2019年讓寶寶聰明的元素

1、重視妊娠和哺乳期女性的碘營養(yǎng)西安市中心醫(yī)院 魏子坤2011 ATA 妊娠和產(chǎn)后期間甲狀腺疾病診治指南。 美國甲狀腺協(xié)會 ( ATA,American Thyroid Association)碘與甲狀腺疾病息息相關(guān)， 碘缺乏和過多均可導(dǎo)致 甲狀腺疾病的發(fā)生。 在最新妊娠和產(chǎn)后期間甲狀腺疾 病診治指南中關(guān)于妊娠和哺乳期女性碘攝入量問題， 在匯集最新研究結(jié)果的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行了專門的討論與推 薦。這些內(nèi)容對于澄清國內(nèi)關(guān)于食鹽碘化中的一些觀 點(diǎn)，亦有借鑒作用，簡介如下。妊娠和哺乳可導(dǎo)致甲狀腺的變化， 妊娠可對甲狀腺 產(chǎn)生明顯的影響。 與非妊娠女性相比， 碘富足地區(qū)妊娠 女性的甲狀腺體積可增加 10%，而

2、碘缺乏地區(qū)則增加 20%40%妊娠期甲狀腺激素(T4和T3)的分泌量增加 50%，隨之而來的是碘需求量增加 50%。 該生理變化可 導(dǎo)致碘缺乏的女性在妊娠早期甲狀腺功能正常， 但妊娠 晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退。 因此，生育期女性在 妊娠之 前和妊娠期 應(yīng)該有適當(dāng)?shù)牡鈹z入， 確保甲狀腺內(nèi)有足夠的碘存儲量以面對妊娠期甲狀腺激素需求量的增加。 哺 乳期 女性因需要通過乳汁提供給嬰兒所需要的碘， 同樣 也要增加碘攝入量。碘缺乏對妊娠女性、胎兒和嬰兒的影響妊娠女性嚴(yán)重碘缺乏可影響妊娠女性和胎兒甲狀 腺激素合成。 血清甲狀腺素水平降低可刺激垂體分泌促 甲狀腺激素 (TSH) ，導(dǎo)致妊娠女性和胎兒發(fā)生甲狀腺腫

3、。 嚴(yán)重碘缺乏可導(dǎo)致妊娠女性流產(chǎn)率、 死產(chǎn)率及圍產(chǎn)期嬰 兒死亡率升高。 由于甲狀腺激素水平正常是確保胎兒大 腦神經(jīng)元遷移和髓鞘形成的基礎(chǔ)， 雖然在整個妊娠期胎 兒都需要獲得足夠的甲狀腺激素，但在妊娠的第15個月尤其重要。 妊娠女性嚴(yán)重碘缺乏可導(dǎo)致其 后代的認(rèn) 知功能下降，其智商可以降低 1012 分。當(dāng)某地區(qū)妊娠女性群體的尿碘中位數(shù)為50150卩g/L 時，可認(rèn)為存在輕度到中度碘缺乏，該人群可能出現(xiàn)甲狀腺腫， 其后代的認(rèn)知功能同樣可受到影響， 可出 現(xiàn)注意力不集中、多動癥等。補(bǔ)充碘可改善碘缺乏的危害在嚴(yán)重碘缺乏地區(qū)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相 比，在受孕前和妊娠早期補(bǔ)充碘可改善后代的認(rèn)知功 能，

4、減少克汀病和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)病率， 降低死 產(chǎn)率和嬰兒、新生兒死亡率。在歐洲完成的 8 項(xiàng)輕中度碘缺乏地區(qū)妊娠女性的 碘補(bǔ)充對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 補(bǔ)碘可以使妊娠女性和新生兒甲 狀腺容積、 血清甲狀腺球蛋白水平穩(wěn)定降低。 有 4 項(xiàng)試 驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)碘后妊娠女性血清 TSH水平降低，有2項(xiàng)試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)血清T4或游離甲狀腺素（FT4）水平增加。此外， 在 2 個輕中度碘缺乏地區(qū)， 妊娠早期補(bǔ)碘對 后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響的研究還提示， 補(bǔ)碘的時間非常 關(guān)鍵， 若在妊娠 10 周之后補(bǔ)碘，則沒有改善后代神經(jīng) 系統(tǒng)發(fā)育的作用。直到目前為止， 還沒有對哺乳期女性補(bǔ)碘的臨床對 照試驗(yàn)結(jié)果。碘攝入的推薦量碘是合成甲狀腺激

