冠心病患者優(yōu)化治療β受體阻滯劑劑量PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病患者優(yōu)化治療冠心病患者優(yōu)化治療受體阻滯劑劑量受體阻滯劑劑量穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目 錄第1頁(yè)/共46頁(yè)*確診心絞痛患者心腦血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不穩(wěn)定心絞痛、腦血管意外）年發(fā)生率為21.9%Euro Heart SurveyBMJ. 2009 Aug 6;339:b3058*第2頁(yè)/共46頁(yè)嚴(yán)重（n=661）中等（n=1721）輕度（n=1239）最?。╪=856）121086420121086420嚴(yán)重（n=240）中等（n=539）輕度（n=1268）最小（n=2

2、437）1年死亡率（%）活動(dòng)受限SAQ 心絞痛頻率SAQ6個(gè)醫(yī)療中心，N=5558例，心絞痛死亡率調(diào)查，應(yīng)用西雅圖心絞痛量表（SAQ）測(cè)評(píng)，隨訪1年。Circulation. 2002;106:43-91年死亡率（%）第3頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)患者的心絞痛癥狀較重、發(fā)作較頻繁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量一項(xiàng)國(guó)際流行病學(xué)研究，在中國(guó)、捷克、希臘、葡萄牙等國(guó)家，調(diào)研心絞痛的發(fā)作頻率、診斷技術(shù)和藥物治療等信息，入組了7074例患者，平均年齡63.3歲。其中入組中國(guó)心絞痛患者963例。24.20%7.80%14.20%13.40%0.00%10.00% 20.00% 30.00%中國(guó)葡萄牙CCSIII-IV比例比例F

3、amily Practice 2005; 22: 4350.第4頁(yè)/共46頁(yè)Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2010 Dec;38(12):1060-4.European Heart Journal (2005) 26, 10111022多中心橫斷面調(diào)查，參與調(diào)查的醫(yī)院指定醫(yī)師收集至少50例連續(xù)的、門診治療、確診并至少治療1個(gè)月以上的穩(wěn)定性心絞痛患者，填寫問(wèn)卷調(diào)查表，收集人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、并發(fā)疾病及藥物治療現(xiàn)狀。結(jié)果共由17個(gè)城市29家醫(yī)院收集調(diào)查問(wèn)卷1830份，1809例可用作分析第5頁(yè)/共46頁(yè)短效硝酸酯的不足長(zhǎng)效硝酸酯的不足：存在治療空窗期16例

4、心絞痛患者，服用單硝酸異山梨酯25mg qd，觀察24h血藥濃度變化，血漿濃度100ng/ml為治療濃度2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南Br J Clin Pharmacol. 1997 Mar; 43(3): 333335. 第6頁(yè)/共46頁(yè)2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南初始治療優(yōu)選受體阻滯劑當(dāng)不能耐受BB時(shí), 可使用鈣拮抗劑或效硝酸醋類作為減輕癥狀的治療藥物。當(dāng)BB初始治療效果不滿意時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效CCB或長(zhǎng)效硝酸酯。第7頁(yè)/共46頁(yè)2011年在全國(guó)298家醫(yī)院進(jìn)行了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者藥物治療依從性調(diào)查，收集患者臨床信息及用藥信息。結(jié)果共收集5 011份有效問(wèn)卷。男28

5、59例，女2152例，平均年齡(67.611.5)歲，其中3060例(61.1%)使用了受體阻滯劑。中華心血管病雜志, 2015,43(03): 227-233.Postgrad Med J 2010;86:212e217心絞痛患者不同BB平均劑量mg第8頁(yè)/共46頁(yè)2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南穩(wěn)定性心絞痛推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量, 選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24h小時(shí)抗心肌缺血。IA更傾向于使用選擇性受體阻滯劑, 如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。第9頁(yè)/共46頁(yè)日劑量相同時(shí)，倍他樂(lè)克緩釋片血藥濃度平穩(wěn)，而平片出現(xiàn)血藥濃度波動(dòng)大600 500 4

