pbc和psc診斷和治療共識實用教案

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診治(zhnzh)共識 （2015）安徽省感染(gnrn)病學會暨肝病學分會第1頁/共46頁第一頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC） 是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病。其發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳背景及環(huán)境等因素相互作用所導致的異常自身免疫(miny)反應有關。 PBC見于中老年女性，最常見的臨床表現為乏力和皮膚瘙癢。其病理特點為進行性、非化膿性、破壞性肝內小膽管炎，最終可發(fā)展至肝硬化；血清抗線粒體抗體（antimitochondrial antib

2、ody,AMA）陽性，特別是 AMA-M2亞型陽性對本病診斷具有很高的敏感性和特異性。 目前，熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一經隨機對照臨床試驗證實治療本病安全有效的藥物。PBC定義(dngy)PBC診治推薦意見第2頁/共46頁第二頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）分期(fn q)I期：膽管炎期II期：匯管區(qū)(un q)周圍炎期III期：進行性纖維化期IIII期：肝硬化期 PBC的基本病理改變?yōu)楦蝺?00的小膽管的非化膿性破壞性炎癥，導致小膽管進行性減少，進而發(fā)生肝內膽汁淤積、肝纖維化，最終可發(fā)展至肝硬化。Ludwig等將 PBC分

3、為4期：PBC定義PBC診治推薦意見第3頁/共46頁第三頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）診斷(zhndun)診斷要點：（1）以中年女性為主，其主要臨床表現為乏力、皮膚瘙癢、黃疸、骨質疏松和脂溶性維生素缺乏， 可伴有多種自身免疫性疾病，但也有很多患者無明顯臨床癥狀。（2）生物化學檢查：ALP、GGT明顯升高最常見；ALT 、AST可輕度升高，通常為24ULN。（3）免疫學檢查：免疫球蛋白升高以 IgM 為主，AMA陽性是最具診斷價值(jizh)的實驗室檢查，其中以 第2型（AMA-M2）最具特異性。 （4）影像學檢查：對所有膽汁淤積患者均應進行肝膽系統(tǒng)的超聲檢查；超聲提示膽

4、管系統(tǒng)正常且 AMA陽性的患者，可診斷 PBC。（5）肝活組織病理學檢查：AMA陰性者，需進行肝活組織病理學檢查才能確定診斷。PBC定義PBC診治推薦意見第4頁/共46頁第四頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）PBC的治療的治療(zhlio) 基礎(jch)治療 目前 UDCA 是目前唯一被國際指南均推薦用于治療PBC的藥物。 其主要作用機制為促進膽汁分泌、抑制疏水性膽酸的細胞毒作用及其所誘導的細胞凋亡，因而保護膽管細胞和肝細胞。 推薦劑量為 1315mgkg-1d-1，分次或1次頓服。 如果同時應用消膽胺，二者應間隔 4h以上。研究表明小劑量 UDCA （10mgkg-1d

5、-1）對PBC 療效較差，而大劑量UDCA （ 20mgkg-1d-1 ）也并未顯示出更好的額療效。PBC定義PBC診治推薦意見第5頁/共46頁第五頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）Corpechot et al., The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosisJ. Gastroenterology. 2005; 128(2):297-303觀察UDCA對PBC患者自然病程的影響， 入組262例患者，治療(zhlio)劑量13-15m

6、g/kg/d，平均療程8年（1-22年），對患者的病理組織學進程，死亡率，接受原位肝移植的情況等進行分析。結論(jiln)：早期使用UDCA進行治療可以明顯改善PBC患者的生存率。PBC定義PBC診治推薦意見第6頁/共46頁第六頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC）PBC的治療的治療(zhlio) 對UDCA生物化學(shn w hu xu)應答欠佳的PBC的治療 對UDCA生物化學應答欠佳的患者，目前尚無統(tǒng)一治療方案。 已有多項研究探索了對應答欠佳患者的治療方法，包括甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、他汀類藥物、水飛薊素和大劑量UDCA等，但其療效均尚未經大樣本隨機對照臨床研究證實。布

