新生兒缺氧缺血性腦病資料

1、新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理 松原市中心醫(yī)院 李菡寫在課前的話：本課件介紹了新生兒缺血缺氧性腦病的病因、臨床診斷、分度及治療原則，詳細(xì)講解了新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，學(xué)員通過(guò)本課件的學(xué)習(xí)，可以全面了解新生兒缺血缺氧性腦病的臨床表現(xiàn)、預(yù)防與護(hù)理，通過(guò)掌握有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒治愈率，降低病死率。目錄：1、 病因二、臨床表現(xiàn)三、臨床診斷和分度四、治療原則五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、健康指導(dǎo)新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)是由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷，早產(chǎn)兒的發(fā)生率明顯高于足月兒。缺氧是發(fā)病的核心，其中

2、圍生期窒息是最主要的病因。1、 病因 1、缺氧：是發(fā)病的核心，圍產(chǎn)期窒息是最主要的病因。 反復(fù)呼吸暫停；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。挥蚁蜃蠓至餍拖忍煨孕呐K病。 2、缺血：心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭。 3、各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。 4、母親因素：疾病，病理產(chǎn)科，吸煙吸毒，年齡過(guò)大過(guò)小。 5、產(chǎn)時(shí)因素：臍帶，胎位不正，難產(chǎn)、急產(chǎn)等不良助產(chǎn)藥物。 6、胎兒因素：過(guò)大過(guò)小，畸形，臍帶繞頸，呼吸道阻塞，宮內(nèi)感染。 7、新生兒因素：肺炎，心血管疾病。二、臨床表現(xiàn) 1、多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時(shí)窒息史（Apgar評(píng)分1分鐘<3

3、，5分鐘<6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。 2、意識(shí)障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識(shí)減退、昏迷或木僵。 3、腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。 4、驚厥：多見(jiàn)于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強(qiáng)直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時(shí)發(fā)作，24小時(shí)以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。 5、肌張力增加、減弱或松軟,可出現(xiàn)癲癇。 6、原始反射異常：如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失,吸吮反射減弱或消失。 7、重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊

4、、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。 HIE的臨床癥狀以意識(shí)狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴(yán)重程度和后遺癥的主要指標(biāo)。三、臨床診斷和分度臨床診斷依據(jù)： 1、具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見(jiàn)于生后12小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、肌張力改變及原始反射異常。 2、病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。根據(jù)病情不同分輕、中、重三度： 1、輕度：過(guò)度覺(jué)醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動(dòng)性（抖動(dòng)、震顫），擁抱反射活躍。 2、中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。 3、重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時(shí)至12小

5、時(shí)出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或?yàn)槿ゴ竽X僵直狀態(tài)。四、治療原則 預(yù)防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即給產(chǎn)婦供氧，并準(zhǔn)備新生兒的復(fù)蘇和供氧，出生后讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動(dòng)。 1、供氧 根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa(5070mmHg)以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過(guò)低，以免腦血流過(guò)少。 2、維持正常血壓，避免血壓過(guò)大波動(dòng)，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。血壓低時(shí)可用多巴胺(3g/kg/min連續(xù)靜滴)和多巴酚丁胺(310g/kg/min連續(xù)靜滴)，并監(jiān)測(cè)血壓。 3、糾正代謝紊亂 輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣后可得到糾

6、正，只有在中、重度代謝性酸中毒時(shí)才用碳酸氫鈉，劑量不宜過(guò)大，維持血pH在7.37.4。低血壓糖時(shí)靜點(diǎn)滴10%葡萄糖，首劑2ml/kg，以后5ml/kg·h，維持血糖在2.805.04mmol/L(5090ml/dl)。由于窒息后腦啡呔增加，有人試用納洛酮(naloxone)靜脈點(diǎn)滴510g/kg·h，至總量0.1mg/kg·d，以拮抗腦啡呔。 4、控制驚厥 可用苯巴比妥負(fù)荷量1520mg/kg靜滴，12小時(shí)后用維持量35mg/kg·d。 5、控制腦水腫 控制液體進(jìn)入量在6080ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小時(shí)一次，但

