勵(lì)建安：康復(fù)是一項(xiàng)有益投資

1、勵(lì)建安：康復(fù)是一項(xiàng)有益投資勵(lì)建安：國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)副主席、候任主席中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)康復(fù)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)江蘇省中山老年康復(fù)醫(yī)院院長(zhǎng)編輯：金戈世界殘疾報(bào)告：殘疾是人類的一種生存狀態(tài)康復(fù)界：殘疾人是康復(fù)醫(yī)療的很大一個(gè)人群，是否能分享最新的關(guān)于殘疾人的研究？什么是殘疾？過(guò)去我們都以為殘疾是長(zhǎng)期永久的，甚至是一定影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)和娛樂(lè)的功能障礙。中國(guó)國(guó)家殘聯(lián)調(diào)查殘疾人的總數(shù)占總?cè)丝诘?%，8700 萬(wàn)。現(xiàn)在，新的殘疾報(bào)告定義殘疾， “殘疾是人類的一種生存狀態(tài)”，這是非常重要的一句話。它提出來(lái)每個(gè)人在生命中的某一個(gè)階段都有暫時(shí)或永久性的損傷，帶有功能障礙； 步入老齡， 人都有不斷增

2、加的功能障礙。這種提法的改變就告訴我們， 和功能障礙相關(guān)的康復(fù)醫(yī)療不只是屬于世界上一小群人群，而是屬于每一個(gè)人。 這是一個(gè)大的改變。 其實(shí)我們?cè)诳祻?fù)醫(yī)學(xué)科或者康復(fù)醫(yī)院工作，我們的服務(wù)群體大部分都是沒(méi)有殘疾證的，真正有殘疾證的只是一小部分，這個(gè)概念是需要改變的，因?yàn)楹兔總€(gè)人都相關(guān)。殘疾和環(huán)境相關(guān)。殘疾是有某些健康狀況的個(gè)人，他的個(gè)人因素和環(huán)境因素之間的互相作用的消極方面。這就告訴我們， 我們很多時(shí)候把態(tài)度改變了，我們的殘疾也就跟著改變，把環(huán)境改變了，殘疾也會(huì)有改變。我經(jīng)常舉個(gè)例子，不一定很恰當(dāng)，但是我覺(jué)得有代表性：很多人都戴著眼鏡，如果把眼鏡拿掉，按照殘聯(lián)的視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)，人的裸眼視力在0.2 以

3、下，也要屬于殘疾人的范疇。但是我們有眼鏡， 眼鏡是一個(gè)環(huán)境， 因?yàn)橛辛艘粋€(gè)積極的環(huán)境， 沒(méi)有一個(gè)人認(rèn)為自己是屬于殘疾范疇。 那么將來(lái)有一天， 哪怕是一個(gè)盲人， 會(huì)不會(huì)有一個(gè)特殊的眼鏡， 就像倒車?yán)走_(dá)一樣，有超聲，使他們知道前后左右的情況，或者口袋裝一個(gè)GPS，可以知道要去的地方和方向，在這種情況下， 盲人也許就可以自由在街上行動(dòng)了，那個(gè)時(shí)候盲人是不是還叫殘疾人，定義就會(huì)有改變了。2012 年 5 月份，英國(guó) BBC 電視臺(tái)播了一條重要的新聞，一位前馬術(shù)女運(yùn)動(dòng)員，30 多歲，是一個(gè)完全性脊髓損傷的患者，裝了一個(gè)外骨骼支架機(jī)器人，就用這個(gè)外骨骼支架機(jī)器人走完了馬拉松全程，馬拉松全程42.195 公

4、里。試想如果有一天，我們所有的下肢癱瘓者都可以用上這樣一個(gè)具有實(shí)際使用價(jià)值的外骨骼式的機(jī)器人，那么癱瘓概念又有改變了。我們需要注意到， 消極方面是殘疾， 哪怕身體的一點(diǎn)軀體障礙都沒(méi)有，就是一個(gè)抑郁癥、孤獨(dú)癥，軀體功能都完好，但是我們依然可以叫做殘疾，這就是相互的關(guān)系。世界衛(wèi)生組織提出的殘疾框架性概念是這樣的， 大家都知道健康狀況， 不叫簡(jiǎn)單的疾病， 因?yàn)檫€有一些不是疾病的問(wèn)題， 和功能關(guān)聯(lián)起來(lái)， 健康狀況都可以關(guān)聯(lián)到某種功能， 功能涉及到身體功能和結(jié)構(gòu)， 涉及到活動(dòng)與參與，這里面的身體結(jié)構(gòu)和功能大家都知道，活動(dòng)是指作為個(gè)人你能不能獨(dú)立的在自己的日常生活自理中獲得獨(dú)立，作為參與是指我們能不能和自