6、00 300 200 100 00 1 2481224倍他樂(lè)克緩釋片100mg qd倍他樂(lè)克平片50mg bid血藥濃度(nmol/L)時(shí)間(小時(shí))該研究比較了倍他樂(lè)克緩釋片100mg與倍他樂(lè)克平片100mg qd和50mg bid在12名健康志愿者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：在服藥后5天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)，倍他樂(lè)克緩釋片的血藥濃度波動(dòng)明顯低于平片，具有較低的血藥濃度峰值。Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S9-14.Cmax=388nmol/LCmin=75nmol/L第10頁(yè)/共46頁(yè)適應(yīng)癥推薦初始劑量劑量調(diào)

7、整高血壓47.5-95mg 一天一次需要時(shí)可與其他抗高血壓藥聯(lián)用心絞痛95-190mg 一天一次需要時(shí)可合用硝酸酯類藥物或增加劑量慢性心衰心功能II級(jí)23.75mg 一天一次 至長(zhǎng)期治療目 標(biāo)劑量190mg 一天一次心功能III-IV級(jí)11.875mg 一天一次第11頁(yè)/共46頁(yè)1988年1999年1999年2011年2005年第12頁(yè)/共46頁(yè)N Engl J Med 2005;352:2524-33.NEJM發(fā)表臨床實(shí)踐文章，建議心絞痛患者可以直接起始95mg琥珀酸美托洛爾，最大加量可以達(dá)到300mg 每天第13頁(yè)/共46頁(yè)第六部分心絞痛的藥物治療劑量推薦： 以美托洛爾為例，不考慮病人的依

8、從性，使用控釋藥物的形式，一開始100mg，一天一次。第七版Braunwald心臟病學(xué)第14頁(yè)/共46頁(yè)Bongers V; Sabin GV. Clin Drug Invest: 1999;17(12):103-110.隨機(jī)、雙盲、交叉研究，納入52名穩(wěn)定性心絞痛患者服用美托洛爾緩釋片95mg/天或酒石酸美托洛爾200mg/天治療4周。評(píng)價(jià)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和需要服用短效硝酸酯類藥物的次數(shù)，結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片可有效減少30天服用硝酸酯和心絞痛發(fā)作的次數(shù)。第15頁(yè)/共46頁(yè)隨機(jī)、雙盲、交叉研究，納入52例確診的穩(wěn)定性心絞痛患者服用美托洛爾緩釋片95mg/天或酒石酸美托洛爾200mg/天治

9、療4周。采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)患者的心肌缺血總負(fù)荷，結(jié)果顯示美托洛爾緩釋片可顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血總負(fù)荷。Bongers V; Sabin GV. Clin Drug Invest: 1999;17(12):103-110.ST壓低：表示存在心肌缺血第16頁(yè)/共46頁(yè)指南推薦要點(diǎn)：緩解癥狀、控制心率，改善預(yù)后。是穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)癥狀心肌缺血、微血管心絞痛患者的一線治療藥物。除非有禁忌癥，初始治療即應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑，并長(zhǎng)期堅(jiān)持使用單獨(dú)應(yīng)用療效不佳時(shí)，合用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物。臨床使用要點(diǎn)：起始劑量：琥珀酸美托洛爾95mg， qd 目標(biāo)劑量：可耐受時(shí)，190mg, qd 由起

10、始劑量逐步調(diào)整至最大耐受劑量 或目標(biāo)劑量并維持治療。用于初始治療并長(zhǎng)期堅(jiān)持使用第17頁(yè)/共46頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目 錄第18頁(yè)/共46頁(yè)心臟的血管堵塞后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)壞死的心肌越來(lái)越多，心臟便失去了正常的收縮力量，隨時(shí)可能發(fā)生心力衰竭或停跳。ACS患者如果沒(méi)有得到及時(shí)救治，平均死亡率在15%左右。如果得到積極救治死亡率能降低到2-3%。第19頁(yè)/共46頁(yè)1 Faxon DP. JACC, 2004, 43: 1789-1790.2 何國(guó)祥. 臨床心血管病雜志, 2009, 25: 803

11、-805.3 朱煒華,等. 醫(yī)學(xué)綜述, 2010, 16: 731-734.第20頁(yè)/共46頁(yè)Journal of the American College of Cardiology (2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017.NSTEMI患者不合并下列任何一項(xiàng)者，發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該服用受體阻斷劑：心衰體征，低輸出量狀態(tài)證據(jù)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR 間隔超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道?。↖ A）。第21頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)