7、脫水劑不可過(guò)量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。 五、護(hù)理目標(biāo) 1、及時(shí)有效地控制驚厥，恢復(fù)顱內(nèi)壓。 2、每日供給所需熱量和水分。 3、腦損傷減低到最小程度，不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。6、 護(hù)理措施 1、呼吸功能護(hù)理 及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸凈鼻、口腔及咽喉中黏液和異物，保持呼吸道暢通。（吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔敏捷，吸引負(fù)壓不超過(guò)0.02mPa，持續(xù)吸引時(shí)間不超過(guò)10秒，以免加重缺氧，黏膜損傷）?？山o予平臥位，頭偏向一側(cè)，以免分泌物反流氣道加重窒息。也可用肩枕使氣道伸直，防止呼吸道受阻。輕度HIE呼吸變化不明顯，重癥HIE病例可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，在觀察中如出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停，應(yīng)立即吸入給

8、氧（給氧過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，確保用氧安全。如果血氧分壓(PaO2)6.67kPa(50mmHg)以下，應(yīng)增加氧流量、吸痰、拍背、改變體位保持呼吸道通暢等有效措施。同時(shí)給予呼吸興奮劑，并通知醫(yī)生搶救，建立有效呼吸和完善循環(huán)功能，盡量減少缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷，這也是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。2、 給氧（1）、方法 HIE患兒因窒息都有不同程度的缺氧缺血癥狀，及時(shí)合理地給氧是糾正HIE的重要措施。吸氧濃度的掌握對(duì)糾正缺氧有著重要作用。因此，應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)氧流量和濃度。輕度HIE可面罩給氧，重度HIE則用口呼吸機(jī)給氧，氧濃度約40%50%為宜，壓力開(kāi)始約為1520cmH2O，以后根據(jù)病情調(diào)整呼吸次數(shù)253

9、0次/min，吸氣與呼氣比例1.51或11。待出現(xiàn)規(guī)則的自主呼吸，皮膚轉(zhuǎn)紅后可改用面罩供氧。（2）、注意事項(xiàng) 氧氣治療的目的是提高肺泡內(nèi)氧濃度或氧分壓，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，吸氧過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：密切觀察吸氧患兒的反應(yīng)及病情變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量的濃度，足月兒一般氧濃度30%40%，早產(chǎn)兒氧濃度25%30%為宜，尤其早產(chǎn)兒不宜高濃度長(zhǎng)時(shí)間吸氧。缺氧糾正后，即停氧觀察；重度HIE患兒給予較高濃度吸氧時(shí)，吸氧的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)2448h，濃度高于70%，可有氧中毒的危險(xiǎn)，亦可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為防止氧中毒的發(fā)生，可采取間斷吸氧，可避免二氧化碳潴留使呼吸中樞受到抑制；吸入的氧氣要維持一定的溫

10、度；吸氧過(guò)程中應(yīng)保持呼吸道通暢，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證吸氧管道的通暢，以達(dá)到有效的給氧目的；給氧過(guò)程中應(yīng)注意安全。3、體溫護(hù)理 HIE患兒窒息后機(jī)體各器官功能均可有損害，要維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官的正常功能，在觀察過(guò)程中應(yīng)注意保持體溫在正常范圍內(nèi)。體溫過(guò)高，腦細(xì)胞代謝增加，使其對(duì)缺氧更不能耐受；體溫過(guò)低，腦血流減少，不利于腦細(xì)胞代謝的恢復(fù)。保暖尤其重要：胎兒應(yīng)及時(shí)給予保暖，早產(chǎn)兒及低體重兒要放入暖箱中復(fù)溫,維持體溫在3637。暖箱應(yīng)根據(jù)體重及日齡進(jìn)行調(diào)節(jié)。在暖箱中復(fù)溫時(shí)，注意不能操之過(guò)急，避免升溫過(guò)快過(guò)高導(dǎo)致肺出血，一般每小時(shí)提高箱溫1，復(fù)溫后腹部局部皮膚溫度維持在3637即可達(dá)到保溫

11、的效果。在寒冷季節(jié)易并發(fā)硬腫癥，對(duì)治療及預(yù)后極為不利，因此對(duì)患兒喂奶、擦浴、換尿布等工作須在暖箱內(nèi)完成，每46小時(shí)測(cè)體溫1次，保持體溫恒定36.537.3。體溫高者，即松包或減少蓋被，并給予溫水擦浴，或予以枕冰袋降溫；如同時(shí)伴有驚厥，可給予水合氯醛保留灌腸。體溫不升、四肢冰冷的患兒給予熱水袋保溫。4、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 充足的熱量和液量：腦組織代謝所需能量主要靠血液中葡萄糖供應(yīng)，因此使患兒血糖維持3.906.10mmol/L，并根據(jù)血糖調(diào)整輸液速度，一般68mg/(kg·分)，防止高血糖的發(fā)生。急性期患兒應(yīng)暫緩喂奶，即使有吸吮能力的患兒也應(yīng)延緩喂奶時(shí)間，減少喂奶次數(shù)，營(yíng)養(yǎng)從靜脈給予，輸注速度用

