雙胎妊娠診療規(guī)范

1、唐山市婦幼保健院圍產(chǎn)門診雙胎妊娠診療規(guī)范一、雙胎分類1、雙卵雙胎：兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的70%，與應(yīng)用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。兩個受精卵的遺傳基因不完全相同。 2、單卵雙胎：一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎，約占雙胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。一個受精卵分裂形成兩個胎兒，具有相同的遺傳基因。受精卵發(fā)生分裂的時間不同，形成4種類型：（1）雙絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在桑葚期（早期胚泡），相當于受精后3日內(nèi)，形成兩個獨立的受精卵、兩個羊膜囊，胎盤為兩個或一個。約占單卵雙胎的30%。（2）

2、單絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在胚泡期，相當于受精后第48日，胎盤為一個，兩個羊膜囊之間僅隔有兩層羊膜。約占單卵雙胎的68%。（3）單絨毛膜單羊膜囊單卵雙胎：分裂發(fā)生在受精卵受精后第913天，兩個胎兒共存于一個羊膜腔內(nèi)，共有一個胎盤。約占單卵雙胎的12%。（4）聯(lián)體雙胎：受精卵在受精第13日后分裂，機體不能完全分裂成兩個，形成不同形式聯(lián)體兒，極罕見。二、雙胎妊娠在孕早期要確認絨毛膜性如果是雙胎妊娠，應(yīng)該在孕6-14周進行絨毛膜性的診斷，因為圍產(chǎn)兒的預(yù)后主要取決于雙胎的絨毛膜性，而不是合子（卵）性，并建議保存相關(guān)的超聲圖像，如診斷絨毛膜性有困難，需及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心。單絨毛膜雙胎羊

3、膜分隔與胎盤呈“T”字征，而雙絨毛膜雙胎表現(xiàn)為“雙胎峰”（或“”征）。單絨毛膜雙胎可能會發(fā)生一系列的特殊并發(fā)癥，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盤存在血管交通吻合的特點，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)的話，會造成存活胎兒的腦損傷，造成腦癱等嚴重后遺癥。因此診斷絨毛膜性對于雙胎的評估及孕期管理至關(guān)重要。單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險是雙絨毛膜雙胎的3-4倍，在妊娠24周之前發(fā)生流產(chǎn)的相對風(fēng)險系數(shù)是后者的9-10倍。三、雙胎妊娠產(chǎn)前染色體異常篩查及雙胎結(jié)構(gòu)篩查不建議單獨使用生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險的篩查，因為這種方法對唐氏綜合征的檢出率較低，而且假陽性率

4、較高。建議在孕1113+6周用超聲檢測胎兒頸項透明層厚度（NT）和其他超聲軟標志物來評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險，這種方法對于唐氏綜合征的檢出率可以達到80%。建議在1824周，最晚不要超過26周對雙胎妊娠進行大結(jié)構(gòu)篩查。雙胎妊娠容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查的質(zhì)量，篩查較為困難，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)孕周分次進行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查。四、雙胎細胞遺傳學(xué)診斷由于雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠，另外還涉及到發(fā)現(xiàn)一胎異常后的后續(xù)處理（如選擇性減胎），雙胎的細胞遺傳學(xué)檢查應(yīng)該在有進行胎兒宮內(nèi)干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷中心（胎兒醫(yī)學(xué)中心）進行。五、雙胎的孕期監(jiān)護由于雙胎妊娠的

5、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率較單胎妊娠增高，需要在晚孕期適當增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。對于雙絨毛膜性雙胎，至少每月進行一次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測，建議晚孕期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異和準確評估胎兒的宮內(nèi)健康狀況。相對于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率更高，建議自妊娠16周開始至少每2周進行一次超聲檢查，由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進行檢查，評估的內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等，并酌情對胎兒大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管血流進行檢測。由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，容易發(fā)生如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎之一