12、村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)Am Heart J 2015;0:1-10.e1.第22頁(yè)/共46頁(yè)隨機(jī)雙盲的哥德堡研究中，1395名已確診或疑似急性心?；颊呷朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組（n=697）和美托洛爾組（n=698）治療，起始為美托洛爾/安慰劑15mg iv，隨后改為100mg bid po治療90天；90天后所有患者均給予美托洛爾100mg bid po治療至少

13、2年。Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D第23頁(yè)/共46頁(yè)24h內(nèi)早期應(yīng)用使用美托洛爾降低急性心?；颊叩男墓Ｔ侔l(fā)風(fēng)險(xiǎn)47%TIMI -B研究：在適合接受受體阻滯劑治療的急性心肌梗死患者中，比較即刻和延遲使用美托洛爾的療效。即刻美托洛爾治療組720例，在rt-PA治療2小時(shí)內(nèi)給予美托洛爾（第1天15 mg iv, 隨后50mg 口服 bid，此后100 mg bid）；延遲治療組714例，第6天給予美托洛爾 50 mg 口服 bid，隨后100 mg bid 口服。Roberts R, et al. Circulation. 1991;

14、83: 422-437第24頁(yè)/共46頁(yè)指南推薦要點(diǎn)：ACS患者早期使用受體阻滯劑。ACS患者在發(fā)病后最初的24小時(shí)內(nèi)，對(duì)受體阻斷劑禁忌證，應(yīng)重新評(píng)估決定隨后的適用性臨床使用要點(diǎn)：入院即評(píng)估BB禁忌癥，如不合并下列任何一項(xiàng)者，發(fā)病后最初24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用受體阻斷劑：心衰體征，低輸出量狀態(tài)證據(jù)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR 間隔超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘，或反應(yīng)性氣道?。〢CS患者急性期15min-2/3d：酒石酸美托洛爾片 25-50mg q6h使用方法第25頁(yè)/共46頁(yè)中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院

15、；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)10.528.49.47.03.55.35.22001200620112001200620111參照1.08 (0.83-1.40)0.84 (0.50-1.08)1參照1.45 (0.91-2.31)1.42 (0.95-2.14)風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較低死亡死亡或終止治療轉(zhuǎn)歸未經(jīng)校正發(fā)生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趨勢(shì)P值0.060.

16、860.69復(fù)合并發(fā)癥*17.520.918.62001200620111參照1.23 (1.00-1.50)1.12 (0.90-1.41)*復(fù)合并發(fā)癥包括死亡、撤藥、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血. Li J, et al. Lancet 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1. *冠心病患者：stemi患者第26頁(yè)/共46頁(yè)中華保健醫(yī)學(xué)雜志2014 年12 月第16 卷第6 期Am Heart J. 2010 September ; 160(3): 435442.e1 采用開放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24 家醫(yī)院201

17、2 年6 月 2012 年9 月的住院冠心病患者，總計(jì)1570 例。記錄入、出院時(shí)患者的靜息心率及-受體阻滯劑的狀況（種類、頻率、劑量）。第27頁(yè)/共46頁(yè)出院時(shí)美托洛爾平均劑量mg中華保健醫(yī)學(xué)雜志2014 年12 月第16 卷第6 期Am Heart J. 2010 September ; 160(3): 435442.e1 22%采用開放、多中心的觀察性研究，連續(xù)入組北京24 家醫(yī)院2012 年6 月 2012 年9 月的住院冠心病患者，總計(jì)1570 例。記錄入、出院時(shí)患者的靜息心率及-受體阻滯劑的狀況（種類、頻率、劑量）。第28頁(yè)/共46頁(yè)美托洛爾劑量（mg/天）Cardiovascul

18、ar Drugs and Therapy 2001;14:589595瑞士某市1986-1987和101990-1991年順利出院的AMI患者，總共2161例患者，通過(guò)隨訪評(píng)估出院后5年死亡率，其中73%的患者出院時(shí)處方了BB，59%使用美托洛爾，其中34%的患者使用了200mg，46%使用了100mg，20%使用了50mg或更低劑量。穩(wěn)定期第29頁(yè)/共46頁(yè)COMMIT /CCS-2研究的給藥方法Lancet 2005; 366: 16223248h后改為口服200mg琥珀酸美托洛爾，持續(xù)4周全國(guó)1250 家醫(yī)院協(xié)作，共入選45,852名AMI患者患者入院后2-3分鐘，給予第一針5mg靜脈注