5、素所必需的基礎(chǔ)營養(yǎng)物質(zhì)， 美國 醫(yī)學(xué)研究所 （IOM） 推薦準(zhǔn)備妊娠女性每日碘的總攝入量 （包括飲食和營養(yǎng)補(bǔ)充劑）為150卩g/d，妊娠女性為220 u g/d，哺乳期為290卩g/d。世界衛(wèi)生組織（WHO則推 薦妊娠和哺乳期女性均為 250 u g/d。從飲食中獲得的碘存在明顯的地區(qū)差異。 在世界許 多地區(qū)， 尤其是碘缺乏地區(qū)主要依賴食用碘化食鹽，在美國約 70%的居民食用碘鹽。而美國居民飲食中碘的另 一主要來源是在奶制品中使用的含碘消毒劑， 此外，市 售面包中含有的碘酸鹽也是美國居民重要的飲食碘來 源。美國居民飲食中的碘還來自于食用海產(chǎn)品、 蛋禽及 肉等食物。由于難以確定每個妊娠女性或哺乳

6、期女性每日究竟攝入了多少碘，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）推妊娠或哺乳期女性每日至少應(yīng)該攝入 250卩g碘。為了確保那些計 劃妊娠、妊娠期或哺乳期女性能夠達(dá)到每日攝入250卩g碘的總量，ATA又同時推薦應(yīng)該每日口服含 150卩g 碘的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。 這種營養(yǎng)補(bǔ)充劑中所含的應(yīng)為碘化 鉀，而不是用海藻等做成的制品， 后者中的碘含量不穩(wěn) 定。ATA認(rèn)為，鑒于世界各地食物來源不同，應(yīng)根據(jù)各 地的飲食模式和碘鹽食用情況， 制定相應(yīng)的策略， 以確 保女性在受孕前、妊娠期和哺乳期有適當(dāng)?shù)牡鈹z入。注意碘攝入的安全上限由于機(jī)體存在自我平衡機(jī)制 (Wolff-Chaikoff 效 應(yīng) ) ，大多數(shù)人能夠耐受飲食中慢性過量

7、碘攝入，從而 不會對甲狀腺激素的產(chǎn)生造成影響。 但有些個體則可能 不能夠通過 Wolff-Chaikoff 效應(yīng)從高碘攝入環(huán)境中逸 脫，引起甲狀腺功能紊亂。胎兒直到孕 36 周前， Wolff-Chaikoff 效應(yīng)都沒有發(fā)育成熟，因此，沒有從 高碘環(huán)境中逸脫的能力。通過觀察生物學(xué)上的耐受和不出現(xiàn)危及健康的不 良反應(yīng)，可確定總體人群中某個體每日碘攝入的最高水 平。美國醫(yī)學(xué)研究院定義所有成人， 碘攝入的耐受上限 是1100卩g/d，而WHO則在基于有限資料條件下認(rèn)為， 妊娠女性每日碘攝入量超過 500卩g即可能過量。一些藥物的使用， 是導(dǎo)致某些個體碘攝入過量的原 因。例如每片氨碘酮（200mg）

