醫(yī)護人員HIV職業(yè)暴露案例

1、HIVHIV職業(yè)暴露案例分析職業(yè)暴露案例分析蔣蔣* * *是成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心是成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心( (成都市傳成都市傳染病醫(yī)院染病醫(yī)院) )胸外科的副主任醫(yī)師，胸外科的副主任醫(yī)師，8 8月月2828日，他日，他在給一位在給一位AIDSAIDS患者做開胸手術時發(fā)生職業(yè)暴露?；颊咦鲩_胸手術時發(fā)生職業(yè)暴露。該患者該患者病毒載量水平高病毒載量水平高，CD4CD4水平低水平低。手術收尾階段，左手大拇指背部被手術收尾階段，左手大拇指背部被針刺針刺了一了一下，雙層手套被刺破，下，雙層手套被刺破，鮮血鮮血冒了出來。冒了出來。發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖 HIVHIV職業(yè)暴

2、露發(fā)生職業(yè)暴露發(fā)生危險性評估危險性評估選擇服藥選擇服藥選擇不服藥選擇不服藥HIV監(jiān)測及隨訪監(jiān)測及隨訪健康咨詢健康咨詢心理咨詢心理咨詢局部緊急處理局部緊急處理報報 告告藥物毒副作用藥物毒副作用監(jiān)測監(jiān)測（一）局部緊急處理一）局部緊急處理 1 1. .用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚1010分鐘以上。分鐘以上。 2 2. .如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。禁止進行傷口的局部擠壓。 3 3. .受傷部位的傷口沖洗

3、后，應當用消毒液，如：受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%75%乙醇或者乙醇或者0.5%0.5%聚維酮碘進行消毒，并包扎聚維酮碘進行消毒，并包扎傷口。傷口。 4 4. .被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。凈。（二）危險性評估（二）危險性評估 1 1. .艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。（1 1）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：）發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜

4、，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，但暴露量小且暴露時間較短。但暴露量小且暴露時間較短。（2 2）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：）發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：l暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；器械、物品；l暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。擦傷或者針刺傷。 （3 3）發(fā)生以下情形時

5、，確定為三級暴露：）發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：l暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；器械、物品；l暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。液。暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液暴露源是否為血液、含血體液、感染性體液其他含其他含HIVHIV液體、被液體、被HIVHIV沾染的器械沾染的器械是是否否暴露的途徑暴露的途徑沾染粘膜或不完整的沾染粘膜或不完整的皮膚皮膚無暴露無暴露 無暴露無暴露1 1級暴露級

6、暴露割、刺傷皮膚割、刺傷皮膚暴露量暴露量 危危 險險沾染完整的沾染完整的皮膚皮膚量小，暴露時量小，暴露時間短間短量大，暴露時量大，暴露時間長；間長；量大，暴露時量大，暴露時間短；間短；量小，暴露時量小，暴露時間長間長2 2級暴露級暴露低危：表皮擦傷，低危：表皮擦傷，淺度針刺等淺度針刺等高危：深度傷，高危：深度傷，器械上可見血器械上可見血等等3 3級暴露級暴露2 2級暴露級暴露 2 2. .暴露源危險度的分級暴露源危險度的分級（1 1）低傳染性：）低傳染性：HIVHIV陽性，暴露源病毒載量水平低、陽性，暴露源病毒載量水平低、無臨床癥狀、高無臨床癥狀、高CD4CD4水平，為水平，為1 1級。級。（

7、2 2）高傳染性：）高傳染性：HIVHIV陽性，暴露源病毒載量水平高、陽性，暴露源病毒載量水平高、AIDSAIDS晚期、急性晚期、急性HIVHIV感染、低感染、低CD4CD4水平，為水平，為2 2級。級。（3 3）暴露源不明：暴露源是否為）暴露源不明：暴露源是否為HIVHIV感染、暴露源感染、暴露源所處的病程階段不明、污染的器械或物品所帶的所處的病程階段不明、污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。病毒載量不明。暴露源的暴露源的HIVHIV感染情況感染情況暴露源患者暴露源患者無癥狀、無癥狀、HIVHIV載量低、載量低、CD4CD4計數(shù)高計數(shù)高HIVHIV陽性陽性HIVHIV陰性陰性HIVHIV情況

8、不明情況不明暴露源患者暴露源患者有 癥 狀 、有 癥 狀 、HIVHIV載量高、載量高、CD4CD4計數(shù)低計數(shù)低不需不需 PEPPEPHIVHIV暴露源暴露源1 1級級低傳染性低傳染性HIVHIV暴露源級暴露源級別不明別不明HIVHIV暴露源暴露源2 2級級高傳染性高傳染性（三）預防性服藥（三）預防性服藥 根據(jù)暴露級別和暴露源的傳染性，對發(fā)生艾滋根據(jù)暴露級別和暴露源的傳染性，對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。對感染可能性很高的醫(yī)護人員應建議使用預防性對感染可能性很高的醫(yī)護人員應建議使用預防性治療藥物。治療藥物。對于感染危險性較低，

