眉山眉州醫(yī)院內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

1、 常見內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)眉山眉州醫(yī)院二0一四年十月 目 錄第一節(jié) 心血管內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)3一、高血壓病3二、冠狀動脈造影術(shù)、PTCA+支架植入術(shù)4三、急性心肌梗死溶栓治療6四、心肌梗死8五、病毒性心肌炎9六、心律失常11第二節(jié) 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)12一、肺炎12二、支氣管哮喘13三、慢性阻塞性肺疾病14四、支氣管擴(kuò)張16第三節(jié) 腎內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)17一、急性腎小球腎炎17二、慢性腎小球腎炎18三、腎盂腎炎20四、慢性腎功能衰竭21五、腎病綜合癥23六、經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)25七、血液透析26第四節(jié) 代謝內(nèi)分泌科疾病護(hù)理常規(guī)28一、糖尿病28二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥29三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31四、急性白

2、血病32五、再生障礙性貧血33六、干燥綜合癥34第五節(jié) 消化內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)35一、上消化道大出血35二、消化性潰瘍37三、肝硬化39四、急性胰腺炎40第六節(jié) 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)42一、腦梗死42二、病毒性腦膜炎43三、腦出血45四、面神經(jīng)炎46第七節(jié) 急診內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)47一、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒47二、毒蕈中毒49三、昏迷50四、休克51五、高熱53第八節(jié) 兒科疾病護(hù)理常規(guī)54一、新生兒病理性黃疸54二、小兒驚厥55三、上呼吸道感染56四、小兒肺炎57五、小兒腹瀉58六、新生兒窒息60第九節(jié) 疼痛科疾病護(hù)理常規(guī)61一、頸 椎 病61二、腰椎間盤突出癥62三、帶狀皰疹64 第一節(jié) 心血管內(nèi)科疾

3、病護(hù)理常規(guī)一、高血壓病【定義】是指體循環(huán)動脈血壓增高，使收縮壓或舒張壓高于正?；騼烧呔摺⑹湛s壓140mmHg（18.7kpa）和(或)舒張壓90mmHg(12kpa)。【護(hù)理評估】1.了解患者何時被確診為高血壓，是否有頭痛、眩暈、氣急、耳鳴等癥狀，平時血壓控制在什么水平，是否按時服藥，了解患者是否有高血壓、糖尿病等家族史。2.癥狀：早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、心悸，也可有視物模糊，鼻出血等較重的表現(xiàn)?！咀o(hù)理問題】1.焦慮2.活動無耐力3.知識缺乏4.潛在并發(fā)癥：高血壓危象【護(hù)理措施】1.心理護(hù)理，關(guān)心患者，了解患者的思想，生活及工作情況，消除患者對疾病的恐懼心理和悲觀情緒。2.保持環(huán)境安靜，舒

4、適；囑患者多臥床休息，保證充足的睡眠。3.做好飲食指導(dǎo)：以低鹽、清淡、低膽固醇和低動物脂肪為主。體重超重者應(yīng)限制熱量和脂類的攝入；戒煙限酒。多吃水果蔬菜，預(yù)防便秘。4.遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)慕祲核幒玩?zhèn)靜劑，指導(dǎo)患者正確用藥：強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性必須遵醫(yī)囑按時按量服藥不能擅自突然停藥。5.用藥期間應(yīng)指導(dǎo)患者起床不宜過快，動作不宜過猛，防止頭暈加重和體位性低血壓。6.密切觀察血壓心率的變化，定期測量體重，并做好記錄。7.嚴(yán)密觀察頭痛、頭暈等情況，是否有嘔吐、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，如有異常及時通知醫(yī)生?！窘】抵笇?dǎo)】1.使患者及家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的重要性，以引起足夠重視

5、。堅持長期飲食、運動、藥物治療，將血壓控制在正常水平。2.教會患者及家屬正確測量血壓的方法和自我監(jiān)測病情，告知有關(guān)藥物名稱、劑量、用法、作用及副作用，囑患者按時服藥。3.指導(dǎo)患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過飽，多食新鮮蔬菜、水果，預(yù)防便秘。4.保持樂觀情緒，適量運動?！咀o(hù)理評價】1.患者主訴頭痛癥狀減輕、血壓恢復(fù)正常。2.學(xué)會自我檢測血壓，了解合理飲食。3.無高血壓危象發(fā)生，如有發(fā)生能及時處理。二、冠狀動脈造影術(shù)、PTCA+支架植入術(shù)【定義】冠狀動脈造影術(shù)（CAG）簡稱冠造術(shù)，即向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，使冠狀動脈顯影的方法?？娠@示冠狀動脈的解剖畸形及阻塞病變的位置、程度和范圍

6、，是檢查冠心病的重要方法。經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA），是經(jīng)皮穿刺將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入冠狀動脈狹窄部位，用以擴(kuò)張冠狀動脈狹窄的管腔，解除其狹窄，增加冠脈血流量，使相應(yīng)心肌供血增加，以緩解癥狀，改善心功能。冠狀動脈內(nèi)支架安裝術(shù)是將金屬或塑料制成的支架，植入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢。【護(hù)理評估】1.了解患者的發(fā)病史、誘因和心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和緩解方式。2.了解患者心電圖檢查情況。3.評估患者對冠狀動脈造影、PTCA+支架安置術(shù)的目的、重要性、手術(shù)過程和注意事項的了解程度?！咀o(hù)理問題】1.疼痛2.恐懼3.自理能力缺陷4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥：心

7、梗、栓塞、低血壓、出血【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理1.術(shù)前向患者做好解釋工作，介紹冠造、PTCA+支架安置術(shù)的目的、手術(shù)過程。2.協(xié)助醫(yī)生完成必要的檢查：心電圖、超聲心電圖及相關(guān)血液生化。3.雙側(cè)腹股溝及會陰部區(qū)域備皮，做碘過敏試驗。4.術(shù)前4小時禁食、水、不禁藥。術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時，嚴(yán)密觀察生命體征。2.患者需臥床休息24小時、PTCA術(shù)后患者保留血管鞘4-12小時，拔除鞘管后加壓包扎24小時，沙袋壓迫止血8-12小時，穿刺側(cè)肢體制動。3.觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛。留置血管鞘時，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，及時通知醫(yī)生給予處理。4.注意觀察足背動脈搏動情