8、含有75mg碘，碘化靜脈造 影劑每毫升可含碘高達(dá)380mg此外，含碘的消毒劑、 抗哮喘藥、祛痰藥等也可導(dǎo)致過量碘攝入。因此， ATA 推薦除進(jìn)行甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)前準(zhǔn)備外， 妊娠期應(yīng)該 避免接觸藥理劑量的碘。因此，臨床醫(yī)生在給妊娠期女性用藥時要仔細(xì)權(quán)衡 所用診斷與治療藥物的利弊， 以免造成高碘暴露。 考慮 到發(fā)生胎兒甲減的潛在可能性， 要避免從飲食和營養(yǎng)補(bǔ) 充劑中持續(xù)過量攝入碘。碘，碘鹽與甲狀腺為什么他一出生便患了呆小癥？醫(yī)生說缺碘的 致。但為什么有人用碘鹽后又出現(xiàn)了甲亢？與生活 密切相關(guān)的碘鹽能不能用？如何用呆小癥和碘甲亢滿都呼身強(qiáng)力壯， 其其格美麗穩(wěn)重， 婚后一年， 生下一個白胖的兒子，

9、一家人非常高興。 遺憾的是 孩子發(fā)育遲緩，到 6 歲還不會說話，兩眼距寬，鼻 梁扁塌，口唇肥厚，舌大外伸，表情呆滯，走路像 鴨子一樣搖搖擺擺。 這可急壞了全家， 求治于各大 醫(yī)院， 一致診斷為呆小癥。 這種疾病主要見于缺碘 的地方性甲狀腺腫流行區(qū)， 若發(fā)生于幼年， 則生長 遲緩、智力低下；若發(fā)生于成人，則怕冷少汗、乏 力嗜睡、少言懶語、顏面虛腫、表情呆鈍、皮膚干 燥、甲狀腺腫大，俗稱粗脖子病。男性陽痿，女性 閉經(jīng)。呆小癥多見于云南、 貴州、廣西、湖南、湖北、 河南、河北、山西。陜西、甘肅、四川、青海、內(nèi) 蒙古等地。解放后，在全國范圍內(nèi)開展了本病的調(diào) 查和防治，發(fā)病率和病情已有明顯改善。近年來，

10、 國家規(guī)定：食鹽必須碘化。 這一措施對于預(yù)防地方性甲狀腺腫、呆小癥以及甲狀腺癌的發(fā)生均有非常 重要的意義。但是，有部分人攝入碘鹽后出現(xiàn)了心慌、 怕熱、 多汗、多食、便次增多、性情急躁、手抖、消瘦、 甲狀腺輕度腫大。 檢查甲狀腺的質(zhì)地較硬， 無血管 雜音，無眼球突出，化驗(yàn) T3、T4 均增高，其中以 T4增高更為明顯，而甲狀腺吸131碘明顯降低。 本病多發(fā)生于女性及原有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人， 醫(yī)學(xué)上把這種情況稱為碘甲亢。缺碘會引起甲狀腺腫， 甚至呆小癥；補(bǔ)碘之后， 部分人又可能患碘甲亢。這樣一來，有人就要問： 到底應(yīng)多用些碘， 還是少用一些？甲狀腺和碘究竟 有什么關(guān)系呢？甲狀腺雖小，作用卻不小要

11、說明這個問題， 須了解一下甲狀腺的生理和 碘代謝。甲狀腺位于頸前部，重約 25 克，別瞧它個頭 小，作用可大啦。 甲狀腺激素是維持人體正常生命 活動的重要物質(zhì)， 參與生長、 發(fā)育和全身代謝的調(diào) 節(jié)。碘是合成甲狀腺激素的原料。 正常的甲狀腺內(nèi) 含有碘510毫克，占全身碘量的90%其濃度比 血清碘高2550倍；而患甲亢時，可高達(dá)500倍。如果食物和飲水中長期缺碘，由于原料不足， 甲狀腺激素合成減少， 這種信息反饋到甲狀腺的上 司腦垂體，垂體分泌的促甲狀腺激素便會增 多。促甲狀腺激素可促進(jìn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞代償 性增生、肥大，導(dǎo)致甲狀腺彌漫性腫大，即單純性 甲狀腺腫。這就好比廠房擴(kuò)建了， 但缺少原料