5、己之外的其他人進(jìn)行互動(dòng)，這個(gè)是整個(gè)功能的概念。這幾個(gè)是有關(guān)聯(lián)的，但不是一定是依存的，可以跳躍。我們所有這些功能，都和兩個(gè)相關(guān)因素有關(guān)，一個(gè)是環(huán)境因素、一個(gè)是個(gè)人因素。我通常把這個(gè)關(guān)系理解成為一個(gè)模式，假如外框代表了我們所處的環(huán)境，里面代表我們身體的功能，在這樣一個(gè)環(huán)境中，人可以有自由活動(dòng)的空間，這就是健全的；如果環(huán)境縮小了或者功1 / 4能障礙， 都造成我們?cè)谝粋€(gè)特定的空間不能自由的活動(dòng)，這就是殘疾。 那么有兩個(gè)方式可以改變，一個(gè)是可以擴(kuò)大改善環(huán)境；另外就是改善功能， 把功能恢復(fù)到發(fā)病、 損傷之前的狀態(tài)，這兩個(gè)都是康復(fù)的過(guò)程。講到人和環(huán)境的關(guān)系，就是幾千年來(lái)，中醫(yī)講的“天人合一 ”，殘疾和功能

6、重建的過(guò)程，是“人 ”與 “天”從不合一再重新回到合一的過(guò)程。世界殘疾報(bào)告提出一個(gè)概念，全球帶有殘疾而生存著的人數(shù)從過(guò)去估計(jì)的10%增加到15%，也就是全球有超過(guò)10 億人帶有某種殘疾問(wèn)題生存著。中國(guó)按照比例推算，就是有2億人。 為什么人數(shù)會(huì)增加？世界衛(wèi)生組織的專家給出了如下解釋，他們認(rèn)為， 除了殘疾的定義有所改變之外，全球人口老齡化、慢性病人數(shù)增多等是殘疾人口增加的因素，當(dāng)然，還有其他因素， 包括人為或者自然災(zāi)害等等，食品、藥品問(wèn)題都會(huì)帶來(lái)更多的問(wèn)題，這是導(dǎo)致世界殘疾人口增加的因素。從世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)字來(lái)看，75歲以上殘疾人口數(shù)量隨著年齡增長(zhǎng)不斷增加。另外，低收入國(guó)家的殘疾人數(shù)比高收入國(guó)

7、家的殘疾人數(shù)更高。在我國(guó)，人口的平均年齡在不斷增長(zhǎng)，最新的衛(wèi)生事業(yè)“十二五 ”規(guī)劃提到，平均年齡在“十二五 ”期間增長(zhǎng)了一歲。 到 2050 年，我們最終增長(zhǎng)的老齡人口的比例可能會(huì)從目前的12%左右上升到 31%。2000 年到 2050 年這個(gè)數(shù)字不斷增長(zhǎng)，大家也都意識(shí)到了老齡康復(fù)是要面臨的重大挑戰(zhàn)?？祻?fù)是一項(xiàng)有益的投資康復(fù)界：作為康復(fù)領(lǐng)域的學(xué)科帶頭人之一，您對(duì)于康復(fù)的理解是怎樣的？勵(lì)建安： 在世衛(wèi)組織的殘疾報(bào)告里，有一個(gè)非常重要的概念，認(rèn)為康復(fù)是一項(xiàng)有益的投資，因?yàn)樗軌蚺囵B(yǎng)人類的能力，“康復(fù)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的消費(fèi)，不是消耗社會(huì)資源，而是對(duì)社會(huì)資源的一項(xiàng)投資 ”。這個(gè)概念，無(wú)論從國(guó)家層面，還是