8、況、皮膚顏色及溫度的變化。5.因術(shù)中應(yīng)用造影劑，體內(nèi)蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術(shù)后給予補液1000-1500ml，同時鼓勵患者多飲水，以加速造影劑代謝。6.飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低鹽低脂飲食。7.術(shù)后24小時可適當(dāng)活動，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時，可在床邊活動?！窘】抵笇?dǎo)】1.在患者能適應(yīng)的范圍內(nèi)，逐漸增大活動量，不可做劇烈運動，保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。2.注意保暖，預(yù)防感冒。3.進(jìn)食低鹽低脂飲食，每餐不宜過飽，可適當(dāng)增加粗纖維和黑木耳，保持大便通暢。4.戒煙，可少量飲酒，不喝濃茶和咖啡。5.支架術(shù)后半年做冠脈造影復(fù)查，以便了解血管再通情況?！咀o(hù)理評價】1.患者了解

9、介入手術(shù)的相關(guān)知識，恐懼心理或焦慮情緒減輕，積極配合介入手術(shù)，未發(fā)生并發(fā)癥。2.患者和家屬了解冠心病的相關(guān)知識，建立良好的生活方式。3.掌握定期門診復(fù)查的時間和必要性，按時門診復(fù)查。三、急性心肌梗死溶栓治療【定義】急性心肌梗死患者發(fā)病6-12小時內(nèi)伴S-T段抬高，無禁忌癥者可進(jìn)行靜脈溶栓治療，常用藥物有尿激酶（UK）。【護(hù)理評估】1.了解心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、其劇烈程度、持續(xù)時間、有無惡心、嘔吐等癥狀，是否有心律失常、休克、心力衰竭。2.癥狀：持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)及血清心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變，大汗、煩燥不安、恐懼及瀕死感，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭?！咀o(hù)理問題】1.疼痛

10、2.恐懼3.心輸出量減少4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥：出血、心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死【護(hù)理措施】1.溶栓前協(xié)助醫(yī)生做心電圖，并給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。2.溶栓前根據(jù)醫(yī)囑給患者嚼服阿司匹林。3.遵醫(yī)囑使用靜脈溶栓藥。4.密切觀察生命體征、尤其注意有無低血壓發(fā)生。5.密切觀察胸痛減輕程度及緩解時間。6.觀察并記錄皮膚黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及顱內(nèi)出血情況。7.溶栓前、后各抽血1次，溶栓后每2小時抽血查心肌酶。8.溶栓后3日內(nèi)每日抽血查肝腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血及凝血因子?！窘】抵笇?dǎo)】1.生活方式指導(dǎo)，低鹽低脂飲食、限制熱量攝入、戒煙限酒，經(jīng)常適度的體力活動，避免過飽，防止便秘。

11、2.告訴患者及家屬，調(diào)整和改變不良生活方式既有利于疾病的康復(fù)，也有利于生活質(zhì)量的提高。3.應(yīng)給患者創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。【護(hù)理評價】1.患者主訴心前區(qū)疼痛減輕或消失。2.患者的恐懼感和焦慮情緒有所所減輕，能積極配合治療和護(hù)理。3.患者的心律失常能及時發(fā)現(xiàn)和控制。四、心肌梗死【定義】是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血所致?！咀o(hù)理評估】1.了解發(fā)病時的特征、劇烈程度、持續(xù)時間、既往有無高脂血癥、高血壓、糖尿病及心絞痛發(fā)作史。2.癥狀：持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)及血清心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常，休克或心力衰竭?！?/p>

12、護(hù)理問題】1.疼痛 2.焦慮3.心輸出量減少4.體溫過高 5.活動無耐力6.潛在的并發(fā)癥：心律失?；蛐牧λソ摺咀o(hù)理措施】1.入院后住監(jiān)護(hù)室，立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛處理。2. 急性期（發(fā)病后的前3日）絕對臥床休息，協(xié)助床上進(jìn)食、大小便，限制探視，無并發(fā)癥者，第4日可在床上活動，無不適可床邊活動。3.持續(xù)心電監(jiān)測，注意生命體征變化，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況，有異常馬上報告醫(yī)生處理。4.持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），飲食以低鹽，低脂肪，清淡易消化飲食，少量多餐，忌煙酒。5.做好心理護(hù)理，講解疾病相關(guān)知識，消除緊張、焦慮情緒，同時保證充足的睡眠。6.囑患者不要用力排便，必

13、要時可給開塞露通便?！窘】抵笇?dǎo)】1.心理指導(dǎo) 保持樂觀、愉快的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.合理飲食 應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食，給低脂肪、適量蛋白、高維生素高纖維飲食，預(yù)防便秘，盡量少鹽、茶，忌煙酒。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行分階段循序漸進(jìn)的增加運動量，活動內(nèi)容包括個人衛(wèi)生、家務(wù)勞動、娛樂活動、步行活動，避免劇烈運動、競技性活動、舉重或活動時間過長。4.堅持治療，定期復(fù)查。【護(hù)理評價】1.患者心前區(qū)疼痛減輕或消失。2.臥床期間病情緩解，無并發(fā)癥的發(fā)生。3.恐懼情緒消除。五、病毒性心肌炎【定義】是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。以兒童和青少年多見?！咀o(hù)理評估】1.詢問

14、患者近期內(nèi)1-4周有無發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、嘔吐、腹瀉2.癥狀：咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛等癥狀【護(hù)理問題】1.活動無耐力2.知識缺乏3.焦慮【護(hù)理措施】1.調(diào)整情緒：關(guān)心患者，減輕患者心理壓力。2.休息與營養(yǎng)：急性期需臥床休息一個月，加強(qiáng)營養(yǎng)。多食易消化，富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，多吃新鮮蔬菜和水果。戒煙酒，禁飲濃茶和咖啡，給吸氧。3.病情觀察：重癥患者可因突然泵衰竭或嚴(yán)重心律失常而死亡。需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)床邊巡視。4.用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑應(yīng)用激素、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等治療,向患者做好解釋,了解藥物的不良反應(yīng),以取得配合。【健康指導(dǎo)】1.勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可適量參