9、但仍有潛在危險的，也可對于感染危險性較低，但仍有潛在危險的，也可提供預防性治療，但應權衡較低的感染危險性與提供預防性治療，但應權衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊。藥物效力及毒性二者的利弊。對可以忽略造成感染危險的暴露，不宜使用預防對可以忽略造成感染危險的暴露，不宜使用預防性治療。性治療。 選擇是否服藥的標準選擇是否服藥的標準（1 1）發(fā)生一級暴露且暴露源為）發(fā)生一級暴露且暴露源為1 1級或級或2 2級，使用基本用藥程級，使用基本用藥程序。序。（2 2）發(fā)生二級暴露且暴露源為）發(fā)生二級暴露且暴露源為1 1級，使用基本用藥程序。發(fā)級，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源為生二級暴露且

10、暴露源為2 2級，使用強化用藥程序。級，使用強化用藥程序。 （3 3）發(fā)生三級暴露且暴露源為）發(fā)生三級暴露且暴露源為1 1級或級或2 2級，使用強化用藥程級，使用強化用藥程序。序。（4 4）暴露源的情況不明，但暴露源來源于）暴露源的情況不明，但暴露源來源于HIVHIV高危者，可以高危者，可以使用基本用藥程序。使用基本用藥程序。暴露途徑暴露途徑 暴露程度暴露程度 暴露源暴露源 HIVHIV陽性陽性（低傳染性）（低傳染性） HIVHIV陽性陽性（高傳染性）（高傳染性） HIVHIV感染狀態(tài)感染狀態(tài)不明不明 暴露源暴露源不明不明 不完整皮膚不完整皮膚或粘膜暴露或粘膜暴露暴露量較少暴露量較少（一級）（

11、一級） 基本用藥基本用藥 基本用藥基本用藥 通常不進行通常不進行預防用藥預防用藥 通常不進行通常不進行預防用藥預防用藥 暴露量較多暴露量較多（二級）（二級） 基本用藥基本用藥 強化用藥強化用藥 通常不進行通常不進行預防；對于預防；對于暴露源存在暴露源存在HIVHIV感染風險感染風險時采取基本時采取基本用藥方案預用藥方案預防防 通常不進行通常不進行預防；對于預防；對于有可能暴露有可能暴露于于HIVHIV感染感染者時采取基者時采取基本用藥方案本用藥方案預防預防 暴露途徑暴露途徑 暴露程度暴露程度 暴露源暴露源 HIVHIV陽性陽性（低傳染性）（低傳染性） HIVHIV陽性陽性（高傳染性）（高傳染性

12、） HIVHIV感染狀感染狀態(tài)態(tài)不明不明 暴露源暴露源不明不明 皮膚損傷皮膚損傷暴露暴露暴露量較少暴露量較少（二級）（二級） 基本用藥基本用藥 強化用藥強化用藥 通常不進行通常不進行預防；如暴預防；如暴露源來源于露源來源于HIVHIV高危者高危者則采取基本則采取基本用藥方案預用藥方案預防防 通常不進通常不進行預防；行預防；對于有可對于有可能暴露于能暴露于HIVHIV感染感染者時采取者時采取基本用藥基本用藥方案預防方案預防 暴露量較多暴露量較多（三級）（三級） 強化用藥強化用藥 強化用藥強化用藥 預防性用藥的推薦方案預防性用藥的推薦方案暴露級別暴露級別 暴露源級別暴露源級別 預防性用藥推薦方案預

13、防性用藥推薦方案級級 1 1或級或級 基本用藥程序（基本用藥程序（AZT/TDF+3TCAZT/TDF+3TC）級級 級級 基本用藥程序（基本用藥程序（AZT/TDF+3TCAZT/TDF+3TC）級級 級級 強化用藥程序（基本用藥強化用藥程序（基本用藥+EFV/+EFV/克力芝克力芝 3 3級級 1 1或級或級 強化用藥程序（基本用藥強化用藥程序（基本用藥+EFV/+EFV/克力芝克力芝不明不明 不明不明 基本用藥程序（基本用藥程序（AZT/TDF+3TCAZT/TDF+3TC） 當當HIVHIV感染狀態(tài)不明或暴露源不明時，暴露后通常感染狀態(tài)不明或暴露源不明時，暴露后通常不進行預防用藥。不進

14、行預防用藥。對于有可能暴露于對于有可能暴露于HIVHIV感染者時采取基本用藥方案感染者時采取基本用藥方案預防。預防。 2 2. .預防用藥的時間預防用藥的時間應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在2 2小小時內(nèi)時內(nèi)實施，最遲實施，最遲不得超過不得超過2424小時小時；即使超過；即使超過2424小時，也建小時，也建議實施預防性用藥。議實施預防性用藥。動物研究顯示動物研究顯示24-3624-36小時之后再進行預防性治療可能已無效，小時之后再進行預防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，但是還不確定對人類無效。對于