8、從醫(yī)院層面，以及從個(gè)人層面，都很重要， 因?yàn)閺膰?guó)家層面是減少了國(guó)家對(duì)這個(gè)人群的社會(huì)負(fù)擔(dān)，很多有功能障礙的人通過(guò)康復(fù)以后可以恢復(fù)工作能力，不僅減少了后續(xù)醫(yī)療資源的消費(fèi)，而且這些人可以成為社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在醫(yī)藥分家之后，康復(fù)醫(yī)療毫無(wú)疑問(wèn)是一個(gè)新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，特別是康復(fù)醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格體系必然要改變，在價(jià)格體系趨向于合理之后，康復(fù)醫(yī)療就具備了經(jīng)濟(jì)價(jià)值。 康復(fù)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，還在于能夠提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平和能力，而不僅僅是康復(fù)醫(yī)學(xué)一個(gè)學(xué)科的因素，還會(huì)把臨床其他相關(guān)學(xué)科的水平和能力進(jìn)一步提升，因此它是一項(xiàng)有利的投資。對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)， 怎么理解康復(fù)是一項(xiàng)有益的投資？我們很多人愿意投資買房子，

9、愿意投資給子女的教育， 愿意投資買股票， 但是不愿意投資給自己的功能障礙做康復(fù)，很多人會(huì)想康復(fù)就是國(guó)家該掏錢的，醫(yī)保不付， 殘疾就殘疾吧， 就認(rèn)了， 這是很奇怪的概念。有錢買房子，為什么不拿一點(diǎn)錢來(lái)提升自己的能力？我們每位女士都花了大筆的錢在護(hù)膚品，或者有一部分更有錢的用在奢侈品上， 為什么臉上要涂這么多護(hù)膚品？為什么要用奢侈品？很簡(jiǎn)單，是為了增加自身的價(jià)值，這也是一種投資，穿的好一些，把皮膚護(hù)理好一些，這是對(duì)自己的投資。我們應(yīng)該把這個(gè)概念引入到康復(fù)中，即便在現(xiàn)在， 我們的康復(fù)醫(yī)療性醫(yī)保并不充分支付的情況下， 我們也應(yīng)該發(fā)展康復(fù)醫(yī)療， 讓患者用自己的錢給自己的健康和功能投資。世界殘疾報(bào)告也特別

10、強(qiáng)調(diào)， 康復(fù)應(yīng)該早期干預(yù)。衛(wèi)生部也一直強(qiáng)調(diào)， 綜合醫(yī)院康復(fù)科的工作就是一個(gè)目標(biāo)： 早期介入。 不在于收了多少病人，不在于從自己的科轉(zhuǎn)多少病人下去，而是在于 “早期介入 ”，讓病人能夠盡早的體會(huì)到康復(fù)服務(wù)的價(jià)值，并且讓更多的病人能夠進(jìn)入到康復(fù)服務(wù)的范疇。 康復(fù)服務(wù)不僅是在綜合醫(yī)院的康復(fù)學(xué)科，也會(huì)有一些病人直接從臨床學(xué)科經(jīng)過(guò)早期的康復(fù)之后直接轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院。世界衛(wèi)生組織還強(qiáng)調(diào)這些服務(wù)應(yīng)該盡可能接近人們的生活當(dāng)中，這就為我們指出，未來(lái)有一天，我們的康復(fù)服務(wù)重點(diǎn)要放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中去。世界殘疾報(bào)告有一個(gè)觀念認(rèn)為，康復(fù)必須建立整個(gè)康復(fù)體系。世界衛(wèi)生組織也特別提到要建立康復(fù)服務(wù)體系，要提供機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介

11、系統(tǒng)。因?yàn)榭祻?fù)不可能在一個(gè)層次上完成全部過(guò)程， 所以康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)是全球的發(fā)展趨勢(shì)，而不光是中國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)。在中國(guó)，現(xiàn)在2 / 4衛(wèi)生部提出的政策，大的發(fā)展方向和全球的發(fā)展趨勢(shì)一致。我國(guó)康復(fù)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展康復(fù)界：請(qǐng)談?wù)勎覈?guó)康復(fù)醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)狀。勵(lì)建安：我們整個(gè)康復(fù)醫(yī)療快速發(fā)展，是在2008 年四川汶川大地震后。我記得在2008年 6 月 22 日，在地震以后的一個(gè)月零十天的時(shí)間，陳竺部長(zhǎng)在成都召開了第一次地震傷員康復(fù)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)， 這次會(huì)議提出來(lái)大救治、 大轉(zhuǎn)移和大康復(fù)的概念， 特別提到康復(fù)要在四川地震傷員中全面進(jìn)行。 衛(wèi)生部在這之后， 委托中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)組織國(guó)家康復(fù)醫(yī)療隊(duì)，為四川地震傷員進(jìn)行康復(fù)工作