15、加體育鍛煉，提高和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.限制鈉鹽，不宜過飽，禁煙酒、咖啡等刺激食物。3.加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，注意保暖，防止呼吸道及腸道感染。4.堅持藥物治療，定期復(fù)查?！咀o(hù)理評價】1.患者自覺活動耐力增加。2.患者了解疾病相關(guān)知識。3.患者焦慮消除。六、心律失?！径x】是指心臟發(fā)生沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時間和途徑等一項或多項發(fā)生異常?！咀o(hù)理評估】1.了解患者有無明確的原發(fā)病、了解心律失常的誘因及頻率。2.癥狀：輕者有心悸、胸悶、胸痛、乏力或心跳暫停感,重者頭暈甚至?xí)炟?，?yán)重者發(fā)生心絞痛、休克、心力衰竭，室顫患者可能出現(xiàn)阿-斯綜合征（表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、心跳呼吸停止）。【護(hù)理問題】1.活動無

16、耐力2.焦慮3.知識缺乏4.潛在并發(fā)癥：猝死【護(hù)理措施】1.臥床休息, 減少活動，注意勞逸結(jié)合。2.調(diào)整情緒,安慰患者，作好病情解釋。3.嚴(yán)密觀察病情變化：觀察生命體征和心電圖的改變，行24小時心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,及時通知醫(yī)師處理。4.遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物,注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。5.做好生活護(hù)理及搶救的各種準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1.向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及預(yù)防知識。2.囑患者注意勞逸結(jié)合，保證充足休息，保持樂觀穩(wěn)定情緒。戒煙酒，避免飽餐和用力排便。3.遵醫(yī)囑用藥，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。4.教會患者及家屬監(jiān)測脈搏的方法。【護(hù)理評價】1.患者自覺心悸癥狀緩解，

17、活動耐力增加。2.焦慮情緒減輕和消失。第二節(jié) 呼吸內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一、肺炎【定義】肺炎是指肺泡腔和間質(zhì)組織的肺實質(zhì)感染?！咀o(hù)理評估】 1.病史2.評估呼吸 頻率、節(jié)律、呼吸困難與發(fā)紺程度，咳嗽、咳痰及胸痛情況。3.評估患者 神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。4.輔助檢查 胸部X片、血氣分析等 【主要護(hù)理問題】1.清理呼吸道低效2.低效型呼吸形態(tài)3.體溫過高 【護(hù)理措施】1.急性期臥床休息。2.病室內(nèi)保持室內(nèi)空氣新鮮、溫濕度適宜。3.飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理。5.高熱者給予物理降溫，鼓勵患者多飲水，監(jiān)測體溫變化。6.嚴(yán)密觀察病情變化，防止高熱體溫驟降引起的虛脫及

18、休克。【健康指導(dǎo)】1.注意休息，生活規(guī)律，戒煙、酒，少去公共場所。2.進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運動。3.加強(qiáng)營養(yǎng)，給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。4.堅持呼吸鍛煉，改善肺功能?！咀o(hù)理評價】1.患者能有效地呼吸和咳嗽排痰，呼吸道通暢，掌握非語言交流技巧。2.患者及家屬能知曉肺炎的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮，配合治療。 二、支氣管哮喘【定義】支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促，胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而緩解?！咀o(hù)理評估】1.病史（包

19、括家族史）2.評估呼吸 頻率、節(jié)律、幅度，呼吸困難與發(fā)紺程度，呼衰類型。3.評估患者 神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。4.輔助檢查 胸部X片、血氣分析、肺功能等 ?！局饕o(hù)理問題】1.氣體交換受損2睡眠形態(tài)紊亂3焦慮、恐懼【護(hù)理措施】1.病室內(nèi)空氣新鮮，避免接觸過敏源。2.幫助患者選擇舒適的體位，防止受涼感冒。3.給予營養(yǎng)豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁食引起哮喘發(fā)作的食物，如魚、蝦及蛋類。4.觀察病情，了解患者生活環(huán)境、家庭及工作環(huán)境，觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣，以便尋找過敏原。5.密切觀察發(fā)作先兆，如胸部發(fā)緊、呼吸不暢、喉部發(fā)癢、干咳、精神緊張等。應(yīng)立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發(fā)作。【健康指

20、導(dǎo)】1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，保持室內(nèi)溫、濕度。2.根據(jù)氣候增減衣服，避免受涼。3.戒煙酒，遠(yuǎn)離過敏原。4.多食高維生素、粗纖維食物。5.每日進(jìn)行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。【護(hù)理評價】1.清醒患者能有效地呼吸運動和有效咳嗽，呼吸道保持通暢，掌握非語言交流技巧。2.患者及家屬能知曉支氣管哮喘的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治療，能掌握噴霧劑的正確使用。3.患者焦慮情緒減輕。三、慢性阻塞性肺疾病【定義】慢性阻塞性肺氣腫是一組具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展?！咀o(hù)理評估】1.病史2.評估呼吸 頻率、節(jié)律、幅度，呼吸困難與發(fā)紺程度，呼衰類型，咳嗽、咳痰情況。

21、3.評估患者 神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量、全身營養(yǎng)狀態(tài)。4.輔助檢查 胸部X片、血氣分析、肺功能等 ?！局饕o(hù)理問題】1.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.生活自理能力缺陷【護(hù)理措施】1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取半臥位或坐位。2.病室內(nèi)保持空氣新鮮，溫、濕度適宜。3.持續(xù)低流量氧氣吸入。4.飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜。5.加強(qiáng)口腔護(hù)理。6.觀察病情變化，監(jiān)測血氣的變化。7.指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時觀察痰的顏色、形狀、氣味等。8.指導(dǎo)患者有效地咳嗽，學(xué)會腹式呼吸。9.恢復(fù)期逐漸增加活動量?！窘】抵笇?dǎo)】1.修養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，保持室內(nèi)溫、濕度。2.根據(jù)氣候增減衣