7、地奈德、貝特類降脂藥及新藥 6-乙基鵝去氧膽酸即奧貝膽酸（obeticholic acid,OCA）在臨床研究中顯示出一定療效，可考慮用于這一類患者的治療，但長期療效仍需進一步驗證。PBC定義PBC診治推薦意見 對其他免疫抑制劑 由于 PBC 的發(fā)病機制可能與自身免疫有關，故有多項臨床試驗探索了免疫抑制劑的療效，如腎上腺皮質激素（潑尼松、潑尼松龍）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。 但研究結果顯示，免疫抑制劑對 PBC的療效并不確定，且可能存在藥物不良反應。 第7頁/共46頁第七頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(d(dnzh)nzh)性肝硬化（PBCPBC）通過5個國家7個中心88例患者，觀察UDCA單

8、用，及聯合免疫抑制劑治療(zhlio)重度肝炎患者的療效。結論：對UDCA治療(zhlio)無應答且伴有重度界面性肝炎的患者，UDCA和免疫抑制劑聯合治療(zhlio)可提高有效率。Ersan Ozaslan,et al. Factors Associated With Response to Therapy and Outcome of Patients With Primary Biliary Cirrhosis With Features of Autoimmune HepatitisJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014,12(5):863-869.PB

9、C定義PBC診治推薦意見第8頁/共46頁第八頁，共46頁。原發(fā)性膽汁(dnzh)性肝硬化（PBC） 肝移植 肝移植是治療終末期 PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征與其他肝病相似，即預計存活時間少于1年者。其主要條件包括：頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎、反復食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細胞癌，或難以控制的乏力、瘙癢或其他癥狀造成生活質量(zhling)嚴重下降等。 PBC定義(dngy)PBC診治推薦意見第9頁/共46頁第九頁，共46頁。表1 GRADE 系統(tǒng)(xtng)證據質量及其定義證據級別定義高質量（A）非常確信估計的效應值接近真實的效應值，進一步研究也不可能改變該估計效

10、應值的可信度。中等質量（B）對估計的效應值確信程度中等，估計值有可能接近真實值，但仍存在二者不相同的可能性，進一步研究有可能改變該估計效應值的可信度。低質量（C）對估計的效應值的確信程度有限：估計值與真實值可能大不相同。進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度。極低質量（D）對估計的效應值幾乎沒有信心：估計值與真實值很可能完全不同。對效應值的任何估計都很不確定推薦強度具體描述強推薦（1級）明確顯示干預措施利大于弊或者弊大于利弱推薦（2級）利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當 表2 GRADE2 GRADE系統(tǒng)推薦強度(qingd)(qingd)等級推薦(tujin)意見膽淤定義膽淤診

11、斷第10頁/共46頁第十頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 推薦意見-診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（1）病因不明的 ALP和（或）GGT 升高，建議常規(guī)檢測 AMA 和（或）AMA-M2（A1）。（2）對于 AMA和（或）AMA-M2陽性的患者，肝穿刺組織病理學檢查并非診斷所必需。 但 是 AMA/AMA-M2陰性患者，或者臨床懷疑合并其他疾病如 AIH、非酒精性脂肪性肝炎， 需行肝穿刺活組織病理學檢查 （C1）。（3）符合下列三個標準中的兩項即可診斷為 PBC（A1）： 反映膽汁淤積的生物化學指標如 ALP 升高。 血清 AMA或 A

12、MA-M2陽性。 肝臟組織病理學符合 PBC。第11頁/共46頁第十一頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 推薦意見-治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（5）有肝臟酶學異常的PBC患者，無論其組織學分期如何，均推薦長期口服 UDCA 1315mgkg-1d-1 （A1）。（6）建議對疾病早期患者（病理學分期為-期）使用巴黎標準評估生物化學應答：UDCA 治療 1 年后，ALP 及 AST1.5ULN，總膽紅素正常(B1)。 對中晚期患者（病理學分期為-期） 使用巴黎標準評估生物化學應答：UDCA治療 1年后，ALP 3ULN,AST2ULN,膽

