兒科疾病-小兒腹瀉病

1、腹腹 瀉瀉Infantile Diarrhea小兒腹瀉病小兒腹瀉病一、定義：一、定義：是一組由多病原、多因素引起的以是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多和和大便性狀改變大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征。為特點(diǎn)的一組臨床綜合征。v大便大便正常正常次數(shù)：在次數(shù)：在新生兒期新生兒期大便次數(shù)較多大便次數(shù)較多2 25 5次次/ /天天，但有的嬰兒但有的嬰兒7 78 8次。隨著孩子月齡增長(zhǎng)，大便次數(shù)次。隨著孩子月齡增長(zhǎng)，大便次數(shù)逐漸減少，逐漸減少，2 23 3個(gè)月后大便次數(shù)會(huì)減少到個(gè)月后大便次數(shù)會(huì)減少到1 12 2次次/ /天天。v大便大便正常正常性狀：性狀：成形，成形，注意注意大便性

2、狀大便性狀能提示疾病能提示疾病二、病因二、病因（一）原發(fā)性腹瀉（一）原發(fā)性腹瀉1.感染性感染性（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)）（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)）病毒：秋天，病毒：秋天，輪狀病毒輪狀病毒細(xì)菌：夏季，致瀉性大腸桿菌細(xì)菌：夏季，致瀉性大腸桿菌真菌：真菌：寄生蟲(chóng)?。杭纳x(chóng)病：2.非感染性腹瀉：非感染性腹瀉：食餌性腹瀉食餌性腹瀉3.過(guò)敏性腹瀉過(guò)敏性腹瀉（二）繼發(fā)性：腸外感染（二）繼發(fā)性：腸外感染三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）臨床分期（一）臨床分期1.1.急性急性腹瀉（病程腹瀉（病程2 2周內(nèi)）周內(nèi)）2.2.遷延性遷延性腹瀉（腹瀉（2 2周至周至2 2月）月）3.3.慢性慢性腹瀉（腹瀉（2 2月以上

3、）月以上）急性腹瀉急性腹瀉遷延性腹瀉遷延性腹瀉慢性腹瀉慢性腹瀉2周2月（二）臨床分型（二）臨床分型1.1.輕型：輕型： （1 1）原因：）原因：多為飲食或腸道外感染引起多為飲食或腸道外感染引起。（2 2）癥狀：）癥狀：v胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :大便大便101010次次/ /日日v全身：全身：明顯明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀癥狀小兒易出現(xiàn)小兒易出現(xiàn)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂v水：水：脫水量脫水量脫水脫水程度程度，補(bǔ)液總量的依據(jù)，補(bǔ)液總量的依據(jù)v電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂紊亂：補(bǔ)什么液的依據(jù)補(bǔ)什么液的依據(jù)鈉丟失：鈉水丟失的比例鈉丟失

4、：鈉水丟失的比例脫水脫水性質(zhì)性質(zhì)低鉀血癥低鉀血癥可能還出現(xiàn)：低鈣、低鎂血癥可能還出現(xiàn)：低鈣、低鎂血癥v酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒代謝性酸中毒腹瀉伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腹瀉伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.脫水程度脫水程度 輕輕 中中 重重失水占體重失水占體重 5% 5-10% 1010精神精神 精神稍差精神稍差 煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚皮膚 稍干、彈性可稍干、彈性可 干、彈性差干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差灰白冰冷、彈性極差口腔粘膜口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 干裂干裂前囟眼窩前囟眼窩 稍凹稍凹 凹陷明顯凹陷明顯 極度凹陷、眼閉不合極度凹陷、眼閉不合眼淚

5、眼淚 有有 少少 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 四肢厥冷、脈促四肢厥冷、脈促脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)等滲等滲 低滲低滲（慢性、繼發(fā)性）（慢性、繼發(fā)性） 高滲高滲 （腦細(xì)胞水腫）（腦細(xì)胞水腫） （腦細(xì)胞脫水）（腦細(xì)胞脫水）發(fā)生率發(fā)生率40-8040-80202050502 212 12 主要原因主要原因 急性急性腹瀉、嘔吐腹瀉、嘔吐慢性慢性腹瀉、嘔吐，攝入水分不夠、腹瀉、嘔吐，攝入水分不夠、只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉大量出汗大量出汗丟失比例丟失比例 鈉鈉水水 鈉鈉 水水 水水 鈉鈉血鈉血鈉 130130150 150 130 150150臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精神萎靡極萎靡煩躁精神萎靡極萎靡煩躁口渴明顯不明顯極明顯口渴明顯

