醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，為了進一步規(guī)范各級醫(yī)師醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療工作管理，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度第一條、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 1、 醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。 2 、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與

2、決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。 3、 醫(yī)教科、護理部等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 4、 臨床、醫(yī)技等科室部門主任作為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 5 、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。 第二條、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，制定切實可行的醫(yī)療質量管理方案。醫(yī)療質量管理方案包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等主要內容，著重加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和關鍵崗位的管理。 第三條、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度

3、，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度： 1 、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 2、 重點加強環(huán)節(jié)質量和運行病歷的實時監(jiān)控與管理 第四條、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 第五條、做好醫(yī)療質量管理工作記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反

4、饋等措施，促進醫(yī)院醫(yī)療質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進，及時發(fā)現工作缺陷與不足，推動醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 第六條、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。 第七條、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，有條件的科室要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。 第八條、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 第九條、建立與完善目前質量管理常用

5、的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。質控辦工作職責一、在院長和主管院長領導下，負責全院醫(yī)療質量管理工作，配合相關職能部門定期開展質量管理教育，組織醫(yī)務人員學習有關醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。二、負責制定醫(yī)院質量控制方案（內容包括質控目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋）及質量控制實施細則。以內蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質量綜合考核標準為依據，建立院科兩級質控組織，認真開展質量管理工作。三、負責對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內感染控制、抗生素合理應用、核心醫(yī)療制度、工作職責及醫(yī)療質量考核標準情況，每

6、月必須進行一次較系統(tǒng)的質量檢查，并將檢查結果及時反饋、匯總，提出整改意見，與相關職能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告單不達標科室，按照考核標準給予扣分扣獎處罰。四、每月檢查指導科室質控小組工作，指導科室質控員提高質控水平，健全質控紀錄。質控辦主任職責一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)療、醫(yī)技方面質量管理的監(jiān)督和考評工作。二、結合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質量控制方案，主要內容包括：醫(yī)療質量考核標準、考核辦法、質量指標等，有效果評價及信息反饋。三、配合相關職能部門對全院醫(yī)務人員進行質量管理教育，提高質量意識

7、，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的工作。四、帶領全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進行檢查，對檢查中發(fā)現的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、病案質量管理委員會匯報工作。六、與醫(yī)務科、感控科、護理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團結協(xié)作，把醫(yī)療質量管理工作落到實處。七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平?？剖裔t(yī)療質量控制小組工作職責一、在科主任的領導和院質控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（

8、病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。三、對執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。七、定期向院質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質量管理委員會。質控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質量檢查、評判和分析。二、臨床質控重點內容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī)院質量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進行一次質控