22、服，避免受涼。3.戒煙酒，多食高維生素、粗纖維食物，少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物。4.堅持呼吸鍛煉，避免劇烈運動，注意勞逸結(jié)合，必要時低流量吸氧?！咀o(hù)理評價】1.清醒患者能有效地呼吸運動和有效咳嗽，呼吸道保持通暢，掌握非語言交流技巧。2.患者及家屬能知曉慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治療，能采取有效的方法避免上呼吸道感染。四、支氣管擴(kuò)張【定義】支氣管擴(kuò)張是支氣管壁損傷而形成的管腔擴(kuò)張和變形，多見于兒童和青少年。【護(hù)理評估】1.病史2.評估呼吸 頻率、節(jié)律、幅度，呼吸困難與發(fā)紺程度，咯血情況。3.評估患者 神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。4.輔助檢查 胸部X片、血氣

23、分析及血生化檢查等?！咀o(hù)理問題】1.潛在并發(fā)癥:大咯血2.焦慮、恐懼3.清理呼吸道無效【護(hù)理措施】1.室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜,防止呼吸道感染。2.飲食適宜為高熱量、高蛋白及高維生素的食物。3.保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會。4.注意痰量及顏色，記錄痰量，并注意痰液分層情況。5.痰黏稠不易排出時，可行超聲霧化吸入，服祛痰劑及多飲水。【健康指導(dǎo)】1.注意休息，勞逸結(jié)合，戒煙、酒。2.保持室內(nèi)空氣新鮮，少去公共場所，預(yù)防感冒。3.可做適當(dāng)?shù)捏w育活動，防止劇烈運動。4.避免進(jìn)食辛辣、過咸、過熱、過硬食品。5.使用正確的咳嗽方法，保持呼吸道通暢?！咀o(hù)理評價】 1.患者能有效地呼吸運動和有效咳嗽，

24、呼吸道保持通暢，掌握非語言交流技巧。2.患者及家屬能知曉支氣管擴(kuò)張的預(yù)防知識，能采取有效的方法避免呼吸道感染及應(yīng)付焦慮、配合治療。第三節(jié) 腎內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一、急性腎小球腎炎【定義】簡稱腎炎，以起病急，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的一組疾病?！咀o(hù)理評估】1.病史2.病情表現(xiàn) 晨起水腫，有血尿，輕、中度高血壓3.輔助檢查 尿液檢查；B超檢查等【護(hù)理問題】1.體液過多2.知識缺乏【護(hù)理措施】1.休息與活動：急性期應(yīng)臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復(fù)正常，可起床逐步增加活動。2.飲食和入量：急性期應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入，還應(yīng)控制水和鉀，根據(jù)

25、腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)。腎功能減退或氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，應(yīng)盡量多攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，補充各種維生素。3.控制感染：遵囑給予抗生素，指導(dǎo)和協(xié)助患者注意保暖、預(yù)防感冒、注意個人衛(wèi)生、注意口腔和皮膚清潔。4.高血壓的治療：輕度高血壓可經(jīng)休息、低鹽飲食和利尿治療恢復(fù)正常，中、重度高血壓應(yīng)遵囑給予藥物治療。5.遵囑給予利尿劑，注意觀察藥效，準(zhǔn)確記錄出入量，每天測體重?！窘】抵笇?dǎo)】1.適當(dāng)鍛煉增加抵抗力。2.預(yù)防上呼吸道及皮膚感染。3.定期到醫(yī)院復(fù)查?！咀o(hù)理評價】1.患者能自覺控制水鹽的攝入。2.患者能執(zhí)行飲食計劃，浮腫消退。3.患者能執(zhí)行休息計劃，活動量達(dá)到正常。4.患者無護(hù)理并發(fā)癥。5.患者心理得到

26、有效支持。二、慢性腎小球腎炎【定義】簡稱慢性腎炎，指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?！咀o(hù)理評估】1.病史2.病情表現(xiàn) 水腫、蛋白尿、血尿、高血壓3.輔助檢查 尿液檢查；血液檢查；B超檢查等4.心理社會反應(yīng) 因疾病最終可演變?yōu)槟I功能衰竭，患者出現(xiàn)焦慮、恐慌情緒?！咀o(hù)理問題】1.體液過多2.有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機(jī)體需要量3.有皮膚完整性受損的危險4.知識缺乏【護(hù)理措施】1.評估患者病情，向患者介紹慢性腎功能衰竭的基本知識。2.若患者無明顯水腫、高血壓，血尿和蛋白尿不嚴(yán)重，可從事輕微勞動，但禁忌勞累。有明顯高

27、血壓、水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者，應(yīng)適當(dāng)休息，并限制食鹽的攝入。3.腎功能較好者宜補充生物效價高的動物蛋白；已有腎功能衰退者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白的攝入，必要時加服必需氨基酸。4.注意保暖，保持空氣新鮮，防止上呼吸道感染。5.教會患者準(zhǔn)確記錄出入量。應(yīng)用利尿劑后，應(yīng)注意觀察尿量、水腫消退及血鉀情況。6.遵醫(yī)囑服用降壓藥及腎上腺皮質(zhì)激素藥物?！窘】抵笇?dǎo)】1.對育齡期的女性患者，要告知妊娠對慢性腎炎的影響，若有高血壓或氮質(zhì)血癥，妊娠可加重腎臟疾病，并由此對胎兒產(chǎn)生不良影響。2.預(yù)防感染，控制血壓，減少或避免可以導(dǎo)致腎功能惡化的因素。3.指導(dǎo)患者合理按時用藥，了解藥物毒副作用。4.定期復(fù)查?！咀o(hù)理評價】