6、不明顯極明顯皮膚、粘膜干濕而粘皮膚、粘膜干濕而粘極干極干五、診斷（一）臨床表現(xiàn)：為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)：為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)（二）輔助檢查：（二）輔助檢查：糞便檢查：確定病原體糞便檢查：確定病原體血生化檢查：了解電解質(zhì)和酸堿失衡情況血生化檢查：了解電解質(zhì)和酸堿失衡情況 病例一v患兒，女，患兒，女，4 4個(gè)月齡，以個(gè)月齡，以“腹瀉腹瀉3 3天天”為主訴。于為主訴。于1111月月2 2日收入院。日收入院。v癥狀：癥狀：3 3天前出現(xiàn)腹瀉，排蛋花樣便，天前出現(xiàn)腹瀉，排蛋花樣便，10101212次次/ /天，天，每次約每次約50g50g，無(wú)粘液、膿血便。無(wú)嘔吐腹脹。，無(wú)粘液、膿血便。無(wú)嘔吐

7、腹脹。v查體：查體：T36.5T36.5，P100P100次次/ /分，分，R25R25次次/ /分，皮膚彈性稍分，皮膚彈性稍差，口唇粘膜稍干燥，前囟稍凹陷，無(wú)皮疹，咽部無(wú)差，口唇粘膜稍干燥，前囟稍凹陷，無(wú)皮疹，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，7 78 8次次/ /分。實(shí)分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞細(xì)菌培養(yǎng)（），血驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞細(xì)菌培養(yǎng)（），血電解質(zhì)：電解質(zhì)：Na135mmol/LNa135mmol/L。v最可能的醫(yī)療診斷是什么？寫(xiě)出依據(jù)最可能的

8、醫(yī)療診斷是什么？寫(xiě)出依據(jù)最可能的醫(yī)療診斷是什么？寫(xiě)出依據(jù)最可能的醫(yī)療診斷是什么？寫(xiě)出依據(jù)v急性重型腹瀉急性重型腹瀉v腹瀉腹瀉, ,依據(jù)依據(jù): :大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多( )( )性狀改變性狀改變( )( )v急性急性: :依據(jù)依據(jù): :病程病程:3:3天天v重型重型: :依據(jù)依據(jù): :有胃腸癥狀有胃腸癥狀, ,有全身癥狀有全身癥狀(.)(.)v輕度等滲脫水輕度等滲脫水v輕度輕度?:?:依據(jù)依據(jù)v等滲等滲?:?:血鈉血鈉 急性腹瀉急性腹瀉【治療原則治療原則】v1.1.調(diào)整飲食調(diào)整飲食v2.2.液體療法液體療法：糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂：糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂v3.3.藥物治療：藥物治療：控制

9、感染控制感染v4.4.微生態(tài)療法：媽咪愛(ài)、培菲康微生態(tài)療法：媽咪愛(ài)、培菲康v5.5.黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)v6.6.加強(qiáng)護(hù)理（臀部皮膚護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理（臀部皮膚護(hù)理- -肛周），肛周），預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥1.1.調(diào)整飲食：調(diào)整飲食：輕型患兒適當(dāng)減食輕型患兒適當(dāng)減食4-6h4-6h，重型，重型6-12h6-12h，伴嚴(yán)重嘔吐者按醫(yī)囑暫時(shí)禁食，腹瀉停止后逐伴嚴(yán)重嘔吐者按醫(yī)囑暫時(shí)禁食，腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。減食方法：減食方法：v母乳喂養(yǎng)者，暫停輔食母乳喂養(yǎng)者，暫停輔食v人工喂養(yǎng)改米湯、酸奶、脫脂牛乳或稀粥、面人工喂養(yǎng)改米湯、酸奶、脫脂牛乳或稀粥、面條等易

10、消化食物。條等易消化食物。v病毒性腸炎如輪狀病毒，因雙糖酶缺乏，控制病毒性腸炎如輪狀病毒，因雙糖酶缺乏，控制蔗糖和乳制品。蔗糖和乳制品。液體療法液體療法1. 1. “定量定量”：根據(jù)：根據(jù)體重和脫水程度體重和脫水程度算出補(bǔ)充總算出補(bǔ)充總量。量。P622P622第一天：第一天：累積量累積量+ +繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量+ +生理需要量生理需要量第二天后：第二天后：如脫水糾正，只補(bǔ)繼續(xù)損失如脫水糾正，只補(bǔ)繼續(xù)損失+ +生理需要量生理需要量2. 2. “定性定性”：據(jù)：據(jù)脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)確定要補(bǔ)充的液體。確定要補(bǔ)充的液體。v輕、中度脫水無(wú)沒(méi)有頻繁嘔吐輕、中度脫水無(wú)沒(méi)有頻繁嘔吐, ,非新生兒：非新生兒：口

