黃小燕順產(chǎn)病程記錄

1、-作者xxxx-日期xxxx黃小燕順產(chǎn)病程記錄【精品文檔】2015-02-20 03:30 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)1、 患者黃小燕，女29歲，因停經(jīng)39+3周，規(guī)則腹痛2小時(shí)而入院。2、 患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2014年5月17日，預(yù)產(chǎn)期2015年2月24日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4月感胎動(dòng)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，今因停經(jīng)39+3周，規(guī)則腹痛2小時(shí)無(wú)陰道流血流液等入院。3、 既往體健。4、 ，P：87次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，胸廓外形正常,呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈清音，肺界正常，聽診呼吸音正常，無(wú)啰音。心尖搏動(dòng)正常，聽診心律規(guī)則，87次/

2、分，未聞及病理性雜音。腹隆，宮高33cm，腹圍100cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未及。專科情況：骨盆測(cè)量可，頸管消失100%，宮口開5cm,頭先露，S-2，水囊未及，羊水未見。5、 輔助檢查：彩超示：?jiǎn)位钐ィ^位，胎盤功能級(jí)。2、 擬診討論初步診斷：孕2產(chǎn)1孕39+3周頭位臨產(chǎn)。診斷依據(jù)：1、 因停經(jīng)39+3周，規(guī)則腹痛2小時(shí)而入院。2、查體：腹隆，宮高33cm，腹圍100cm，胎心左下腹聞及，140次/分，規(guī)則。肝脾肋下未及。?？魄闆r：骨盆測(cè)量可，頸管消失100%，宮口開5cm,頭先露，S-2，水囊未及，羊水未見。3、輔助檢查：彩超示：?jiǎn)位钐ィ^位，胎盤功能級(jí)。鑒別診斷

3、：1、 盆腔巨大包塊：支持點(diǎn)：腹部多有隆起，不支持點(diǎn)：但該患者有停經(jīng)史，感胎動(dòng)，查體觸及胎兒肢體，聞及胎心音，B超及詳細(xì)查體可鑒別。2、 腹水：支持點(diǎn)：腹部多有隆起，不支持點(diǎn)：但該患者有停經(jīng)史，感胎動(dòng)，查體觸及胎兒肢體，聞及胎心音，移動(dòng)性濁音陰性，B超及詳細(xì)查體可鑒別。3、 診療計(jì)劃：1、 完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查。2、 陰道試產(chǎn)。 住院醫(yī)師：姜麗紅2015-2-20 03：40 醫(yī)患溝通記錄 患者因停經(jīng)39+3周，規(guī)則腹痛2小時(shí)而入院。向患者及家屬告知病情，住院期間可能產(chǎn)生檢查，自費(fèi)藥品，特殊檢查及治療，入院后完善相關(guān)檢查，并監(jiān)測(cè)胎心音，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，陰道試產(chǎn)。若分娩過(guò)程中出現(xiàn)胎心

4、音變化試產(chǎn)失敗等情況，則可能轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者及家屬表示理解。順產(chǎn)住院期間費(fèi)用約1300元左右，剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)費(fèi)用約5000左右。 姜麗紅2015-2-21 04：50 產(chǎn)后記錄患者因停經(jīng)39+3周，規(guī)則腹痛2小時(shí)而入院。于2015年2月21日3時(shí)35分正常分娩出一女性活嬰，重3600g，阿氏評(píng)分9分，胎盤胎膜娩出完整，宮頸陰道無(wú)裂傷，會(huì)陰無(wú)裂傷，產(chǎn)程進(jìn)展順利，產(chǎn)中產(chǎn)后出血不多，產(chǎn)后予以縮宮等對(duì)癥治療，注意陰道流血及子宮復(fù)舊情況。產(chǎn)后診斷：孕2產(chǎn)2孕39+4周頭位順產(chǎn)。 姜麗紅2015-2-22 08：00 查房記錄，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，心肺正常，雙乳軟，乳汁通暢，下腹軟，子宮復(fù)舊可，宮底臍下1指，陰道惡露量少，色暗紅，無(wú)臭味，會(huì)陰無(wú)紅腫，硬結(jié)，今查房示：產(chǎn)婦目前恢復(fù)可，今日繼續(xù)予以縮宮治療?；颊咭蠼袢粘鲈?，同意其出院