12、。 四川在地震之后康復(fù)醫(yī)療的工作有了巨大的發(fā)展， 在四川省新建了三所高等級(jí)大規(guī)模的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)， 包括四川省康復(fù)醫(yī)院、 即將投入實(shí)用的川港康復(fù)中心和華西醫(yī)院康復(fù)中心，這三所大型的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅度提升了四川的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。在此之后， 衛(wèi)生部陳竺部長(zhǎng)和其他的領(lǐng)導(dǎo)多次在全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，康復(fù)醫(yī)學(xué)是我們國(guó)家醫(yī)學(xué)體系的組成部分， 是我們整個(gè)醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的短板， 如果不彌補(bǔ)這塊短板， 我們的醫(yī)療服務(wù)體系就不完善。 因此，衛(wèi)生部醫(yī)政司綜合處制定政策， 全面引導(dǎo)我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，這是幫助我國(guó)在2020 年實(shí)現(xiàn)一個(gè)比較完善的醫(yī)療體系，讓人人享有醫(yī)療服務(wù)的宏大目標(biāo)。2009 年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改文

13、件特別提出預(yù)防、治療、康復(fù)要同步發(fā)展，防治康三結(jié)合成為我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展的重要國(guó)策。另一方面， 從 2009 年到 2010 年衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，表明我們國(guó)家有一個(gè)現(xiàn)象是不合理的現(xiàn)象，即三級(jí)醫(yī)院的床位使用率超過(guò)了百分之百。所有人都知道床位使用率超過(guò)100% 就意味著你拿非醫(yī)療的空間做了醫(yī)療的服務(wù)，這是不合理的。 與此同時(shí)， 二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的床位使用率只有50%80% 。這說(shuō)明在三級(jí)醫(yī)院人滿為患的時(shí)候，還有大量的醫(yī)療資源是浪費(fèi)的。因此， 我們的國(guó)家醫(yī)療體制是需要改革。我們看到， 衛(wèi)生部是希望把康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)作為一個(gè)抓手來(lái)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的某一個(gè)方向的突破，這個(gè)突破最終目標(biāo)是希望使我們國(guó)家的醫(yī)療資

14、源都得到合理的使用，而不是把醫(yī)療資源全部集中在三級(jí)甲等醫(yī)院。怎樣讓所有的醫(yī)務(wù)人員人盡其用，而不只是讓一小群的醫(yī)務(wù)人員過(guò)分的疲勞？三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院，如果只是臨床學(xué)科轉(zhuǎn)臨床學(xué)科，患者不愿意是合情合理的。因?yàn)槿绻蠹姨峁┑氖峭惙?wù)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)， 為什么要轉(zhuǎn)？因此還是要想辦法解決康復(fù)醫(yī)療發(fā)展的問(wèn)題。 康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展要完善醫(yī)療的內(nèi)涵，提高臨床的效益，解決臨床的難題，加快臨床周轉(zhuǎn)是三級(jí)醫(yī)院的核心內(nèi)容，最后需要合理的分配醫(yī)療資源。衛(wèi)生部頒發(fā)了“十二五 ”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，這里面特別提到康復(fù)醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，要充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，有利于提高醫(yī)療資源、整體利用效率， 加強(qiáng)康

15、復(fù)醫(yī)學(xué)能力建設(shè)，構(gòu)建分階段的康復(fù)醫(yī)療體系。在這個(gè)體系中， 要注意到康復(fù)醫(yī)院建設(shè)是在穩(wěn)定期的大核心環(huán)節(jié)中，這個(gè)核心環(huán)節(jié)是現(xiàn)在最薄弱的環(huán)節(jié)。2012 年 3 月 21 日，衛(wèi)生部召開了全國(guó)康復(fù)醫(yī)療管理工作會(huì)議，馬部長(zhǎng)的第一個(gè)媒體報(bào)告材料就是鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入康復(fù)醫(yī)療體系。馬部長(zhǎng)特別強(qiáng)調(diào)有兩個(gè)領(lǐng)域是希望作為醫(yī)療增量進(jìn)入的，一個(gè)是高端醫(yī)療，一個(gè)是康復(fù)醫(yī)療，希望有不同的社會(huì)資源加入到這個(gè)體系中。目前，全國(guó)有 14 省市納入了醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作，在試點(diǎn)工作中，分層級(jí)的轉(zhuǎn)診體系是一個(gè)核心問(wèn)題，三級(jí)醫(yī)院管早期，二級(jí)醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院管疾病穩(wěn)定期，社區(qū)管疾病的恢復(fù)期，這里面體系調(diào)整的重點(diǎn)還是康復(fù)醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)院