12、 （碘）， 其產(chǎn)品（甲狀腺激素 ）仍然供不應(yīng)求。隨著病情發(fā) 展，甲狀腺濾泡充滿膠質(zhì)， 甲狀腺組織出現(xiàn)不規(guī)則 增生，形成大小不等的結(jié)節(jié)，即結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 個別病例，甲狀腺結(jié)節(jié)多年后可轉(zhuǎn)化為腺瘤或腺 癌。碘少碘多，區(qū)別對待 補(bǔ)充碘劑是防治地方性甲狀腺腫的基本方法， 碘鹽是目前使用最廣泛而又最方便有效的碘劑。1921 年，何因德首先報告，用碘化物治療地 方性缺碘性甲狀腺腫后可引起甲亢。 由于患者原有 甲狀腺腫， 尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 其功能已不受 正常的下丘腦垂體調(diào)節(jié)， 因此， 長期大量補(bǔ)充 碘劑，即合成甲狀腺激素的原料充足， 可引起這些 不受正常生理控制的甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺激素的 合成和釋放增

13、加，從而誘發(fā)甲亢。補(bǔ)充碘鹽的濃度， 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)厝钡獬潭燃凹谞?腺腫流行情況而定。人體每日約需 100200微克 碘，即可滿足正常生理需要。 如果碘和鹽的比例為 1 ：200000 每日用碘鹽 10 克，即可得到碘 500 微 克，這個劑量顯然超出正常人的需要量。 國務(wù)院要 求食鹽減少碘的含量， 就是及時總結(jié)近年來全國食 鹽加碘的經(jīng)驗(yàn)而做出的決定。 我國地域遼闊， 缺碘 情況不一， 碘鹽中碘的含量應(yīng)視具體需要而定， 不 同地區(qū)應(yīng)提供不同濃度的碘鹽。 對個人來說， 居住 在缺碘地區(qū)，應(yīng)多用些碘鹽，碘鹽應(yīng)當(dāng)密封，以防 止碘劑揮發(fā)，還應(yīng)適當(dāng)吃些海帶、海藻、紫菜、海 魚等海產(chǎn)品。必要時可檢測 24 小時

14、尿碘，如超過 50 微克，說明已不缺碘。居住在沿海地區(qū)，缺碘 情況不嚴(yán)重，可少吃些碘。尿碘超過 100 微克，應(yīng) 適當(dāng)控制。 甲亢病人應(yīng)盡量少吃碘鹽。 曾有不少甲 亢患者說， 有人告訴他們要多吃海帶， 這種觀點(diǎn)顯 然是錯誤的。 這就好比向一個生產(chǎn)過剩、 又不聽從上級指揮的工廠源源不斷地提供原料， 勢必造成產(chǎn) 品的更大積壓， 這樣做只會加重病情。 建議甲亢患 者把碘鹽攤開晾上幾天，使碘揮發(fā)后再食用。有一種甲狀腺腫伴甲狀腺功能減退的病人， 補(bǔ) 充碘鹽后井無療效。這是因?yàn)椋涸谡Ｇ闆r下，當(dāng) 無機(jī)碘進(jìn)入甲狀腺， 在過氧化酶等多種酶的作用下 生成三碘甲腺原氨酸 (T3) 和四碘甲腺原氨酸 (T4) ，

15、即甲狀腺激素。而這種病人可能先天缺乏過氧化 酶，即使補(bǔ)足了碘， 也不能生成甲狀腺激素。 因此， 對于這些病人， 補(bǔ)充碘無濟(jì)于事， 需要直接補(bǔ)充甲 狀腺激素仃3、T4)方能顯效。談?wù)勗袐D碘營養(yǎng)碘化鉀是孕婦補(bǔ)碘的唯一安全的藥品，而孕婦缺碘的危害早就 是公認(rèn)的了，國家指南認(rèn)為，補(bǔ)碘一定要用碘化鉀。然而，我的病 人經(jīng)常說買不到碘化鉀，本人前幾天體驗(yàn)了一次。去了四家藥店，兩家三甲醫(yī)院，其中一家還是專業(yè)的保健醫(yī)院，就是沒有找到碘化 鉀。1、指南規(guī)定補(bǔ)碘要從備孕（本人認(rèn)為，甲減婦女最好從懷孕 后開始）開始補(bǔ)碘，直到斷奶。以前微博中所說的從懷孕第 10 周 開始不正確；2、最好是使用碘化鉀?？上膬阂操I不到碘