13、紅素 /dl(C1）。（4）肝臟酶學正常的 AMA 陽性者應每年隨訪膽汁淤積的生物化學指標（C2）。第12頁/共46頁第十二頁，共46頁。（7）對 UDCA 應答不完全的患者尚無統(tǒng)一治療方案，UDCA聯合布地奈德、貝特類藥物、OCA可能有效， 但長期療效仍需進一步研究（C2）。（8） UDCA是否可用于 AMA陽性但肝臟酶學指標正常的預防性治療，尚無明確的證據；但如果組織學 上有 PBC證據，可開始 UDCA 治療（C1）。（9）對終末期 PBC 患者建議行肝移植，指征包括：難治性腹水、反復發(fā)作的自發(fā)性細菌性腹膜炎、反復 發(fā)作的靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細胞癌、頑固性皮膚(p f)瘙癢、血

14、清總膽紅素超過6 /dl(103ol /L)（A1）。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦意見 推薦意見-治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）第13頁/共46頁第十三頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 推薦意見-治療-癥狀和并發(fā)癥的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（10）對存在皮膚瘙癢的 PBC 患者首選消膽胺，推薦劑量為 4-16g/d；由于本藥影響其他藥物（如 UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀腺素）的吸收，故應與其他藥物的服用時間需間隔 4h（B1）。（11）對乏力的患者首先應除外其他導致乏力的因素，莫達非尼可以減輕 PB

15、C 患者的乏力癥狀，推 薦劑量為 100-200mg/d（C2）。（12）合并干燥綜合征的患者需注意改變生活習慣和環(huán)境。 對于干眼癥的患者可使用人工淚液和環(huán) 孢霉素 A 眼膏。 對于藥物難治性病例，可行鼻淚管阻塞并聯合應用人工淚液（C1）。（13）建議補充鈣及維生素D預防骨質疏松。 成人每日元素鈣攝入量 800mg；絕經后婦女和老年 人每日元素鈣攝入量為1000mg。 維生素D的成年人推薦劑量 200 IU/d；老年人推薦劑量 為 400-800 IU/d （C1）。第14頁/共46頁第十四頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 推薦意見-治療-特殊

16、情況原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）（14）重疊綜合征的診斷需滿足兩種疾病診斷標準中每種疾病至少兩條。AIH診斷標準如下：（1）ALT 5 ULN；（2）IgG2 ULN或 SMA陽性；（3）肝活組織檢查顯示中度到重度淋巴細胞漿細胞界面（C2）。 PBC 診斷標準如下： （1）ALP2ULN 或 GGT5ULN； （2）AMA或 AMA-M2陽性； （3）肝活組織檢查顯示匯管區(qū)膽管損傷。（15）對于 PBC-AIH重疊綜合征尚無統(tǒng)一治療方案，以 UDCA為一線治療，無應答者聯合免疫抑制劑 治療（C2）。第15頁/共46頁第十五頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(

17、tujin)意見原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 家庭成員篩查篩查及隨訪 PBC 患者家庭成員發(fā)病的風險增加，其患病率為 4%6%。 主要累及一級女性親屬，最常見的為姐妹和母女。 盡管男性較少受累，但是母子、兄弟、姐弟、兄妹間的患病也有報道。 通過篩查 ALP以及 AMA 有助于診斷家庭成員中的病例。第16頁/共46頁第十六頁，共46頁。PBC定義(dngy)PBC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 長期隨訪 PBC患者需長期服用UDCA治療，建議每 36個月監(jiān)測肝臟生物化學指標，以評估生物化學應答情況，并發(fā)現少數在疾病進程中有可能發(fā)展為 PBC-AI