12、微量泵控制812ml/小時(shí)，液體攝入量6080ml/(kg·日)?；純翰∏榉€(wěn)定開(kāi)奶后應(yīng)注意觀察患兒一般情況，如吞咽能力、吸吮能力、皮膚彈性，大便性質(zhì)以及腹脹或嘔吐等情況，并詳細(xì)記錄出入量，以供參考?；純何蹦芰Σ羁山o予鼻飼以保證熱量的供給。鼻飼前要抽胃液，觀察胃管是否脫出。鼻飼時(shí)注意食物的溫度、注入速度應(yīng)緩慢，防止發(fā)生嘔吐。喂奶后用少量溫水沖胃管。每周更換胃管一次。注意維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充適量維生素。5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察及護(hù)理 由于新生兒大腦發(fā)育不成熟，腦組織的耗氧量卻很高。HIE患兒因窒息致腦缺氧缺血，既可有腦實(shí)質(zhì)損害，也可合并顱內(nèi)各個(gè)部分出血。因此要密切觀察神經(jīng)癥狀（有無(wú)驚厥

13、的表現(xiàn)）和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征：護(hù)理中盡量減少可引起驚厥的誘因，如患兒有煩躁、尖叫等驚厥先兆立即處理，避免進(jìn)一步發(fā)作。如患兒出現(xiàn)眼球震顫或斜視、眨眼、吸吮、咀嚼、屏氣、四肢擺動(dòng)或強(qiáng)直性伸展，伴有呼吸暫停，面色發(fā)紺，局部或全身痙攣等驚厥癥狀時(shí)，應(yīng)立即止驚，因頻繁抽搐會(huì)加重腦細(xì)胞損傷。保持患兒側(cè)臥位，避免聲光刺激，操作輕柔。出現(xiàn)抽搐先兆時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合醫(yī)生對(duì)癥處理，常用藥物為苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛，用藥劑量要準(zhǔn)確，注意觀察用藥后的效果，用藥期間嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)、肌張力，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)。6、預(yù)防感染 新生兒免疫功能差，抵抗力低，易發(fā)生交叉感染。為此，要求做到減少室內(nèi)人員，保持室內(nèi)空氣新鮮，

14、房間定時(shí)消毒，開(kāi)窗通風(fēng)。病室每日消毒12次/日，3060分/次，并每個(gè)月空氣培養(yǎng)2次。工作人員接觸患兒及進(jìn)行各種操作均應(yīng)無(wú)菌操作，接觸患兒前后嚴(yán)格洗手。吸氧用具如氧氣管道、濕化瓶每日用消毒液擦拭，箱內(nèi)用物每天更換并消毒，如有污染隨時(shí)更換。同時(shí)做好口腔，皮膚，臍部、臀部護(hù)理，每日用0.75%的碘伏棉簽消毒臍部殘端及臍輪，每次換尿布后清潔會(huì)陰和臀部，皮膚皺折處可涂紫草油或嬰兒粉?；謴?fù)期定時(shí)翻身，避免墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 （1）、維持適當(dāng)?shù)臏貪穸?。使用溫箱時(shí)應(yīng)密切注意溫濕度的變化，根據(jù)患兒的出生天數(shù)及體重隨時(shí)調(diào)節(jié)，確保安全。 （2）、保持環(huán)境安靜。重癥HIE患兒應(yīng)靜臥3天，免洗澡