28、1.患者正確執(zhí)行飲食計劃。2.患者知道如何預(yù)防感染，未發(fā)生感染。3.患者正確進(jìn)行皮膚保護(hù)，皮膚完整性良好。4.患者無護(hù)理并發(fā)癥。5.患者心理得到有效支持。三、腎盂腎炎【定義】由細(xì)菌直接引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥?！咀o(hù)理評估】1.病史2.病情表現(xiàn) 全身表現(xiàn)如畏寒、發(fā)熱（體溫可達(dá)39）；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)如尿頻、尿急、尿痛及下腹部適等。3.輔助檢查 尿液檢查；清潔中段尿培養(yǎng)；B超檢查等【護(hù)理措施】1.排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛2.體溫過高3.潛在并發(fā)癥：敗血癥、腎膿腫、腎周圍炎4.知識缺乏【護(hù)理措施】1.心理支持與自我調(diào)度指導(dǎo)：因本病易復(fù)發(fā)、病程長，做好心理護(hù)理，消除影響治療的心理因素，切忌癥狀

29、消失后即停止治療。2.飲食：給予高熱量、高維生素、易消化飲食，鼓勵患者多飲水，每天應(yīng)為2000-3000ml以上，以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎性物質(zhì)的排出。3.休息與活動指導(dǎo)：急性期應(yīng)絕對臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，但避免勞累，保證充足的休息與睡眠。4.遵醫(yī)囑給予抗菌藥物的治療?！窘】抵笇?dǎo)】1.逆行感染是最常見的感染途徑，故要注意外陰部清潔衛(wèi)生，特別注意月經(jīng)期、妊娠期的衛(wèi)生。2.積極防治全身性疾病，解除尿路梗阻。3.多飲水、勤排尿。4.定期到醫(yī)院復(fù)查，若有異常立即就醫(yī)?！咀o(hù)理評價】1.患者能正確留取標(biāo)本。2.患者能按時按量服藥。3.患者掌握腎盂腎炎的相關(guān)知識。4.患者無護(hù)理并發(fā)癥。5.患者心理得到

30、有效支持。 四、慢性腎功能衰竭【定義】指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)和滅活障礙等出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合征?！咀o(hù)理評估】1.病史2.病情評估（1）代償期 常無癥狀（2）氮質(zhì)血癥期 輕度貧血、夜尿增多（3）腎衰竭期 明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒（4）腎衰竭終末期 中度貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂3.輔助檢查 尿液檢查；血液檢查；B超檢查等4.心理社會反應(yīng) 患者及家屬思想、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重【護(hù)理問題】1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：心臟博出量減少4.有皮膚完整性

31、受損的危險5.有感染及受傷的危險6.知識缺乏7.活動無耐力8.預(yù)感性悲哀【護(hù)理措施】1.囑患者避免過于勞累，注意多休息。2.飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者不必限制蛋白質(zhì)的攝入，未行透析者應(yīng)食用高熱量及低蛋白（優(yōu)質(zhì)動物蛋白）飲食。無高血壓和水腫者不必嚴(yán)格限制鈉鹽，應(yīng)補充足夠的維生素。3.避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。4.遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察用藥效果。5.腎功能衰竭患者常伴有貧血，抵抗力下降，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，必要時可涂止癢霜。6.督促患者按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。7.做好心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1.囑患者定期復(fù)診。2.指導(dǎo)患者透析期間的自我護(hù)理。3.預(yù)防感染。4.按

32、時合理的用藥，作用藥物的毒副作用。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血壓，使血壓控制在150/90mmHg以下?！咀o(hù)理評價】1.患者能按要求控制入液量。2.患者會進(jìn)行預(yù)防感染的防護(hù)，住院期間不發(fā)生感染。3.患者無護(hù)理并發(fā)癥。4.患者心理得到有效支持。五、腎病綜合癥【定義】指由各種腎臟疾病所引起的一組臨床癥狀和體征，其主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h）、低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥?！咀o(hù)理評估】1.病史2.病情評估 水腫程度，有無高血壓，營養(yǎng)狀況，有無感染。3.輔助檢查 尿液檢查；血液檢查；B超檢查等4.心理社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

33、體需要量3.潛在并發(fā)癥：感染、栓塞4.有皮膚完整性受損危險5.知識缺乏【護(hù)理措施】1.評估患者病情及患者對疾病了解程度和知識需求。2.保持環(huán)境溫度、濕度適宜。3.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。4.對于水腫嚴(yán)重或伴胸腔積液、腹水者應(yīng)臥床休息并每天測量體重、腹圍、腳圍。5.遵醫(yī)囑限制入量，并嚴(yán)格記錄出入量。6.對于嚴(yán)重水腫者應(yīng)經(jīng)常改變體位；保持床單位、皮膚清潔、干燥，防止皮膚損傷或感染。7.遵醫(yī)囑給予利尿劑注意觀察用藥效果及電解質(zhì)水平。8.應(yīng)用激素治療期間，注意觀察藥物的副作用，并給予及時有效的處理。同時給予患者有關(guān)指導(dǎo)。9.對于低蛋白血癥的患者，遵醫(yī)囑輸血漿或白蛋白時，注意應(yīng)緩

34、慢滴注。10.給患者講解有關(guān)疾病、藥物、治療知識，并給予心理支持。11.應(yīng)用抗凝藥時，注意觀察出血傾向?！窘】抵笇?dǎo)】1.避免過度勞累，預(yù)防感染。2.保證營養(yǎng)，增加抵抗力。3.一旦發(fā)生感染及早診治。4.按時服藥，定期門診復(fù)查?！咀o(hù)理評價】1.患者無水、電解質(zhì)紊亂。2.病情觀察及時，準(zhǔn)確記錄出入量。3.患者無護(hù)理并發(fā)癥。4.患者心理得到有效支持。5.患者掌握一定的自我護(hù)理知識。六、經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)【定義】是指腎臟疾病檢查中一項重要的輔助診斷方法，是通過光學(xué)顯微鏡、熒光顯微鏡和電子顯微鏡檢查腎活組織標(biāo)本。它主要用于了解各種原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)于全身性疾病的腎臟損害的形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)改變，建立診斷觀察