18、H重疊綜合征的患者。 對于肝硬化以及老年男性患者，每 6個月行肝臟超聲及甲胎蛋白檢查，以篩查原發(fā)性肝細胞癌。 每年篩查甲狀腺功能。對于黃疸患者，如有條件可每年篩查脂溶性維生素水平。 對于肝硬化患者應行胃鏡檢查，明確有無食管胃底靜脈曲張，并根據胃鏡結果及患者肝功能情況，每 13年再行胃鏡檢查。 根據患者基線骨密度及膽汁淤積的嚴重程度，每 24年評估骨密度。篩查及隨訪第17頁/共46頁第十七頁，共46頁。待解決(jiju)的問題推薦(tujin)意見膽淤定義(dngy)膽淤診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 盡管近年來對 PBC的研究不斷深入，但該領域仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。PBC 的病因和發(fā)病

19、機制尚未完全闡明；我國仍缺乏PBC的系統(tǒng)流行病學資料；對于合并 AIH的患者，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準及治療方案；對UDCA 生物化學應答欠的患者預后較差，目前尚無確切有效的治療方法。第18頁/共46頁第十八頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療(zhlio)(zhlio)專家共識（專家共識（20152015）安徽省感染(gnrn)病學會暨肝病學分會第19頁/共46頁第十九頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis, P

20、SC ）是一種以特發(fā)性肝內外膽管炎癥和纖維化導致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積病變?yōu)橹饕R床表現的自身免疫性肝病。目前常用磁共振造影及內鏡逆行造影進行診斷，典型的膽管造影表現包括膽管不規(guī)則、多發(fā)局部狹窄和擴張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴張段形成串珠樣改變。相當一 部分PSC患者會伴發(fā)炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）。目前發(fā)病機制不清，熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid,UDCA）作為經驗性治療被使用，但尚無被批準的藥物或較為成熟的治療方案。PSC進展至終末期肝病時需要肝移植治療。 第20頁/共46頁第二十頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管

21、炎（PSC） 流行病學(li xn bn xu)PSC呈全球性分布，但現有的流行資料主要來源于北美和歐洲等西方國家。研究結果顯示PSC的發(fā)病率約為0.9-1.3/10萬，患病率約為6-16.2/10萬，北美和北歐國家PSC的發(fā)病率接近，亞洲(y zhu)和南歐國家報道的發(fā)病率及患病率相對偏低。 PSC可發(fā)病于任何年齡，發(fā)病年齡高峰約為40歲，且多數為男性患者，男女之比約為 2:1，女性的診斷平均年齡約為45歲。PSC定義(dngy)PSC診治推薦意見第21頁/共46頁第二十一頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 發(fā)病(f bng)機制 PSC發(fā)病機制尚不清楚。幾項大規(guī)模的全基因組相關性分

22、析報道了PSC的相關易感位點。人類白細胞抗原單體型與PSC的相關性也早有報道。PSC與IBD的密切相關提示自身免疫在PSC發(fā)病中具有作用。其他可能的發(fā)病機制包括(boku)：編碼囊性纖維化跨膜受體基因發(fā)生突變以及反復發(fā)生的細菌感染。 目前認為PSC是遺傳易感者發(fā)生的一種免疫異常疾病。PSC定義(dngy)PSC診治推薦意見第22頁/共46頁第二十二頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 臨床表現PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見PSC患者臨床表現多樣，可起病隱匿，15%55%的患者診斷時無癥狀，僅在體檢時因發(fā)現 ALP升高而診斷，或因IBD進行肝功能篩查時

23、診斷；出現慢性膽汁淤積者大多數已有膽道狹窄或肝硬化?；颊叱霈F癥狀時，最常見的可能為乏力，但無特異性，常會被忽略而影響早期診斷。其他可能出現的癥狀及體征包括體質量減輕、瘙癢、黃疸和肝脾腫大等。黃疸呈波動性、反復發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。突然發(fā)作的瘙癢可能提示膽道梗阻?；颊哌€可伴有反復發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染。PSC的并發(fā)癥包括門靜脈高壓、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病等，還可伴有與免疫相關的疾病，如甲狀腺炎、紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎、腹膜后纖維化等。超過50%的PSC患者在出現臨床癥狀后的1015年年可因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝移植治療。第23頁