6、畸形等特殊并發(fā)癥，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，建議在有經(jīng)驗的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評估母體及胎兒的風(fēng)險，結(jié)合病人的意愿、文化背景及經(jīng)濟條件制定個體化的診療方案。單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期發(fā)生雙胎間的臍帶纏繞導(dǎo)致胎兒死亡的概率比較高，醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時應(yīng)該充分告知孕婦存在的不可預(yù)測的胎兒死亡的風(fēng)險。建議定期超聲檢查評估胎兒的生長發(fā)育和多普勒血流。此類型的雙胎建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的中心分娩，剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式，孕3234周酌情終止妊娠以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險，終止妊娠前給予促胎肺成熟。六、雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測與預(yù)防早產(chǎn)的預(yù)測：與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的早產(chǎn)率比較高，如果既往有早產(chǎn)史

7、的話，早產(chǎn)的風(fēng)險會明顯上升。經(jīng)陰道宮頸長度測量也可用于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認為妊娠18-24周雙胎妊娠宮頸長度小于25mm是預(yù)測早產(chǎn)最好的指標，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者在妊娠18-24周行超聲結(jié)構(gòu)篩查同時測量宮頸長度。早產(chǎn)的預(yù)防：臨床研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局，也沒有證據(jù)表明宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但是既往早產(chǎn)史或者多產(chǎn)孕婦進行選擇性宮頸環(huán)扎手術(shù)可能會改善妊娠結(jié)局。孕酮制劑，無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變雙胎的早產(chǎn)結(jié)局。與單胎妊娠類似，對于有早產(chǎn)征兆的雙胎妊娠，宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的時機。七、雙

8、胎妊娠分娩方式雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、孕期合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制定個體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以選擇陰道試產(chǎn)，單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。雙胎分娩中，約20%發(fā)生第二胎胎位變化，需要好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)的準備。第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩。第二胎兒的胎方位不做為分娩方式選擇的主要依據(jù)。第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產(chǎn)指征。八、雙胎妊娠最佳分娩孕周對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周左右終止妊娠。如有陰道試產(chǎn)條件

9、，38周需考慮引產(chǎn)，因雙胎妊娠在38周后出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險明顯增高。無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠35-37周分娩，一般不超過37周。單絨毛膜單羊膜囊雙胎因為臍帶纏繞風(fēng)險較高，孕期需要加強監(jiān)測。雙胎分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，分娩時機以32周-34周為宜，即便如此，仍有12%的圍產(chǎn)兒死亡不可避免。復(fù)雜性雙胎（如雙胎輸血綜合征、選擇性生長受限及貧血多血質(zhì)序列等）需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案。九、雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；專人對產(chǎn)程進行全程監(jiān)護；應(yīng)具備同時檢測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀；應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時

10、評估胎產(chǎn)式及胎先露；需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴重產(chǎn)后出血的能力；分娩時需有新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。十、雙絨毛膜性雙胎并發(fā)癥處理 雙絨毛膜雙胎生長不一致目前雙胎生長不一致的診斷標準尚不統(tǒng)一，我國的多數(shù)胎兒醫(yī)學(xué)中心推薦以雙胎估測體重相差25為診斷標準。目前尚無能被廣泛接受的正常雙胎估測體重的生長曲線，SOGC和ACOG認為可以使用正常單胎的生長曲線來代替雙胎。雙絨毛膜雙胎兩胎兒生長不一致的原因可能與兩胎兒的遺傳潛能不同、一胎結(jié)構(gòu)異常、染色體異?；蛘咝√核继ケP異常有關(guān)。胎盤因素中胎盤重量、胎盤面積比例、臍帶異常插入（球拍或帆狀附著）與雙胎生長不一致明顯相關(guān)。建議對雙胎生長不一致的孕婦轉(zhuǎn)運至

11、有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷中心進行詳細的胎兒結(jié)構(gòu)篩查，并咨詢決定是否需要胎兒遺傳學(xué)檢查，在孕晚期應(yīng)加強監(jiān)護，綜合考慮胎兒估測體重、孕周、母體情況等決定分娩時機。雙絨毛膜雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無吻合血管，一胎死亡一般不會對另一胎造成影響。存活胎兒同時死亡的風(fēng)險為4，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險為1。最主要的風(fēng)險為早產(chǎn)。如果存活胎兒不存在高危因素或孕周遠離足月，通常選擇期待妊娠，多數(shù)結(jié)局良好。雙絨毛膜雙胎之一異常對于雙絨毛膜雙胎之一合并胎兒異常（包括結(jié)構(gòu)異常和染色體異常），應(yīng)綜合考慮胎兒異常的嚴重程度、對母體和健康胎兒的影響、減胎手術(shù)的風(fēng)險，結(jié)合患者意愿、倫理及社會因素，制定個體化的治療方