35、藥物療效、判斷預(yù)后?！咀o(hù)理評估】1.病史 患者有無做腎活檢的指征及過敏史2.輔助檢查 B超檢查、凝血篩選、血常規(guī)、腎功能測定等3.心理社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.潛在并發(fā)癥：出血、感染2.部分生活自理能力缺陷3.疼痛【護(hù)理措施】術(shù)前準(zhǔn)備1.向患者說明腎穿刺的必要性、安全性，向患者講解手術(shù)的簡要過程。2.教會患者屏氣及臥床排尿，以便取得合作。3.術(shù)前1日讓患者洗澡，尤其應(yīng)清洗后背腎區(qū)皮膚；如患者不便，應(yīng)協(xié)助清洗。4.飲食指導(dǎo)：術(shù)前2天及當(dāng)天禁食產(chǎn)氣食物。術(shù)后護(hù)理1.需俯臥位6小時后可去除沙袋，平臥24小時。2.監(jiān)測生命體征：術(shù)后每半小時測量一次血壓，至4小時若血壓波動大或血壓降低應(yīng)給予急癥處理，注意

36、有無脈搏細(xì)數(shù)、大汗等出血性休克的表現(xiàn)。3.無水腫者術(shù)后囑多飲水，防止出血所致尿路梗阻，同時留取尿標(biāo)本送檢，并觀察小便顏色。4.注意觀察體溫及穿刺局部傷口敷料有無滲血。5.經(jīng)常巡視患者，做好生活護(hù)理，滿足患者的基本生活需要。6.耐心傾聽患者主訴，如患者訴劇烈腰痛，應(yīng)及時告知醫(yī)生。7.術(shù)后24小時如無明顯腰痛即可下床輕微活動?！窘】抵笇?dǎo)】出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動?！咀o(hù)理評價】1.患者無出血、感染等并發(fā)癥。2.疼痛能緩解。七、血液透析【定義】是將患者的血液經(jīng)動脈通路引入有透析裝置的透析機(jī)內(nèi)凈化，然后重新輸入患者體內(nèi)的血液凈化方式，是替代腎臟排泄功能的重要手段?！咀o(hù)理評估】1.病史 患者有無做腎活

37、檢的指征及過敏史2.輔助檢查 B超檢查、凝血篩選、血常規(guī)、腎功能測定等3.心理社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.有出血的危險2.有血壓改變的危險3.潛在并發(fā)癥：感染、栓塞4.知識缺乏【護(hù)理措施】1.臨時性血管通路的患者應(yīng)做到穿刺和透析嚴(yán)格無菌操作。2.透析導(dǎo)管只能做透析用，不能做輸液或采血標(biāo)本用。3.嚴(yán)格消毒穿刺部位。4.動-靜脈瘺患者應(yīng)做到：（1）透析前消毒瘺口周圍皮膚；（2）透析時保持動-靜脈瘺通道無菌狀態(tài)；（3）透析完畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并妥善固定；（4）動-靜脈瘺道只能供透析用；（5）瘺部周圍皮膚癢時不能用手抓撓，可用棉簽或酒精棉簽輕撓；（6）透析后加壓包扎2-3小時，特別是新使用的瘺不宜久

38、壓；（7）盡量延長瘺的使用壽命，內(nèi)瘺成熟后再使用，一般需2-8周（外瘺8周）。5.回病房后應(yīng)及時觀察透析側(cè)肢體血運情況并觀察敷料是否干燥。6.向患者介紹有關(guān)出血的可能性及指導(dǎo)患者采取相應(yīng)的措施，如有出血現(xiàn)象及時報告。7.采取預(yù)防措施保持血液正常流動。8.指導(dǎo)患者采取血栓形成的措施：睡眠時不要壓迫術(shù)側(cè)肢體，不要穿過緊的衣服，術(shù)肢不宜過度活動。9.保持術(shù)側(cè)肢體體位舒適。10.預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)凝血，每次透析后用肝素沖管。11.指導(dǎo)患者掌握插管通路的護(hù)理措施。12.教會患者怎樣預(yù)防血栓形成和怎樣觀察有無出血傾向。13.保持情緒穩(wěn)定，生活有規(guī)律，及時增減衣服，防止著涼，及時治療呼吸道及其他感染先兆?！窘】抵笇?dǎo)

39、】1.幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，給予心理支持，按時規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗，了解病情變化。2.控制液體入量、選用優(yōu)質(zhì)蛋白、限制鈉鹽的攝入3.留置導(dǎo)管期間，指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，保持導(dǎo)管清潔、干燥，預(yù)防感染?！咀o(hù)理評價】1.患者無血壓改變、出血、感染等并發(fā)癥2.患者了解和掌握導(dǎo)管護(hù)理知識，并配合治療。第四節(jié) 代謝內(nèi)分泌科疾病護(hù)理常規(guī)一、糖尿病【定義】糖尿病是一組以血漿葡萄糖（血糖）水平增高為特征的代謝疾病，是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂的綜合征?！咀o(hù)理評估】1.病史 2.癥狀 口渴、

40、多飲、多尿、多食、體重減輕3.輔助檢查 血糖（空腹及餐后）測定、糖化血紅蛋白、24小時尿糖測定等4.心理社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.有感染的危險2.酮癥酸中毒3.有受傷的危險4.并發(fā)癥：低血糖、高血糖【護(hù)理措施】1.按一般內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)。2.遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食、限定總熱量，注意定時、定量、定餐、禁食甜食，多食含纖維的食物。3.使用口服降糖藥的患者應(yīng)說明服藥時間，觀察藥物作用和副作用。4.使用胰島素的患者，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，教會患者注射操作。5.向患者宣傳糖尿病的知識。6.注意清潔衛(wèi)生、防止感染?！窘】抵笇?dǎo)】1.進(jìn)行疾病知識教育，使患者掌握該病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施，更好地配合治療和護(hù)理。2.