24、/共46頁第二十三頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見實驗室檢查 血清生物化學PSC的血清生物化學異常主要表現為膽汁淤積型改變，通常伴有 ALP、GGT活性升高，但并無明確診斷標準的臨界值。 血清轉氨酶通常正常，某些患者也可升高約 2-3倍正常值上限。顯著升高的轉氨酶水平需考慮存在急性膽道梗阻或重疊有自身免疫性肝炎（AIH）可能。在病程初期膽紅素和白蛋白常處于正常水平，隨著病情進展上述指標可能出現異常，疾病晚期可出現低蛋白血癥及凝血功能障礙。第24頁/共46頁第二十四頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 實驗室檢查

25、(jinch) 免疫學檢查(jinch)（1）血清免疫球蛋白：約有 30%的患者可出現高 球蛋白血癥，約 50%的患者可伴有IgG或 IgM 水平的輕至中度(zhn d)升高。值得注意的是患者血清 IgG4的水平，PSC患者可出現IgG4輕度升高。血清IgG4135/dl可作為IgG4相關疾病包括IgG4相關硬化性膽管炎的血清學診斷標準之一。 （2）自身抗體：約超過50%的PSC患者血清中可檢測出多種自身抗體，包括抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（pANAC）、抗平滑肌抗體（抗SMA）、抗內皮細胞抗體、抗磷脂抗體等。但上述抗體一般為低滴度陽性，且對PSC均無診斷價值。PSC定義PSC診

26、治推薦意見第25頁/共46頁第二十五頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）實驗室檢查(jinch) 影像學檢查(jinch)（1） 經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）：膽道成像對于PSC診斷的確立至關重要，以往ERCP被認為是診斷PSC的金標準，尤其是對診斷肝外膽管及一級肝內膽管等大膽管型PSC上意義較大(jio d)。PSC典型的影像學表現為肝內外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴張呈串珠樣表現，進展期患者可顯示長段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴張，當肝

27、內膽管廣泛受累時可表現為枯樹枝樣改變。但ERCP 為有創(chuàng)檢查，有可能發(fā)生多種潛在的嚴重并發(fā)癥如胰腺炎、細菌性膽管炎、穿孔、出血等。PSC定義PSC診治推薦意見第26頁/共46頁第二十六頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）（2）磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）：過去10年中MRCP已逐漸取代了ERCP檢查。MRCP屬于非侵入性檢查，具有經濟、無放射性、無創(chuàng)等優(yōu)勢。目前已成為診斷PSC的首選影像學檢查方法。PSC的MRCP表現主要為：局限或彌漫性膽管狹窄，其間膽管正?；蚶^發(fā)性輕度擴張，典型者呈“串珠”狀改變，

28、顯著狹窄的膽管在MRCP上顯影不佳，表現為膽管多處不連續(xù)或呈“虛線(xxin)”狀，病變較重時可出現狹窄段融合，小膽管閉塞導致肝內膽管分支減少，其余較膽管狹窄、僵硬似“枯樹枝”狀，稱“剪枝征”，肝外膽管病變主要表現為膽管粗細不均，邊緣毛糙欠光滑。PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦意見實驗室檢查 影像學檢查第27頁/共46頁第二十七頁，共46頁。（3）經腹超聲檢查：超聲檢查常作為肝膽道疾病首選方法，也是PSC疾病的初始篩查 。PSC患者(hunzh)腹部超聲檢查可顯示肝內散在片狀強回聲及膽總管管壁增厚、膽管局部不規(guī)則狹窄等變化，并可顯示膽囊壁增厚程度與膽系膽汁淤積情況及肝內三級膽