19、射，如患者心率50,SBP90mmHg,則注射第二針，如還不能控制則加第三針靜脈注射15min后，換為50mg短效美托洛爾，每隔6h給一次急性期COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進(jìn)一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)。第30頁(yè)/共46頁(yè)治療適應(yīng)證劑量/用法禁忌/警告受體阻滯劑 口服：無(wú)禁忌證的所有患者 靜脈注射：難治性高血壓或無(wú)禁忌證的持續(xù)缺血的患者個(gè)體化： 酒石酸美托洛爾口服25-50mg/6-12h，2-3天后轉(zhuǎn)換成酒石酸美托洛爾每日兩次給藥或琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg

20、有心衰癥狀 低輸出狀態(tài) 增加的心源性休克風(fēng)險(xiǎn) 持續(xù)性的一度或更高的房室阻滯現(xiàn)象 反應(yīng)性呼吸道疾病J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):485-510. .第31頁(yè)/共46頁(yè)Lancet 2005; 366: 162232COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進(jìn)一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)。第32頁(yè)/共46頁(yè)Lancet 2005; 366: 162232（370/22929）（357/22923）COMMIT:探討急性心梗早期靜脈和口服美托洛爾（200毫克）以及聯(lián)合抗血

21、小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否進(jìn)一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)。該研究中90%的患者完成了200mg的口服美托洛爾片劑治療第33頁(yè)/共46頁(yè)2013ACCF/AHA STEMI指南指出：COMMIT/CCS-2研究探索高劑量口服美托洛爾的療效和安全性，其中對(duì)再發(fā)心梗和室顫事件的降低較顯著。J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):485-510.第34頁(yè)/共46頁(yè)指南推薦要點(diǎn)：ACS患者，包括接受PCI治療的患者，在病情穩(wěn)定后以及出院后二級(jí)預(yù)防中：臨床使用要點(diǎn)：常規(guī)使用BB采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療由起始劑量逐步調(diào)整至最大耐受劑量 或目標(biāo)劑量

22、并長(zhǎng)期維持治療。合并低心排量患者： 起始劑量：心功能II級(jí)琥珀酸美托洛爾23.75mg qd心功能III-IV級(jí)11.875mg， qd 目標(biāo)劑量：可耐受時(shí)，190mg, qd 目標(biāo)劑量：可耐受時(shí)，190mg, qd第35頁(yè)/共46頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛患者琥珀酸美托洛爾劑量的優(yōu)化123ACS患者足劑量BB治療的必要性和獲益95mg琥珀酸美托洛爾的安全性和耐受性目 錄第36頁(yè)/共46頁(yè)琥珀酸美托洛爾24小時(shí)血藥濃度平穩(wěn)200mg劑量仍在治療窗內(nèi)安全有效1. Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol (1988) 33 Suppl: S9-S14.2. Abraha

23、msson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2suppl):S46-S54.3. Andersson B, et al. J Cardiac Failure. 2001;7:311-317.第37頁(yè)/共46頁(yè)美托洛爾緩釋片100mg與200mg對(duì)氣道影響小于阿替洛爾100mg，美托洛爾緩釋片選擇性高于平片，減少由于峰濃度過(guò)高所帶來(lái)的 2受體阻滯作用Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000; 95; Suppl(1):I/46 I/5.倍他樂(lè)克緩釋片具有高度1選擇性，減少由于峰濃度過(guò)高所導(dǎo)致的2阻滯作用第38頁(yè)/共46頁(yè)Am

24、 Heart J 1999;137:854-62.)選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾95復(fù)方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點(diǎn)包括：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，胸痛發(fā)作時(shí)間，ST壓低時(shí)間基線治療后13.8%血壓心率第39頁(yè)/共46頁(yè)血壓13.6%心率Am Heart J 1999;137:854-62.)基線治療后選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為三組，分別接受琥珀酸美托洛爾100mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾100mg復(fù)方制劑（n=137），持續(xù)治療4周，主要療效終點(diǎn)包括：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，胸痛發(fā)作時(shí)間，ST壓低時(shí)間第40頁(yè)/共46頁(yè)journal of Clinical Pha