41、告訴患者意識治療對控制病情，預(yù)防并發(fā)癥的重要性，幫助患者掌握意識治療的具體要求和方法。3.向患者講解胰島素的藥理作用、副作用及注意事項。4.指導(dǎo)患者學(xué)會血、尿糖的測定。注意衛(wèi)生，每日做好足部護(hù)理。5.定期隨訪，及時調(diào)整用藥劑量?！咀o(hù)理評價】1.患者飲食行為發(fā)生改變。2.住院期間患者未發(fā)生感染等并發(fā)癥。3.患者心理得到有效支持，能正確對待疾病。4.學(xué)會胰島素注射方法及低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處理。二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥【定義】是多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組臨床綜合征?！咀o(hù)理評估】1.臨床表現(xiàn) 以高代謝綜合征（多食、消瘦、心悸、乏力、怕熱、多汗等）及甲狀腺腫大為表現(xiàn)。2.病史及體檢 患者生命體

42、征、營養(yǎng)狀況、甲狀腺腫大及突眼等3.實驗室檢查 甲功全套等【護(hù)理問題】1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.活動無耐力3.焦慮4.組織完整性受損5.并發(fā)癥：甲亢危象【護(hù)理措施】1.注意患者的病情觀察和記錄，預(yù)防甲亢危象。2.注意休息，避免各種刺激。3.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌碘飲食、濃茶、咖啡。4.遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查血象。5.注意清潔衛(wèi)生。【健康指導(dǎo)】1.注意休息，勞逸結(jié)合。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，忌碘飲食，避免興奮刺激性食物及甜食，應(yīng)少食多餐。3.按時服藥，定期復(fù)查甲功、血象等。4.保持情緒穩(wěn)定，避免各種應(yīng)急事件?！咀o(hù)理評價】1.患者高代謝癥狀有所緩解，病情平穩(wěn)。2.營養(yǎng)失調(diào)改善，體重增加。3

43、.患者及家屬認(rèn)識相關(guān)疾病知識，配合治療。三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【定義】是一組表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥的自身免疫性疾病?！咀o(hù)理評價】1.病史 2.癥狀 晨僵、關(guān)節(jié)腫脹或疼痛、畸形、功能障礙。3.輔助檢查 血沉增快或C反映蛋白增高，X線攝片等4.心理社會反應(yīng) 病程長、反復(fù)發(fā)作，疼痛致生活不能自理，產(chǎn)生自卑情緒?！咀o(hù)理問題】1.疼痛2.生活自理能力缺陷3.有廢用綜合征的危險【護(hù)理措施】1.急性期應(yīng)注意臥床休息，保持關(guān)節(jié)功能位和正確體位，注意保暖。2.給予營養(yǎng)豐富的飲食。3.緩解期應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?.培養(yǎng)患者自理意識。5.遵醫(yī)囑用藥，定時定量并定期復(fù)查。6.心理護(hù)理，幫助患者樹立信心，

44、積極配合治療，加強(qiáng)肢體鍛煉。【健康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)患者了解本疾病的治療、服藥、注意事項、預(yù)防保健等。避免有奇跡療法的想法，檢持長期治療。2.鼓勵自強(qiáng)，消除自卑和依賴，在體能范圍內(nèi)可以繼續(xù)工作。3.避免各種誘因，如寒冷、潮濕、過度疲勞及精神刺激。積極預(yù)防和治療感染。4.堅持服藥，定期復(fù)查。5.有計劃地進(jìn)行功能鍛煉，減少畸形發(fā)生?！咀o(hù)理評價】1.關(guān)節(jié)疼痛得到緩解。2.患者能了解本病，配合治療。3.患者能夠掌握各種姿勢的功能鍛煉，生活能夠自理。四、急性白血病【定義】為原始與早期幼稚細(xì)胞在骨髓中急劇增生的惡性疾病。【護(hù)理評估】1.病史2.癥狀 發(fā)熱、出血、貧血等。3.輔助檢查 骨髓穿刺、血常規(guī)等4.心理

45、社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.活動無耐力2.有感染的危險3.口腔黏膜的改變4.并發(fā)癥：出血5.營養(yǎng)失調(diào)6.知識缺乏【護(hù)理措施】1.臥床休息，給予心理疏導(dǎo)。2.給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。3.保持口腔清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，限制探視。4.觀察有無感染及出血傾向。5.化療時觀察藥物的作用，注意保護(hù)靜脈?！窘】抵笇?dǎo)】1.向患者講解有關(guān)疾病及藥物的知識，鼓勵患者積極主動地與醫(yī)護(hù)人員配合治療。2.合理飲食，少食多餐，保持飲食衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。3.注意休息，保持心情開朗，按時服藥，定期門診復(fù)查?！咀o(hù)理評價】1.患者能正確對待疾病，悲觀情緒減輕。2.患者能了解疾病和化療的相關(guān)知識，學(xué)會有效的應(yīng)對

46、措施，預(yù)防感染、出血等。五、再生障礙性貧血【定義】是化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓干細(xì)胞及造血微循環(huán)損傷致骨髓造血功能衰竭的一類貧血?！咀o(hù)理評估】1.病史2.癥狀 進(jìn)行性貧血、皮膚黏膜及臟器出血以及反復(fù)感染發(fā)熱。3.輔助檢查 血象觀察、骨髓活檢等4.心理社會反應(yīng) 【護(hù)理問題】1.有感染的危險2.活動無耐力3.疲乏4.缺乏自我保健知識5.并發(fā)癥：顱內(nèi)出血【護(hù)理措施】1.應(yīng)臥床休息。2.給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，禁用生、冷、辛辣飲食。3.避免外傷及碰傷，預(yù)防便秘，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。4.注意病房清潔，每日通風(fēng)，限制探視。5.介紹有關(guān)疾病的知識及自我護(hù)理的方法，使之配合治療?！窘?/p>

47、康指導(dǎo)】1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的習(xí)慣，防止感染、皮膚黏膜損傷。2.出院后堅持治療，學(xué)會自我照顧，學(xué)會出血和感染傾向的觀察。3.堅持按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查?！咀o(hù)理評價】1.患者情緒穩(wěn)定，配合治療2.患者未發(fā)生感染和出血3.患者及家屬掌握疾病的基本治療和護(hù)理，并進(jìn)行自我保健。六、干燥綜合癥【定義】是主要影響外分泌腺，以口眼干燥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病?！咀o(hù)理評估】病史癥狀 口干、眼干，潰瘍、眼紅怕光、眼疲乏或視力下降輔助檢查心理社會反應(yīng)【護(hù)理問題】1.黏膜完整性受損2.電解質(zhì)紊亂3.并發(fā)癥：感染【護(hù)理措施】1.保持室內(nèi)濕度，給予營養(yǎng)易消化的流食或半流食。2.對癥護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，防止感染；保護(hù)

