自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)—解讀

1、自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)自身免疫性腦炎中國(guó)專家共識(shí)2017解讀解讀2007年之后，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體為代表的被發(fā)現(xiàn)，一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白(neuronal cell-surface or synaptic protein)的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎，其自身抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，常引起不可逆的神經(jīng)元損害。廣義而言，急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)與Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaffs brainstem encephalitis)也

2、屬于AE的范疇。 邊緣性腦炎(limbic encephalitis) 邊緣性腦炎（邊緣性腦炎（limbicencephalitis，LE）系指可累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)系指可累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床以近記等邊緣結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作等為特點(diǎn)的憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作等為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性疾病。）炎性疾病。LE的臨床類型對(duì)邊緣性腦炎的再認(rèn)識(shí)對(duì)邊緣性腦炎的再認(rèn)識(shí). .中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué).2011.6(18):391-395.2011.6(

3、18):391-3952 AMLE中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2012 2012年年1111月第月第3232卷第卷第1111期期本共識(shí)主要對(duì)抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗本共識(shí)主要對(duì)抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的體相關(guān)的AE予以討論。予以討論。自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體1 臨床分類2 臨床表現(xiàn)推薦意見推薦意見3 診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)3.1 AE的診斷流程 AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測(cè)予以診斷。自身免疫腦炎的臨床評(píng)估程序自身免疫腦炎的臨床評(píng)估程序自身

4、免疫腦炎的臨床評(píng)估程序自身免疫腦炎的臨床評(píng)估程序3.2 AE診斷條件3.2 AE診斷條件3.2 AE診斷條件3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見： AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。4 各型AE的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)與鑒別診斷4.1 抗NMDAR腦炎4.2 抗LGI1腦炎4.3 抗GABABR抗體相關(guān)腦炎4.4 抗IgLON5抗體相關(guān)腦病4.5 抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎5 鑒別診斷6 治療6.1 免疫治療抗NMDAR腦炎患者腫瘤陽性切除腫瘤激素+IVIg或激素+血漿交換口服激素減量每年腫瘤排查腫瘤陰性激素+IVIg或激素+血漿交換

5、口服激素減量長(zhǎng)程免疫治療每年腫瘤排查二線免疫治療：利妥昔單抗或靜脈環(huán)磷酰胺、口服激素減量長(zhǎng)程免疫治療每年腫瘤排查其他免疫治療長(zhǎng)程免疫治療腫瘤排查效果良好效果良好效果良好效果差、無效效果差、無效酌情重復(fù)一線免疫治療6.1.1 糖皮質(zhì)激素： 一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為： 甲潑尼龍1000 mg/d 3， 500 mg/d 3， 而后可減量為甲潑尼龍4080 mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1 mg/kg/d 2周(或者口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松4 mg甲潑尼龍)；之后每2周減5mg。 對(duì)于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素?？诜に乜偗煶虨?個(gè)月左右。在減停

6、激素的過程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性，注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)。6.1.2 IVIg： 根據(jù)患者體重按總量2g/kg,分3-5d靜脈滴注。對(duì)于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2-4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。6.1.3 血漿交換： 可與激素聯(lián)合使用。在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進(jìn)行血漿交換。血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成。對(duì)于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實(shí)。 6.1.4 利妥昔單抗： 按375 mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1次，根據(jù)外周血CD20陽性的B細(xì)胞水平，共給藥3-4次，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。如果

7、一線治療無顯著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔單抗。國(guó)外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50%以上。在國(guó)內(nèi)，該藥用于AE屬于超說明書用藥，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行知情同意與藥事程序，并注意其加重感染的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)。6.1.5 靜脈注射環(huán)磷酰胺： 按750 mg/m2體表面積，溶于100 ml生理鹽水，靜脈滴注，時(shí)間超過1h，每4周1次。病情緩解后停用。6.1.6 嗎替麥考酚酯： 口服劑量1000-2000 mg/d，至少1年。主要用于復(fù)發(fā)的患者，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。6.1.7 硫唑嘌呤： 口服劑量100 mg/d，

8、至少1年。主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)。6.2 腫瘤的治療 抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病后4年內(nèi)每6-12個(gè)月進(jìn)行一次盆腔超聲檢查。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對(duì)AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。6.3 癲癇癥狀的控制AE的癲癇發(fā)作一般對(duì)于抗癲癇藥物反應(yīng)較差。可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮卓類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達(dá)唑侖肌肉注射；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物

9、包括丙泊酚與咪達(dá)唑侖。丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?；謴?fù)期AE患者一般不需要長(zhǎng)期維持抗癲癇藥物治療。奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥；抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如果使用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物，需要特別注意不良反應(yīng)。6.4 精神癥狀的控制 可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減?？咕癫∷幬铩Ｍ扑]意見7 預(yù)后AE總體預(yù)后良好。80%左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好（改良Rankin評(píng)分0-2分），患者早期接受免疫治療或者非重癥患者預(yù)后較好。重癥抗NMDAR腦炎患者平均ICU治療周期為1-2個(gè)月，病死率2.9-9.5%，少數(shù)患者完全康復(fù)需要2年以上。抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者病死率為6%?？笹ABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者預(yù)后較