12、案。對于嚴重的胎兒異常，可行減胎術(shù)，目前較常采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。十一、單絨毛膜性雙胎特殊并發(fā)癥處理雙胎輸血綜合征診斷標準：單絨毛膜性雙胎、一胎兒羊水過多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度小于2 cm）。對于單絨毛膜性雙胎孕婦，如出現(xiàn)短期內(nèi)腹圍明顯增加或腹脹明顯應(yīng)警惕雙胎輸血綜合征的發(fā)生。如超聲發(fā)現(xiàn)羊水量的異常，建議轉(zhuǎn)診至區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心以明確診斷。對于孕16-26周，期及以上的雙胎輸血綜合征，應(yīng)首選胎兒鏡激光治療。雙胎輸血綜合征的治療應(yīng)該在有能力進行宮內(nèi)干預(yù)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進行。選擇性

13、胎兒生長受限單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測體重小于相應(yīng)孕周第10百分位，即考慮為選擇性胎兒生長受限。SIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒對小胎兒臍動脈舒張期血流頻譜的評估，分型、型、型三種。由于選擇性生長受限的轉(zhuǎn)歸呈多樣性，建議轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷中心接受專業(yè)的評估及咨詢。選擇性生長受限的臨床轉(zhuǎn)歸和處理較復(fù)雜，盡可能在有經(jīng)驗的產(chǎn)前診斷中心接受詳細的評估，制定診療方案。單絨毛膜性雙胎一胎胎死宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎一胎宮內(nèi)死亡后，建議轉(zhuǎn)診至有咨詢能力的產(chǎn)前診斷中心進行詳細的評估。由于單絨毛膜性雙胎的特殊性，建議由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生負責(zé)存活胎兒的預(yù)后咨詢并制定個體化的診療方案。是否需

14、要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭議，目前依據(jù)的是各中心的經(jīng)驗，尚沒有證據(jù)力較強的指導(dǎo)性結(jié)論。單絨毛膜雙胎合并一胎兒畸形單絨毛膜雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生率為單胎妊娠的2-3倍，需要加強孕期監(jiān)測。單絨毛膜雙胎妊娠一胎兒異?；颊邞?yīng)得到個體化咨詢并給予相應(yīng)的監(jiān)測和手術(shù)治療。雙胎反向動脈灌注序列雙胎反向動脈灌注序列（TRAPS），又稱無心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是單卵雙胎的獨特并發(fā)癥。TRAPS在單卵雙胎妊娠中發(fā)病率為1/100。應(yīng)將雙胎反向灌注序列患者及時轉(zhuǎn)診到有干預(yù)能力的產(chǎn)前診斷中心，給予相應(yīng)的咨詢和提供合理的治療方案。貧血多血質(zhì)序列TAPS定義為單絨毛膜雙羊膜

15、囊雙胎的一種慢性的胎-胎輸血，兩胎兒出現(xiàn)嚴重的血紅蛋白差異但并不存在羊水過多過少序列（twin oligopolydramnios sequence, TOPS）。排除TTTS后，受血胎兒的MCA PSV小于1.0 MoM，供血胎兒的MCA PSV大于1.5 MoM。關(guān)于TAPS的預(yù)后目前文獻報道較少。對TAPS的處理包括期待治療、終止妊娠、胎兒宮內(nèi)輸血、選擇性減胎或胎兒鏡激光治療。目前尚無證據(jù)支持何種方法更有效。附：雙胎的英文縮寫解讀DCDA（Dichorionic Diamniotic Twins）：雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎MCDA（Monochorionic Diamniotic Twins）：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎MCMA（Monochorionic Monoamniotic Twins）：單絨毛膜單羊膜囊雙胎TTTS（Twin-Twin Transfusion Syndrome）：雙胎輸血綜合征sIUGR（selective In