48、眼睛，避光、避風(fēng)、戴眼防護(hù)鏡；皮膚干燥給予潤膚劑；呼吸道黏膜干燥可給予霧化吸入等。3.病情觀察，注意觀察患者尿量、尿PH值并準(zhǔn)確記錄出入量。4.遵醫(yī)囑服藥，不擅自加量、減量或停藥，告知患者用藥注意事項。 【健康指導(dǎo)】1.注意激素及免疫制劑的副作用，若有相應(yīng)癥狀出現(xiàn)則及時就診。2.飲食給含水量多、容易消化、高蛋白、高維生素食物。3.遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，了解自己的病情?！咀o(hù)理評價】1.口干、眼干癥狀改善2.患者了解疾病的保健知識，焦慮狀態(tài)緩解。第五節(jié) 消化內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一、上消化道大出血【定義】上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空場吻

49、合術(shù)后的空腸病變的出血。上消化道大量出血一般是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%，臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）便血，常伴有血容量減少，導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭，危及生命，是臨床常見急癥?！咀o(hù)理評估】1.病史評估 詳細(xì)詢問嘔血及黑便的誘因、發(fā)生的時間、次數(shù)、量和性狀，以便評估出血的量和速度，既往有無腹痛、肝病史和服用損傷胃黏膜的藥。2.身體的評估 生命體征、神志、皮膚及甲床的顏色、周圍靜脈充盈度、尿量。3.實驗室資料 血常規(guī)、血生化、大便常規(guī)。4.心理和社會資料 有無恐懼、緊張、沮喪等?！咀o(hù)理問題】1.體液不足2.活動無耐力3.有潛在窒息的危險4.組織灌注不足5.心輸出量減少6.知識缺乏

50、7.恐懼【護(hù)理措施】1.安靜臥床，平臥位抬高下肢，增加回心血量，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，注意保暖，有利于血液循環(huán)。2.給予精神安慰，解除患者恐懼心理。3.建立靜脈通道，立即配血，配合醫(yī)生搶救。4.嚴(yán)密觀察病情變化，注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。 5.按醫(yī)囑給止血藥等相應(yīng)的止血措施。6.大出血伴惡心、嘔吐或休克應(yīng)禁食，待出血少無嘔吐時可進(jìn)少量多餐進(jìn)食冷流質(zhì)，以后逐步過渡到正常飲食。 7.做好口腔及皮膚的護(hù)理。【健康指導(dǎo)】1.性格開朗，保持樂觀、松弛和穩(wěn)定的情緒，生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和長時間的精神緊張，禁煙酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。2.注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富

51、、容易消化的食物，避免過饑和暴飲暴食。3.幫助患者和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防和治療知識，以減少再次出血的危險。4.患者及家屬要學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施?！咀o(hù)理評價】1.生命征平穩(wěn)，脫水消失，出血停止 。2.休息睡眠充足。3.患者無窒息和誤吸發(fā)生。4.患者情緒穩(wěn)定，對疾病有一定了解。 二、消化性潰瘍【定義】消化性潰瘍是指胃腸道粘膜被胃消化液消化而造成的潰瘍，以胃及十二指腸球部最為多見，故分別稱胃潰瘍和十二指腸潰瘍。其臨床特點為慢性、周期性和節(jié)律性疼痛?！咀o(hù)理評估】1.病史評估 發(fā)病時間、病程、疼痛規(guī)律、主要癥狀有無嘔血及黑便情況，生活及飲食情況、有無潰瘍病史。2.身體評估 上腹壓

52、痛的部位、營養(yǎng)狀況、記錄體重及生命體征。3.實驗室檢查 胃鏡、HP、血常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。4.心理和社會資料 有無焦慮急躁?！咀o(hù)理問題】1.疼痛2.營養(yǎng)失調(diào)3.知識缺乏4.潛在并發(fā)癥 【護(hù)理措施】1.解釋疼痛的病因 ，幫助患者減少損傷粘膜的因素。2.合理安排生活，生活要有規(guī)律。3.給予易消化、富有營養(yǎng)的飲食，定時進(jìn)食，少量多餐，避免刺激性食物，并禁煙酒。4.注意觀察病情變化，疼痛的部位、性質(zhì)、時間，嘔吐物及大小便顏色等。 5.遵醫(yī)囑給藥物治療，如需手術(shù)則做好術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1.保持性格開朗，樂觀、穩(wěn)定的情緒，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免長時間連續(xù)工作。2.進(jìn)食要定食定量，不要過饑過飽，養(yǎng)成

53、良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。3.飲食宜含蛋白質(zhì)、維生素、易消化的食物，少量多餐，多吃牛奶豆?jié){。4.避免長時間服用對胃粘膜有損害的藥物，如阿司匹林、消炎痛等。5.參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，有助于潰瘍愈合。【護(hù)理評價】1.患者能正確述說防治方法，主動去除誘因。2.疼痛緩解。3.患者能進(jìn)行飲食調(diào)理。4.遵醫(yī)囑服藥。三、肝硬化【定義】肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性肝病，由一種或幾種病因長期或反復(fù)作用引起。臨床以肝功能損害、門脈高壓為主，表現(xiàn)為消瘦乏力，精神不振，食欲減退或厭食，上腹部飽脹不適，惡心或嘔吐?！咀o(hù)理評估】 1.詢問病史有無肝炎史、消化不良、出血史。2.身體的評估，生命體征、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、尿量及顏色。3.實驗室資料 血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、腹部B超。4.心理和社會資料 有無消極悲觀心理。【護(hù)理診斷】1.營養(yǎng)失調(diào) 2.體液過多 3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病4.活動無耐力 5.有皮膚完