15、感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如即使間隔時間很長（比如1-21-2周），也應考慮使用預防性周），也應考慮使用預防性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIVHIV急性感染急性感染也有好處。也有好處。預防性治療應連續(xù)服藥預防性治療應連續(xù)服藥4 4周。周。 （四）報告（四）報告 1 1. .醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行登記，填寫填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”, ,內(nèi)容主要包括：內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；艾滋

16、病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。檢測及隨訪情況。2 2. .各醫(yī)療衛(wèi)生機構每半年應當將本單位發(fā)生艾滋病病毒職各醫(yī)療衛(wèi)生機構每半年應當將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預防控制中心，業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報至省級疾病預防控制中心，省級疾病

17、預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。 （五）預防用藥毒副作用監(jiān)測（五）預防用藥毒副作用監(jiān)測 1 1. .常見的預防性治療藥物不良反應常見的預防性治療藥物不良反應齊多夫定（齊多夫定（AZTAZT）：貧血、中性粒細胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉）：貧血、中性粒細胞減少、惡心、嘔吐、腹瀉等。等。拉米夫定（拉米夫定（3TC3TC）：惡心、嘔吐、腹瀉等。）：惡心、嘔吐、腹瀉等。替諾福韋（替諾福韋（TDFTDF）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉。）：腎臟毒性、惡心、嘔吐、腹瀉。依非韋倫（依非韋倫（EFVEFV）：頭暈、頭痛、失眠、皮疹、肝損害。）：頭暈、頭

18、痛、失眠、皮疹、肝損害?？肆χィ肆χィ↙PV/rLPV/r）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高。）：腹瀉、惡心、血脂異常、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高。 2 2. .使用預防性治療，應監(jiān)測藥物的毒副作用，使用預防性治療，應監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預防性治療時和服藥兩周后的全包括使用預防性治療時和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。血檢測、腎功能和肝功檢測。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢 1 1. .監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學化驗監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學化驗結果，最好做快速試驗。如果暴露源有急性結果，最好做快速試驗。如果

19、暴露源有急性HIVHIV綜合征的綜合征的癥狀，應同時檢測病毒載量。癥狀，應同時檢測病毒載量。 2 2. .檢測職業(yè)暴露者的檢測職業(yè)暴露者的HIV1/2HIV1/2抗體（包括做快速試驗），該抗體（包括做快速試驗），該血清（血清（0 0時）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有時）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIVHIV抗抗體的化驗結果，則應加以記錄。分別在暴露后第體的化驗結果，則應加以記錄。分別在暴露后第4 4周、第周、第8 8周、第周、第1212周及周及6 6個月時監(jiān)測個月時監(jiān)測HIVHIV抗體。結果填寫在登記表內(nèi)?？贵w。結果填寫在登記表內(nèi)。 3 3. .提供健康咨詢和心理咨詢。提供健康咨詢和心

20、理咨詢。 （七）暴露后用藥失敗原因七）暴露后用藥失敗原因 1 1. .HIVHIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIVHIV病毒株，預病毒株，預防用藥可能失敗。防用藥可能失敗。 2 2. .在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預防的有效性會減低。大量病毒接種預防的有效性會減低。 3 3. .根據(jù)根據(jù)HIVHIV感染的機制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)感染的機制，如果用藥開始時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的在靶細胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，

21、藥物的預防作用會減低。預防作用會減低。 4 4. .因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程2828天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。（八）（八） 預防效果評價預防效果評價 1. 1.雖然暴露后有些藥物可以預防雖然暴露后有些藥物可以預防HIVHIV感染，但并不感染，但并不是是100%100%有效。有效。 2. 2.有資料報道，服用藥物后可以減少有資料報道，服用藥物后可以減少81%81%的危險。的危險。 3. 3.19981998- -20002000年國外已經(jīng)至少有年國外已經(jīng)至少有

22、2121例預防失敗的報道，例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。（九）（九）PEPPEP的失敗報告的失敗報告 1998-20001998-2000年發(fā)表的文章至少有年發(fā)表的文章至少有2121例的例的PEPPEP失敗報告失敗報告 1. 1.用藥情況用藥情況 1616例使用單藥治療例使用單藥治療(AZT)(AZT) 2 2例使用二聯(lián)治療例使用二聯(lián)治療(AZT+ddI)(AZT+ddI) 3 3例使用三聯(lián)以上治療例使用三聯(lián)以上治療 2. 2.失敗原因失敗原因 病毒出現(xiàn)耐藥突變病毒出現(xiàn)耐藥突變 PEP PEP開始時間延遲或持續(xù)時間較短開始時間延遲或持續(xù)時間較短 含有高濃度病毒的暴露物含有高濃度病毒的暴露物( (病毒提取物、空心針頭病毒提取物、空心針頭) )（十）暴露者是孕婦的處理要點（十）暴露者是孕婦的處理要點 1 1. .如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應該慎如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。重考慮孕婦和胎兒的情況。 2 2.