16、化鉀，只能使用 含碘的維生素；3、補(bǔ)碘劑量是每天 150 微克，正常孕婦、甲減、甲亢孕婦都 要補(bǔ)充 150 微克。無論孕婦生活在什么地方， 當(dāng)?shù)厥欠袢钡舛家a(bǔ) 充；4、經(jīng)驗(yàn)告訴我們，個別孕婦需要 300 微克；5、不要希望食物補(bǔ)碘，任何食物都不足以補(bǔ)充足夠的碘。市面上倒是有含碘的保健品，但其中成份復(fù)雜，不一定適合孕婦 吃。而且價格也高得驚人。有人可能要問了，目前我們國家已經(jīng)在 食鹽中加了碘，不可能再缺碘了。那就錯了！甲減病人要禁碘，醫(yī)生往往告訴病人少吃或不吃含碘豐富的食 物，這沒錯！然而，一旦懷孕，無論你生活在缺碘地區(qū)，還是富碘地區(qū)，無論你是甲減病人，還是正常人，都要補(bǔ)碘！對于母乳喂養(yǎng) 的產(chǎn)婦

17、來說，無論是否是甲減病人，補(bǔ)碘都要持續(xù)到斷奶。在國家指南中明確指出，無論一個孕婦生活在城市、農(nóng)村、或者 海邊，就是說，無論她生活在缺碘地區(qū)，還是富碘地區(qū)，也無論懷 孕前及懷孕后是否患有甲減，橋本氏病，甲狀腺腫大或者是甲亢， 只要懷孕了，統(tǒng)統(tǒng)要補(bǔ)碘！補(bǔ)碘的時間當(dāng)然是越早越好！不能 晚于懷孕 10 周。而且要一直補(bǔ)到哺乳結(jié)束。 因?yàn)椋袐D和胎兒包 括新生兒，都需要大量的碘化物來維持甲狀腺的正常代謝，以保證 甲狀腺功能正常。碘缺乏可以導(dǎo)致克汀病的發(fā)生，影響后代智力發(fā) 育，這是公認(rèn)的。碘鹽根本不可能滿足孕婦對碘的需求，正常飲食 中的碘化物每天攝取100150微克的碘，只能滿足普通正常人的 需求，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿

18、足不了孕婦的需求。因?yàn)樵袐D每天需要 250微克甚至 更的碘化物，否則，就有可能引起碘缺乏病，尤其是對胎兒的影響 將是無法彌補(bǔ)的，胎兒智商會降低 1012分！許多醫(yī)生只知道給甲減孕婦補(bǔ)充優(yōu)甲樂，甚至還讓其禁碘！ 其實(shí)優(yōu)甲樂是給孕婦補(bǔ)充甲狀腺素，不是給胎兒補(bǔ)碘的。胎兒需要 碘來合成甲狀腺素，碘是原料！優(yōu)甲樂不給提供足夠的碘呀！如果 一個需要補(bǔ)碘的孕婦被補(bǔ)充了優(yōu)甲樂， 其后果就是誤診、 誤治！呼吁全社會關(guān)注下一代智商！關(guān)注碘化鉀！孕婦缺碘有什么表現(xiàn)呢？難就難在孕婦碘往往沒有任何表現(xiàn)，身體上不會有任何不適或癥狀！對于孕前及孕期一直監(jiān)測甲狀腺功 能的孕婦來說，如果碰到了水平較高的醫(yī)生，可以從甲狀腺功能檢 查的報告中，也就是從甲狀腺激素測定的數(shù)值中發(fā)現(xiàn)孕婦缺碘。否 則，照樣發(fā)現(xiàn)不了。對于那些孕前及孕期中從來沒有檢查甲狀腺功 能的孕婦來說，根本就沒有機(jī)會發(fā)現(xiàn)孕期缺碘。更談不上補(bǔ)碘！那 么，有人