15、，減少震動(dòng)，抬高床頭15°30°，盡量少搬動(dòng)頭部，治療、護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行以減少刺激。 （3）、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，無(wú)菌操作制度，預(yù)防交叉感染，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定時(shí)消毒，消毒液擦拭保溫箱內(nèi)外，工作人員接觸患兒前后要洗手。 （4）、控制驚厥：保持患兒側(cè)臥位，避免聲光刺激，操作輕柔，盡量減少對(duì)患兒的不必要操作。 （5）、患兒在監(jiān)護(hù)室治療期間，不能與家屬接觸，護(hù)士應(yīng)向家屬做好解釋安慰工作，消除顧慮。同時(shí)，在患兒病情穩(wěn)定后，護(hù)士在治療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)多撫觸患兒，以進(jìn)行情感的交流。7、 健康指導(dǎo) 1、孕婦自懷孕之日起要到醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，學(xué)會(huì)自測(cè)胎動(dòng)，以便早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。一旦發(fā)現(xiàn)

16、胎兒宮內(nèi)窘迫立即給產(chǎn)婦供氧并準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇和供氧。 2、保持呼吸道通暢，患兒取平臥位頭偏向一側(cè)，密切注意有無(wú)抽搐先兆，如尖叫、興奮、易激惹、斜視、四肢肌張力增高等，及時(shí)給予抗驚厥處理，避免抽搐發(fā)生。 3、對(duì)患兒應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。 4、保證營(yíng)養(yǎng)，少量多次喂奶，提倡母乳喂養(yǎng)。對(duì)于輕度窒息的患兒應(yīng)指導(dǎo)母親按需哺乳，對(duì)中、重度窒息的患兒，先禁食，待缺氧改善后再恢復(fù)喂養(yǎng)，無(wú)吸吮能力會(huì)吞咽的患兒用滴管喂奶，吞咽極差的患兒用胃管鼻飼喂養(yǎng)，以保證供給患兒充足的營(yíng)養(yǎng)和水分，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。 5、定期隨訪，此病常見(jiàn)后遺癥有腦癱、腦積水、智力低下、癲癇等。新生兒期以后的治療與

17、隨訪從2-3個(gè)月開(kāi)始，必須堅(jiān)持6個(gè)月，注意觀察患兒眼神、四肢動(dòng)作的協(xié)調(diào)能力、肌張力。如有神經(jīng)受損的表現(xiàn)，早期給予干預(yù)措施。對(duì)病情控制后可能有后遺癥的患兒，應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)早期幫助患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練，積極配合康復(fù)治療。 6、心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程，應(yīng)耐心的做好家屬的解釋工作，解除不必要的驚慌和疑慮，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，利于協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的治療工作，與家長(zhǎng)溝通，講解有關(guān)疾病知識(shí)及用藥情況。因重度缺氧缺血性腦病患兒50%愈后不良，可遺留不同程度永久性神經(jīng)后遺癥，因此，應(yīng)指導(dǎo)家屬密切注意患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，加強(qiáng)日常護(hù)理，如有異常變化及時(shí)隨診。保持呼吸道的通暢是提高搶救成功率的重要措施。在供氧前和供養(yǎng)的全過(guò)

18、程保持了呼吸道的通暢，就為保證足夠的通氣量提供了先決的條件。建立有效的靜脈通道和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)妮斠汗芾恚潜ＷC藥物的應(yīng)用是治療護(hù)理中的關(guān)鍵，按醫(yī)囑及時(shí)按需輸入藥物，保證藥物的治療效果，是為搶救成功提供保障。HIE病情重，變化快，在護(hù)理中細(xì)致嚴(yán)密觀察患者的病情變化，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，使患兒得到精心的護(hù)理，減少了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，就能提高搶救的成功率。同時(shí)應(yīng)做好家屬的解釋安慰工作，在治療護(hù)理中取得家屬的配合，指導(dǎo)家屬及早對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)治療，可減少后遺癥。HIE雖然病情復(fù)雜多變化，但只要在護(hù)理工作中，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真細(xì)致地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，就能大大地提高患兒的生存機(jī)會(huì)，降低病死率。選擇題 1、為缺血缺氧性腦病患兒吸痰時(shí)，吸引負(fù)壓不超過(guò)（ ）。A. 0.05mpaB. 0.02mpaC. 0.1mpaD. 0.03mpa2、為輕度HIE患兒吸氧時(shí)氧濃度（ ）為宜。A. 20%-30%B. 30%-40%C. 40%-50%D. 50%-60%3、重度HIE患兒給予高濃度吸氧，時(shí)間不宜超過(guò)（ ）。A. 24-48hB. 12hC. 48-72hD. 72h4、HIE患兒因窒息致腦缺氧缺可有（ ）的損害。A. 腦實(shí)質(zhì)B. 大腦C. 小腦D. 腦垂體5、重