29、管的擴張情況等。實驗室檢查(jinch) 影像學檢查(jinch)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義PSC診治推薦意見第28頁/共46頁第二十八頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 診斷(zhndun)由于缺乏特異性診斷標志物，故PSC嚴格的診斷標準尚未建立。 本共識薦診斷標準為：（1）患者存在膽汁淤積的臨床表現及生物化學改變；（2）膽道成像具備PSC典型的影像學特征；（3）除外其他因素引起(ynq)膽汁淤積。若膽道成像未見明顯異常發(fā)現，但其他原因不能解釋的 PSC 疑診者，需肝活組織檢查進一步確診或除外小膽管型 PSC。PSC定義(dngy)PSC診治推薦意見第29頁/共46頁第二

30、十九頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 鑒別(jinbi)診斷PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦意見主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別。 繼發(fā)性硬化性膽管炎常見病因包括膽總管結石、膽道手術創(chuàng)傷、反復發(fā)作的化膿性膽管炎、腫瘤性疾病、胰腺疾病、肝膽管寄生蟲、IgG4相關性膽管炎、缺血性膽管病、肝動脈插管化療（主要為-氟尿嘧啶）、腹部外傷等。特別是PSC患者既往有膽管手術或同時患有膽道結石或肝膽管腫瘤時，兩者的鑒別診斷很有難度。 仔細地詢問病史資料和病程中是否伴有IBD對于鑒別尤為重要。 另外還需與其他膽汁淤積性疾病鑒別，如PBC、AIH、藥物性肝損傷、慢性活動性肝炎、酒精性肝病

31、等。特別是有些不典型的PSC，血清ALP僅輕度升高，而轉氨酶卻明顯升高，易誤診為AIH。第30頁/共46頁第三十頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見治療 藥物治療 UDCA是PSC治療方面研究最廣泛的藥物。早期非對照的前瞻性研究顯示小劑量UDCA可以改善PSC生物化學指標、臨床癥狀和組織學表現。第31頁/共46頁第三十一頁，共46頁。俞力軍.熊去氧膽酸治療(zhlio)原發(fā)性硬化性膽管炎的Meta 分析.實用醫(yī)學雜志.2010,6(26):992 評價(pngji)應用UDCA治療原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的療效及安全

32、性。對全世界關于UDCA 治療PSC 的隨機對照試驗進行薈萃分析。共納入8 項隨機對照試驗，累計465 例患者。 文獻疲勞瘙癢ASTALT-GTALP膽紅素白蛋白Beuers 1992- - -+NRLo 1992- - -+NR+NRStiehl 1994- - -NR+-De Maria 1996NRNRNRNRNRNRNRNRBansi 1996-+NR+-Lindor 1997NRNR+NRNR+-Mitchell 2001-+NR+-Olsson 2005NR-NR+NR+-表3. UDCA對患者(hunzh)肝功能和癥狀的影響結論：UDCA 能顯著改善PSC患者的肝功能，有改善肝臟

33、組織學的傾向。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義PSC診治推薦意見第32頁/共46頁第三十二頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見結論：停藥UDCA3個月后，導致膽汁淤積性參數顯著升高：ALP指標升高75.6%，GGT升117.9%； 膽紅素上升50%；ALT增長63.9%；AST增長45%。表明停藥后患者肝臟生化學指標顯著惡化。 關于應用UDCA治療原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的患者停藥后的前瞻性研究Ewa Wunsch, etal. Prospective Evaluation of Ursodeoxycholic

34、 Acid Withdrawal in Patients With Primary Sclerosing CholangitisJ. Hepatology,2014,60(3):931-940.第33頁/共46頁第三十三頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 治療 內鏡治療 由于膽汁排出受阻和病原微生物的過度生長，PSC患者易出現頻發(fā)膽管狹窄和結石。PSC所致的膽道梗阻累及各級膽管樹，從微觀膽小管到肝外膽管，內鏡治療僅能針對較大的膽管，ERCP適用于肝外膽管及肝內大膽管的顯性狹窄，可減輕皮膚瘙癢和膽管炎等并發(fā)癥，并對膽管癌