16、的建設(shè)成為大瓶頸。2012 年 10 月衛(wèi)生部剛剛頒布了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五 ”規(guī)劃，這個(gè)規(guī)劃里也特別提到要大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)院，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)的服務(wù)能力和護(hù)理水平。目前，康復(fù)醫(yī)院數(shù)以百計(jì)的增長(zhǎng)，我們預(yù)計(jì)到2020 年，康復(fù)醫(yī)院總數(shù)達(dá)到3000 家左右?？祻?fù)醫(yī)院的硬件建設(shè)與軟件培養(yǎng)康復(fù)界：對(duì)于某一家具體的康復(fù)醫(yī)院建設(shè)與管理，您有什么建議？3 / 4勵(lì)建安： 我想從醫(yī)療的硬件環(huán)境、醫(yī)療部門設(shè)置和人力資源三個(gè)方面來(lái)談一談康復(fù)醫(yī)院建設(shè)的挑戰(zhàn)。一個(gè)是醫(yī)療硬件環(huán)境， 我高度主張不要學(xué)習(xí)某些國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)院的做法，建一個(gè)巨大的治療室， 因?yàn)椴∪艘ê芏嗟臅r(shí)間在來(lái)回奔波的路上，從電梯的垂直流通， 從病房再到治療

17、室 按照現(xiàn)在世界其他地區(qū)發(fā)展的趨勢(shì)，就是要建分散式的治療單位，每一個(gè)病區(qū)的治療區(qū)域就在同一樓層，占比大約在70%80% ，有時(shí)甚至100% 的治療是在同一樓層完成，而不是要跨越很遠(yuǎn)的距離到別的地方。這樣有利于方便患者加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)交流，也減少了人流，降低電梯不必要的能耗，避免意外。另外， 要考慮以患者為中心的環(huán)境布局。例如，盡可能用單人間的設(shè)置，需要有比較大的公共衛(wèi)生間和公共的洗浴和社會(huì)活動(dòng)空間等等，以及文化配置。部門設(shè)置特別主張康復(fù)和臨床一體化的結(jié)構(gòu)，在康復(fù)醫(yī)院， 如果有骨科康復(fù)病區(qū)，就不要再另外設(shè)一個(gè)骨科，也就是骨科和骨科康復(fù)放在一起，那么臨床醫(yī)生可以和康復(fù)醫(yī)生共同在同一個(gè)病區(qū)工作，這樣可以減少

18、學(xué)科之間的障礙，加強(qiáng)融合。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，在美國(guó)，普遍都會(huì)建設(shè)一個(gè)重癥處理單元，就是RSCU，這種方式可以提升康復(fù)醫(yī)院的能力，方便患者。另外， 康復(fù)治療部因?yàn)橹委焻^(qū)域分散，可以考慮與護(hù)理部同樣的方式，就是條塊結(jié)合的方式來(lái)解決。對(duì)于目前康復(fù)人才不足的問(wèn)題，我建議兩種解決方法。第一是 “趕鴨子上架 ”，在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化。因?yàn)樵谠缙诘臅r(shí)候，康復(fù)醫(yī)院大量的出現(xiàn)，根本沒(méi)有那么多康復(fù)醫(yī)師，大量的臨床醫(yī)師可不可以轉(zhuǎn)化為康復(fù)醫(yī)師，例如讓骨科醫(yī)生經(jīng)過(guò)訓(xùn)練以后實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化，解決現(xiàn)在人力資源的瓶頸問(wèn)題。另外，加速在職培養(yǎng)。 衛(wèi)生部給了我們重要的好機(jī)會(huì)，讓我們盡快實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療室的全員培訓(xùn)和能力的提高。大的說(shuō)就是，趕鴨子上架， 我們不得已而為之， 我們沒(méi)有那么多雞在架子上， 那就把雞和鴨都放在架子上，站久了， 他也會(huì)站得住。 這就是我們?cè)谔厥獾沫h(huán)境下，在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)化。解決政策瓶頸，探索發(fā)展路徑。例如康復(fù)人員的招聘制度，好多縣醫(yī)院要招碩士博士，到哪去招那么多康復(fù)的碩士博士，康復(fù)醫(yī)療全面納入醫(yī)保，康復(fù)醫(yī)療的議價(jià)也要進(jìn)行調(diào)整，這些