11、服口服補(bǔ)液鹽。補(bǔ)液鹽。v對(duì)脫水嚴(yán)重、嘔吐頻繁或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的對(duì)脫水嚴(yán)重、嘔吐頻繁或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，口服患兒，口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液鹽同時(shí)送醫(yī)院救治，臨床上根據(jù)同時(shí)送醫(yī)院救治，臨床上根據(jù)不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水運(yùn)用運(yùn)用不同張力的溶液不同張力的溶液。3.3.“定時(shí)定時(shí)”補(bǔ)充：多次少量補(bǔ)補(bǔ)充：多次少量補(bǔ)“補(bǔ)液鹽補(bǔ)液鹽”，先濃后淡，先濃后淡 先快后慢先快后慢”的原則。的原則。第一階段：第一階段：4-6h4-6h補(bǔ)足總輸液量補(bǔ)足總輸液量1/2-2/31/2-2/3，每次，每次10-10-20ml20ml第二階段：將余量用等量水稀釋，按病情需要隨意第二階段：將余量用等量水稀釋，按病情需要隨意口服。

12、口服。” 發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫可改為白開(kāi)水口服。發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫可改為白開(kāi)水口服。補(bǔ)液鹽補(bǔ)液鹽Oral Rehydration SaltsvWHOWHO為全球腹瀉患兒推薦的安全、經(jīng)濟(jì)、有效療法為全球腹瀉患兒推薦的安全、經(jīng)濟(jì)、有效療法v簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便：口服，不必靜脈穿剌，患兒也樂(lè)于接受。：口服，不必靜脈穿剌，患兒也樂(lè)于接受。v有效：有效：對(duì)于輕度或中度失水的腹瀉患兒療效高于靜對(duì)于輕度或中度失水的腹瀉患兒療效高于靜脈輸液，因?yàn)樗c靜滴相比還有明顯的止瀉作用。脈輸液，因?yàn)樗c靜滴相比還有明顯的止瀉作用。v經(jīng)濟(jì)：經(jīng)濟(jì)：大約大約6 6元元v口服補(bǔ)液鹽的配方？口服補(bǔ)液鹽的配方？口服補(bǔ)液鹽的配方口服補(bǔ)液鹽的配方v成份：成份：

13、 NaCl NaCl 3.5g3.5gNaHCONaHCO3 3 2.5g/2.5g/枸櫞酸三鈉枸櫞酸三鈉2.92.9克克KCl KCl 1.5g 1.5g G.S 20gG.S 20gv加加1000ml1000ml溫水后為含溫水后為含220mmol/L220mmol/L，2/32/3張的張的1000ml1000ml等滲溶液等滲溶液v作用：作用：糾正低鉀、酸中毒、補(bǔ)糾正低鉀、酸中毒、補(bǔ)NaNa，另：葡萄糖具，另：葡萄糖具有促進(jìn)胃腸黏膜吸收有促進(jìn)胃腸黏膜吸收NaNa+ +和水和水 v配制：配制：用用現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用，防止被污染，防止被污染。練習(xí)v1.1.急性重型腹瀉急性重型腹瀉v2.2.輕度等滲

14、性脫水輕度等滲性脫水v問(wèn)題問(wèn)題2 2：如何治療？：如何治療？如何補(bǔ)液？如何補(bǔ)液？-定量定量計(jì)算體重計(jì)算體重KgKg第二天總需要量：第二天總需要量：F體重體重KgKg出生體重月齡出生體重月齡0.80.83+43+40.860.86計(jì)算補(bǔ)液量（輕度脫水）計(jì)算補(bǔ)液量（輕度脫水）累積損失量：累積損失量：50*6300ml繼續(xù)和生理?yè)p失量：（繼續(xù)和生理?yè)p失量：（10+60）*6420第一天總需要量：第一天總需要量：累積損失量累積損失量+繼續(xù)損失量和生理?yè)p失量繼續(xù)損失量和生理?yè)p失量420ml 720ml如何補(bǔ)液？如何補(bǔ)液？-定性定性v本病例的患兒為等滲性脫水、輕度腹瀉、無(wú)本病例的患兒為等滲性脫水、輕度腹瀉

15、、無(wú)伴嘔吐，是非新生兒。伴嘔吐，是非新生兒。v可用口服可用口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液鹽補(bǔ)液補(bǔ)液。如何補(bǔ)液？如何補(bǔ)液？-定時(shí)定時(shí)第一天：補(bǔ)液總量需第一天：補(bǔ)液總量需720ml720ml 第一階段第一階段: :720ml720ml的的1/2-2/31/2-2/3，即，即400mlv配制：取配制：取2/52/5份的補(bǔ)液鹽，加溫水份的補(bǔ)液鹽，加溫水400ml400mlv每分鐘的量：每分鐘的量：400/(400/(4 4* *60) 60) 1.7ml 1.7ml 結(jié)論：每結(jié)論：每1010分鐘喂分鐘喂1 1次次17ml17ml（2 2個(gè)小湯匙）個(gè)小湯匙）第二階段：第二階段：720-400ml=320mlv配制：取配制：取1/31/3份的補(bǔ)液鹽，加溫水份的補(bǔ)液鹽，加溫水600ml(660ml)600ml(660ml)v隨意喝隨意喝如何補(bǔ)液？如何補(bǔ)液？-定時(shí)定時(shí)第二天：第二天：420ml420ml第一階段第一階段420ml420ml 的