35、進行早期診斷，改善生存狀況。 球囊擴張 支架植入 經皮治療 外科治療 肝移植 其他治療：合并急性細菌性膽管炎的患者可選用對膽道有高度滲透性的藥物。第34頁/共46頁第三十四頁，共46頁。 結論：治療組生存率明顯高于Mayo模型組，治療組1、3、5年生存率分別為97、87和83%。 表明(biomng)內鏡球囊擴張?zhí)岣逷SB患者生存率。 對63例PSC患者行內鏡治療，內鏡治療主要包括(boku)顯性反復球囊擴張膽管狹窄內鏡治療后生存中位時間為34個月，以此來評估內鏡下治療對原發(fā)性硬化性膽管炎患者生存的影響 。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治推薦意見BALUYUT AR

36、，etal. Impact of endoscopic therapy on the survival of patients with primary sclerosing cholangitisJ. Gastrointest Endosc, 2001,53(3):308-312.第35頁/共46頁第三十五頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC定義(dngy)PSC診治(zhnzh)推薦(tujin)意見 結論：PSC患者肝移植一年后復發(fā)的概率為5-20，復發(fā)后不影響患者的中期生存率。Oldakowska-Jedynak U,，etal. Recurrence of Primary

37、 Sclerosing Cholangitis After Liver TransplantationJ. Transplant Proc. 2006 38(1):240-243.第36頁/共46頁第三十六頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 推薦(tujin)(tujin)意見- -診斷（）對于具有膽汁淤積生物化學表現(bioxin)的患者，若膽道成像具備PSC典型表現(bioxin)，且除外其 他原因所致者可診斷PSC（A1）。（）對于疑診PSC患者，應進行膽道成像檢查，且首選MRCP（B1）。（）肝活組織檢查對于診斷膽道影像學檢查無異常的小膽管型PSC患者是必需的 （B1）。推薦(

38、tujin)意見膽淤定義膽淤診斷第37頁/共46頁第三十七頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 推薦意見(y (y jin)-jin)-診斷（4）對于診斷PSC，肝活組織檢查不是必須的，但可以評估(pn )疾病的活動度和分期，還可 用于協助判斷是否重疊其他疾病如AIH等（B2）。（5）對于疑似PSC 患者應檢測AMA，以除外PBC（B2）。（6）對于疑似PSC患者應至少檢測1次血清IgG4，以除外IgG4-SC（B2）。推薦(tujin)意見膽淤定義膽淤診斷第38頁/共46頁第三十八頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）推薦(tujin)意見膽淤定義(dngy)膽淤診斷(zhndun

39、) 推薦意見- -治療（7）確診PSC患者，可嘗試使用UDCA治療（C2），但不建議給予大劑量UDCA治療 （超過28mgkg-1d-1）（A1）。（8）對于主膽管顯著狹窄、伴有明顯膽汁淤積和（或）以膽管炎為主要癥狀的PSC患 者，可行ERCP球囊擴張治療以緩解癥狀（C1）。（9）不建議明顯膽管狹窄的PSC患者支架置入常規(guī)治療，嚴重狹窄患者可采用短期支架 （C2）。第39頁/共46頁第三十九頁，共46頁。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）推薦(tujin)意見膽淤定義(dngy)膽淤診斷(zhndun)（10）PSC患者膽管成像顯示明顯狹窄者，需行ERCP細胞學檢查、活組織檢查等以排除 膽管癌（C1）。（11）PSC患者行ERCP需預防性使用抗生素，以減少膽管炎發(fā)生幾率（C2）。（12）條件允許的情況下，PSC肝硬化失代償期患者應優(yōu)先考慮行肝移植治療以延長患者 生存期（B1）。 推薦意見- -治療第40頁/共46頁第四十頁，共4