾地爾肝臟肝臟不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充 硝普鈉硝普鈉肝臟（腎臟）肝臟（腎臟）不清除不清除不補(bǔ)充不補(bǔ)充Kidney Int, 2010, 7

51、7(4):273-284. 第69頁/共87頁控制干體重，降低透析效率控制干體重，降低透析效率，停用，停用阻滯劑，阻滯劑，強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥物，物，選擇透析可清除藥物（選擇透析可清除藥物（ACEI）容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多+ + 透析效率過高透析效率過高 + + 心功能不全或心功能不全或/ /和交感神經(jīng)和交感神經(jīng)反應(yīng)性不足反應(yīng)性不足容量負(fù)荷增多容量負(fù)荷增多+RAS/+RAS/交感神經(jīng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)反應(yīng)性增強(qiáng)RAS/RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)心功能不全心功能不全+RAS/+RAS/交感神經(jīng)交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)反應(yīng)性增強(qiáng)控制干體重控制干體重控制干體重，控制干體

52、重，ARB、貝那、貝那普利、普利、阻滯劑、阻滯劑、CCBARB、貝那普利、貝那普利、阻滯劑阻滯劑臨時(shí)臨時(shí)CCB強(qiáng)心藥物，強(qiáng)心藥物，ARB、貝那普利、貝那普利臨時(shí)臨時(shí)CCB第70頁/共87頁依據(jù)患者的臨床特征，明確不宜使用的降壓藥物依據(jù)患者的臨床特征，明確不宜使用的降壓藥物 第71頁/共87頁需要特別關(guān)注的藥物不良反應(yīng)需要特別關(guān)注的藥物不良反應(yīng)第72頁/共87頁p腎臟是調(diào)節(jié)血壓最重要器官，高血壓是腎臟是調(diào)節(jié)血壓最重要器官，高血壓是CKDCKD的重要病因和合并癥的重要病因和合并癥p有效控制血壓可延緩有效控制血壓可延緩CKDCKD進(jìn)展，保護(hù)心腎功能進(jìn)展，保護(hù)心腎功能pCKDCKD合并高血壓的診斷，應(yīng)從高血壓入手，系統(tǒng)診斷合并高血壓的診斷，應(yīng)從高血壓入手，系統(tǒng)診斷p食鹽攝入控制是食鹽攝入控制是CKDCKD合并高血壓治療的基礎(chǔ)合并高血壓治療的基礎(chǔ)pARBARB是是CKDCKD合并高血壓的首選降壓藥物，腎功能監(jiān)測(cè)是防治藥物合并高血壓的首選降壓藥物，腎功能監(jiān)測(cè)是防治藥物誘發(fā)誘發(fā)AKIAKI的基礎(chǔ)和保障的基礎(chǔ)和保障pCKDCKD合并高血